中国では.心室性期外収縮（心室性期外拍）が最も多い不整脈です。1回の心室性期外拍が心室細動を引き起こし.突然死することもありますが.1日に数万回の心室性期外拍があっても.健康を損なうことなく一生付き合うことができます。 心室性未熟児は.万華鏡のように多様で謎に満ちており.深く研究されるに値するし.される必要がある。
早発性心室：不整脈の「第一の」原因
心室性期外収縮は.心室筋の異常な電気的興奮であり.単発あるいは対になって（対心室性期外収縮）.さらには3～5回連続して（直列心室性期外収縮）.時々あるいは頻繁に（頻心室期外収縮.30回以上／時間）発生することがある。 QRS 波形は単形または多形であり.心室の単一の部分から発生するもの（単形）.複数の部分から発生するもの（多形）があります。 心室性期外収縮は健康な人にも多く見られるが.器質的な心臓病の患者さんにもよく見られる現象である。
中国および世界では.早発性心室は心臓の不整脈の主要な原因であり.その発生率は最も高くなっています。 一般集団における心室性未熟児の発見率は70-90％と高い。 心室性未熟児のさまざまな形態にはパターンがあることに注意することが重要である。
一般に.心室性未熟児の発生率と複雑さは年齢とともに増加する。 75〜85歳の人では.1回の24時間外来心電図で90％以上の被験者に心室性未熟児が記録される。性別も心室性未熟児に影響を与え.器質的心疾患の男性患者は女性より40％.ペア心室未熟児は60％高い発生率であった。 また.心室性未熟児には概日リズムがあり.24時間を通して早朝と午後3時から5時の間に2つのピークがあり.これらの時間帯には交感神経の興奮性が高くなる。
また.機能性心室朝の多くは運動後に減少するが.病的心室朝は運動後に新たに発生するか.増加する。
ホリデー症候群：交感神経性心室性未熟児の結果
フェスティブシンドロームとは.ホリデーシーズンに発生する疾患で.欧米諸国では発症率が高いと言われています。 初期症例は.友人や家族が集まるホリデーシーズンに発生し.誰かが突然.顔面蒼白.大量の発汗.さらには息苦しさや臨死感を訴えて.激しい胸焼けを起こすことがあります。 救急車で運ばれ.関連するさまざまな検査を受けた後.患者の家族は「心電図で心室性早発が頻繁に記録されただけで.血圧や心肺機能は正常で.静かに休んで様子を見る必要がある」と言われることが多いようです。
これは.休日におけるアルコール.紅茶.コーヒーの過剰摂取.喫煙.過度の興奮などにより.交感神経の興奮が急激に高まり.突然心室が早まり.短い心室頻拍が起こるもので.時間の経過とともに.同様の症例の積み重ねにより.最終的には別の特殊な疾患として発症します。 このような経験は初めてで.緊張と違和感を覚えるため.適切な休息をとると症状はすぐに消えます。
休日症候群は.日常生活におけるさまざまな病的・生理的要因が不整脈を引き起こすことを示唆しており.7日間連続の外来心電図検査で一般人の70〜90％に心室性早発が最も多く記録され.検査期間に応じて検出率が高くなるという。 心室性未熟児は生涯を通じて誰にでも起こる可能性がありますが.発症する年齢や数.付随する症状は様々です。
機能性心室性未熟児：よくあることだが未治療
機能性心室性早発症は.器質的な心疾患がなく.身体検査や心エコー図検査が通常正常である患者さんに起こる病態です。 自律神経機能の異常.特に交感神経の興奮性亢進が見られることがあります。
機能性心室性未熟児の特徴は以下の通りである。
(i) 若者に多く見られるが.高齢者や小児では心室性未熟児の原因がある場合が多い。
(2)交感神経の興奮の高まりや興奮のきっかけとなる発作を伴うことが多い。
(3)発作時の訴えは多数.奇異.劇的であるのに対し.訴えのない身体検査で見つかる早発性心室事象は通常.病的である。
(iv) 抗不整脈薬の効き目が悪い。
心電図は房室ブロックや心室内ブロックを伴わず.左室肥大などの異常もない。
(6) 早発性心室のQRS波は振幅が大きく.持続時間が短いのに対し.病的な早発性心室の形態はstumpy.すなわちQRS波が広く.低くなっていることが多い。 機能性心室性期外収縮は血行動態の変化を伴わず.良性の心室性不整脈であるため.治療の必要はない。
心室性未熟児の自然変動：心室性未熟児の総数に関する客観的評価
医師や患者の中には.心室性未熟児イベントの数.特に心電図で報告されたイベントの数を重視しすぎる人がいる。 1日に6,000個あった未熟児心室が4,000個に減ると.「状態が良くなってきた」「薬が効いてきた」と楽観視されるが.その逆もまた然りである。 しかし.心室未熟児数の増減のみによる判断は.一方的で盲目的になりがちである。
