新規に診断された原発性免疫性血小板減少症（ITP）の成人患者を対象に.高用量デキサメタゾンの連続2サイクルの有効性と安全性を観察すること。方法：新規にITPと診断された患者30名を無作為に2群に分け.デキサメタゾン投与群30名にはデキサメタゾン40mg/日を2回に分けて4日間経口投与し.7日後にこのサイクルを繰り返し.その後は維持療法を行わないこととした。プレドニゾン投与群29名は1.0-1.5mg kg-1 d-1を4週間経口投与して徐々に減量を図った。 即時および長期の有効性と安全性は両群間で観察された。
結果 即効性：投与後1週目および2週目におけるデキサメタゾン群の効率はプレドニゾン群より有意に高く（50.0％ vs 24.1%，73.3% vs 55.2%，p 値＜0.01，0.05），投与後3週目の効率も依然として高いが統計的に有意差はなかった（83.3％ vs 68.9，p>0.05）．長期有効性：追跡期間3ヵ月目におけるデキサメタゾン投与群の再発率は，1ヵ月目を除いてプレドニゾン投与群と比較して統計学的に有意ではなかった（16.0％ vs. 20.0％，p＞0.05）…． デキサメタゾン投与群の副作用は軽度であり.感染症やクッシング病の合併は1例のみであった。 結論 ITP治療における高用量デキサメタゾンの近・長期有効性は.通常量のプレドニゾンに比べて良好であり.安全性プロファイルも良好である。
原発性免疫性血小板減少症は.血小板減少を特徴とする免疫介在性自己免疫疾患です。 臨床的に最も多い出血性疾患で.出血性疾患の約1/3を占めます。 ITPに対する従来の選択薬であるPrednisoneは約60%の患者に有効ですが.長期使用による副作用が出やすいと言われています ITPの治療薬として従来から選択されているプレドニゾンは.約60％の患者さんに有効ですが.長期間の使用は副作用が出やすく.減量や中止をすると再発しやすいという欠点があります。 そのため.より安全で効果的な治療法の模索が求められています。 近年.ITPの治療には高用量のデキサメタゾンが有効であり.国内外のガイドラインや専門家の合意により.第一選択薬として推奨されています。 本試験では.成人の新規診断ITPに対する高用量デキサメタゾンと通常量プレドニゾンの連続2サイクル投与の有効性と安全性を無作為化法により比較検討し.その結果を以下に報告します。
対象および方法
1.一般データ：2008年11月から2010年6月までに当院血液内科の外来および入院患者であった新規診断の成人ITP患者59名を抽出し.全員が文献の基準を満たした。 そのうち21人が男性.38人が女性で.年齢の中央値は31歳（16-65歳）でした。 包含基準：血小板30×109未満または出血が活発な場合。 除外基準
(1)難治性又は再発のITP患者。
(2) 難治性高血圧症.重症糖尿病.てんかん.消化性潰瘍・出血.重症感染症.妊娠等の合併症 59 例を無作為に 2 群に分け.デキサメタゾン群 30 例.プレドニゾン群 29 例を設定した。 両群間の性別.年齢.臨床的特徴の差は.統計的に有意ではなかった（表1.すべてP値＞0.05）。
2.治療：デキサメタゾン群には.デキサメタゾンとして40mg/日を2回に分けて4日間経口投与し.1週間間隔で1サイクルを繰り返し.その後は維持療法は行わなかった。 プレドニゾン群は.通常量のプレドニゾン.すなわち1日1～1.5mg/kgを4週間経口投与した後.最小維持量に漸減または中止した。 両群とも治療中はストレス性潰瘍を防ぐためにプロトンポンプ阻害剤を投与し.治療前に活発な出血があった患者さんには適宜血小板懸濁液を輸血しました。
3.有効性評価基準：完全寛解（CR）：治療後の血小板数が100×109/L以上かつ出血が認められない場合.有効（R）：治療後の血小板数が30×109/L以上かつ基礎値の2倍以上かつ出血が認められない場合.無効（NR）：治療後の血小板数が30×109/L未満または血小板数の増加が基礎値の2倍未満または出血が認められない場合.有効（NR）とした。 の出血が見られる。 CRとRの基準を満たした人は.有効と判断されます。 再発：CR.R取得後.再び血小板数が30×109/Lを下回る.あるいは出血症状がある場合。
4.副反応の観察
(1) 悪心.嘔吐.腹部膨満.下痢.めまい.眠気等の症状の発現を観察すること。