心室性未熟児の自然変動率は70％.つまり時期によって最大70％も増減する現象があることを理解しておく必要があります。 この心室性未熟児の特性を理解することは.過度の悲観論や楽観論の盲点を減らすことに役立ち.抗不整脈薬の効果を判断する際にも.心室性未熟児の総数が70％以上減少した薬剤のみが有効と考えられ.70％未満の変化は自然減を排除できないため.心室性未熟児の自然変動は考慮する必要があります。
心電図レポートにおける心室早発の数が正常かどうかについては.コンセンサスが得られていない。 文献の多くは.心室性未熟児イベントの総数が100/24時間未満が正常で.100/24時間超が頻発とされている一方.心室性未熟児イベントの総数が1日の総心拍数の10％以上であれば介入を開始すべきとするものもあります。 実際.心電図で報告される早発性心室の総数は参考指標に過ぎず.独立した予後予測としての意義はない。
心室性未熟児の危険性：Lown分類を濫用してはならない。
Lown分類は.心筋梗塞患者の早発性心室イベントのリスクを層別化するために1971年に導入され.グレードIII未満は軽度.グレードIII以上は突然死のリスクが高く.適切な介入が必要であるとされた。
なお.中国ではLown分類は「心筋梗塞」という言葉を使わずに使われることが多く.すべての人に適用されると誤解されているようです。 実際.心室性期外収縮や短時間心室頻拍の多くは良性の心室性不整脈であり.予後を悪化させるような意義はない。 臨床医は.Lown分類を明確に区別して適用することが重要である。
心室頻拍や心室細動を起こす可能性があることが.恐怖の本質なのです。 心室性未熟症のリスク層別化では.R on T型心室性未熟症が最も危険性が高く.Lown分類の最も重いクラスVに分類される。 心電図のT波のピークが.2種類の心室非刺激の境界線であり.それぞれ有効非刺激と相対的非刺激に先行.後続することが理解されるべきである。
心室筋の興奮性は相対的無反応期間にゼロから100％まで徐々に回復するが.T波のピーク前の20～30msは心室細動期間と呼ばれ.すなわちこの時間帯は心室の電気的非同期状態にあり.心室筋興奮性の異なる部分が異なる開始時刻と異なる速度で回復し始める。
心室細動は心電図のT波上の心室性期外収縮によって誘発されることが多く.R on Tの心室性期外収縮はQT間隔の延長があったかどうかでI型とII型に分類されることが理論的にも実際的にも示唆されています。 心室細動のリスクがあるため.臨床医は心室細動に遭遇する危険性があり.その話をしたくなることがあります。
R on Tの心室性期外収縮を正しく評価することが重要であるが.このタイプの心室性期外収縮の発生率は非常に低く.急性心筋梗塞前24時間の全心室性期外収縮イベントのわずか2％であることは明らかであろう。 さらに.すべてのR on T未熟児が心室頻拍や心室細動を誘発するわけではなく.急性冠症候群発症後10分以内のR on T未熟児の発生率は8％であるが.この間にR on T未熟児が誘発する心室頻拍や心室細動はわずか4％であることがわかった。
R on T 心室期初が心室頻拍や心室細動を誘発する能力は.多くの要因.特に基礎となる心臓の状態.交感神経活動.心室細動に対する患者の閾値に関係しています。 埋込型除細動器装着では.700ボルトを超える電圧の場合が多く.人工心室の早送りのエネルギーが高いため.R on Tの装着でほぼ100％が心室細動を誘発する。 したがって.T室早期のRは高く評価され.客観的に評価されるべきであり.過度に恐れて.その後に過剰な治療を行うべきではありません。
CAST試験の意味：治療には慎重を期すべき
心筋梗塞（infarction）患者を対象としたCAST試験は.心室性未熟児研究の分野において.近年最も重要なエビデンスに基づく開発である。 急性梗塞患者における心室性未熟児の発生率は60％～100％と高く.心室性未熟児は患者の死亡率を高める可能性があります。 医師は.抗不整脈薬で早発性または短時間の心室頻拍を抑制することで.梗塞患者の死亡率を下げたいと考えているが.この善意の有効性はまだ検証される必要がある。
CAST試験は.米国心臓・肺・血液研究所が実施した10年間の前向き多施設無作為化二重盲検比較試験で.使用した抗不整脈薬（インコナミド.フレカイニド.エメタジン）は.梗塞患者の心室性早発（70％以上）と短時間発症の心室頻拍（90％以上）の抑制に長期に有効であることが確認されています。 しかし.追跡調査の結果.治療群は未治療の対照群に比べ死亡率が2.8〜7.7倍高いことがわかり.CAST試験は早々に打ち切らざるを得なくなった。
この結果は.心室性未熟児の治療を行うかどうかは.当面の結果だけでなく.治療が長期予後に与える影響も考慮して慎重に判断する必要があることを警告しています。 心室性未熟児の治療は.重大な症状または重大な血行動態の変化を伴う患者に限定されるべきである。
ほとんどの心室性未熟児：治療の必要なし