(2)クッシング症候群の発生を観察する。
(3) 血圧測定.血中カリウム.血糖値.肝臓.腎臓の機能測定。
5.統計処理：統計解析にはSAS9.0統計ソフトを使用し.効率と再発率の比較には2検定を使用した。 (P < 0.05）は.統計的に有意な差であることを示す。
結果
1.最近の効果 2群のレジメンにおけるITP治療の有効率は.治療後1.2.3週目に繰り返されるルーチンの血液検査によって決定された。 その結果.投与後1週目と2週目ではデキサメタゾン群の効率がプレドニゾン群より有意に高く（P<0.05）.3週目でもデキサメタゾン群はプレドニゾン群より高かったが.その差は統計的に有意ではなかった（P>0.05）。 デキサメタゾンは作用の発現が早く.ほとんどの有効患者は1週間以内に寛解を達成しました。
2.長期有効性：投与後1，2，3ヵ月目における両群の患者の再発率を表3に示したが，1ヵ月目の追跡調査では両群間に有意差はなく（P＞0.05），デキサメタゾン群の2，3ヵ月目の患者の再発率はプレドニゾン群のそれと比べて有意に低かった（P＜0.05）。
3.副作用：デキサメタゾン投与群の患者さんは.腹部膨満感.吐き気.高血圧.高血糖が一時的に出現し.投与終了後は正常に戻るなど.治療に対する忍容性は良好でした。 感染症やクッシング症候群の合併症は1例のみであった。 プレドニゾン投与群の患者の大半は.さまざまな程度のクッシング症候群を有していた。
ディスカッション
香港の学者は.新規に診断されたITP患者の治療に高用量のデキサメタゾンを使用した先駆者であり.85％の奏効率を達成し.有効患者の半数は軽い副作用で長期の寛解を達成しました。
従来の6サイクルのレジメンを用いたイタリアのGIMEMA試験では.3-5サイクルで治療を中断した患者の奏効率および長期有効率は.6サイクルすべてを完了した患者と比較して統計的に有意ではなかった。その後の多施設共同試験では.1サイクルを14日に短縮して4サイクルとし.やはり3サイクルで最大奏効率が得られることが確認されている。 しかし.4サイクル目以降にCR率が上昇した。
中国では.さらに3サイクルに短縮し.低用量デキサメタゾン維持療法をルーチンに使用した研究で.奏効率と長期効率は通常量のプレドニゾンで治療した患者さんより有意に良好であることが明らかになりました。 奏効率は各研究で同等であり.一定のサイクル数を繰り返すことでCR率や長期的な効率を改善できる可能性はあるものの.多施設共同無作為化比較試験によるエビデンスは不足していることを見逃してはならない。
本研究の結果.ITPに対するデキサメタゾン大量療法2クール連続投与は奏効率83.3％.長期有効率68.0％と.上記の国内外の研究結果と同等であり.従来のプレドニン投与よりも良好な結果が得られました。 高用量デキサメタゾン治療が奏効した患者の多くは.治療後1週間以内に効果を示したことから.高用量デキサメタゾン治療はプレドニゾンよりも作用発現が早く.短期間で血小板増加を達成できるため.より早く臨床出血症状を改善できることが示唆されました。 デキサメタゾン投与群では.全例が無事に治療を終了し.副作用もほとんどが一過性で重篤な副作用は認められませんでしたが.プレドニン投与群およびデキサメタゾン投与群では.ほとんどの患者で程度の差こそあれクッシング症候群を認めました。
ITPの治療におけるデキサメタゾンの大量投与のメカニズムはよくわかっておらず.現在の研究では.以下の要因が関係しているのではないかと考えられています。
(1) 樹状細胞の成熟と機能を阻害することにより.制御性T細胞を活性化し.自己免疫反応を抑制する ;
(2) Th1サイトカインの分泌を抑制し.Th2サイトカインの発現を増加させることにより.Th1/Th2の不均衡を是正すること。
(3) B細胞活性化因子を阻害し.B細胞の成熟と恒常性を破壊し.T細胞を活性化する共刺激シグナルを阻止すること.および
(4) CD8+T細胞の抑制.骨髄巨核球のアポトーシス誘導.血小板産生抑制作用。
デキサメタゾンの大量投与は.従来のプレドニゾンの投与量に比べ.作用発現が早く.ガンマグロブリンと同等でありながら.コストが著しく低く.長期効率も高く.副作用も穏やかで.患者の忍容性も良好であるとされています。 今回の単施設無作為化試験は.前述の見解を支持するものである。