一時的な心室性未熟児イベントや頻回の心室性未熟児イベント（三拍子や二拍子リズムになったものも含む）を含むほとんどの心室性未熟児イベントは.治療の必要はありません。 これは.機能的および病的な心室性未熟児にも当てはまります。 若年者ではウイルス性心筋炎やリウマチ性心筋炎の患者さんに.高齢者では冠動脈疾患.高血圧.心不全の患者さんに病的な早発性心室が多く見られます。 病的な早発性心室の数が多く.症状がある場合でも.早発性心室には抗不整脈薬は必要なく.原因に対する対策（心機能の改善.血圧低下.冠状動脈の拡張.心筋の血液供給の改善など）を行う必要があります。
患者の症状がQOLや血行動態を悪化させている場合.抗不整脈薬の潜在的なリスクを考慮し.薬物療法を行うことがあります。 β遮断薬は.不整脈の症状と原因の両方を治療でき.心室性早漏を抑制する効果は中程度ですが.不整脈誘発作用は少なく安全性が高いため.選択される薬剤です。
心筋炎後の心室性未熟児：過剰な治療が多い
ウイルス性心筋炎は臨床的によく見られるもので.インフルエンザ1回につき患者の約4％に発生します。 重症で危険ではありますが.劇症型ウイルス性心筋炎はごく少数の患者さんにしか見られず.大多数の患者さんは症状が軽いか.あるいは全くなく.自然に回復していきます。 約90％の患者さんが様々な不整脈を発症し.その中でも心室性早発が最も多く見られます。
臨床的には.ウイルス性心筋炎には4つの段階があります。
(1) 急性期：心臓症状を伴うウイルス感染で.6ヶ月以内。
(ii) 回復期：心臓の症状が徐々に改善され.1年以内に回復する。
(iii) 慢性期：病気が繰り返し長引き.1年以上続くこと。
(iv) 急性期後：心臓の症状はなく.安定した不整脈のみ。
ウイルス性心筋炎患者における心室性期外収縮の治療も.この原則に従わなければなりません。 症状が重い少数の患者には.標的薬による治療を行い.症状が消失した後も2〜3ヶ月間継続し.その後.外来心電図検査を行って次の治療法を決定する必要があります。 それでもなお複雑性心室未熟症がある場合は.2～3ヶ月間治療を継続する必要があります。 一般に抗不整脈薬の投与は.過剰な治療は有害であり.心室性未熟児は局所炎症の瘢痕化に関係し.長期予後には影響せず.通常の生活や仕事にも影響せず.致命的な不整脈を引き起こすことはないため.急性期の6カ月以降は投与しない。
現在.ウイルス性心筋炎後の心室性未熟児は.抗不整脈薬の治療期間が6ヶ月以上と過剰であることに示されるように.過剰治療が多く.体育の免除や停学まで求められ.治療に役立たないばかりか.子どもの精神的負担を増やし.精神障害を引き起こすことさえあります。
ラジオ波焼灼療法：絶望的な選択
過度の心室性未熟児は心機能や全身状態に影響を及ぼすと考え.高周波アブレーションによる治療を切望している患者さんが多くいます。 高周波アブレーションによって心室性未熟児（特に右室流出路）が治癒することは事実ですが.心室性未熟児の高周波アブレーションはまだクラスIIbの適応であり.この治療法はできれば使用しない方が良いということを強調しておきます。 さらに.患者さんがラジオ波焼灼術を検討する際には.設備の整った病院と経験豊富な医師を選び.選択的に治療を受けることも必要です。
心室性未熟児に対するラジオ波焼灼術の適応は.心室性未熟児の総数が過剰（10,000/日以上）.関連症状が高度.既存の心不全または基礎疾患.心室性未熟児の自然変動が低い場合などです。 そのため.ほとんどの心室性未熟児はラジオ波焼灼術が容易ではなく.また適さず.手術費用も高く.失敗率や再発率も高いため.極めて慎重に選択しなければならない。
部分的な心室性未熟児：十分な注意の必要性
心室性期外収縮の大部分は良性の不整脈であることを強調しながらも.すべての心室性期外収縮を無視できるわけではありません。 心臓病患者の予後は.早発性心室事象の数と複雑さに関連しているという証拠がかなりある。 臨床医は「複雑心室性未熟症」.すなわち心室性未熟症に加えて心電図異常を呈する器質的心疾患患者に注意を払う必要がある。
また.心室性未熟児の患者さんには.次のような場合にも十分な注意が必要です。
(i) めまい.暗黒.前兆失神などの臨床症状。
(ii) 器質的心疾患（冠動脈疾患.急性心筋梗塞.心筋症.心臓弁膜症.高血圧症等）の存在。
(iii) 心臓の構造的・機能的変化がある（例：心肥大.左室駆出率0.40未満.心不全）。
遺伝性不整脈の既往や家族歴がある。
心電図上.複数の心室早発.ペア心室.カスケード心室早発.急性梗塞やQT延長に基づくR on T心室早発が存在すること。
要約すると.孤立性心室性早漏は臨床的に重要ではなく.器質的心疾患の合併や悪性心室性不整脈の既往がある患者においては.医師は決して軽視してはいけないということである。