内蒙古医科大学附属病院放射線治療科 Yan Wenming
孫 東風 燕 文明 (レビュアー)
中国実用医学雑誌.第7巻.第12号.2007年
近年.大規模降圧臨床試験の進展や心血管分子生物学研究の進展に伴い.従来の高血圧の理解が更新され.エビデンスに基づく医療がコンセンサスとなりつつあります。 高血圧は血行動態の異常だけでなく.脂質や糖代謝の異常.心臓や脳.腎臓などの標的臓器の有害なリモデリングを伴う疾患である。 したがって.治療は上記の代謝障害を改善し.標的臓器の有害なリモデリングを予防・回復させながら血圧値を効果的にコントロールする必要があり.これが心血管合併症の発生や罹患率・死亡率の低減の鍵となるのです。 Dalby.GPPT.GBPCSの各研究では.治療群の高血圧患者の心血管合併症の発生率と死亡率は.同じ地域の正常血圧者より依然としてはるかに高いことが示された。 これは.これらの患者さんが得られる血圧の低下が最適でないため.理想的な血圧値を得ることが重要であるというのが最も考えられる説明です。 理想的な目標血圧値とは？ これまでで最大の3年間のHOT臨床試験の結果が無事終了し.血圧が138/83mmHg（1mmHg＝0.133kPa）まで下がると.心血管イベントの発生率が最も低くなることが示されました。 さらに.血圧がこの値より下がっても.非常に安全です。
高血圧症患者の薬物治療
(i) 降圧薬の評価 1.利尿剤：EWPHE.SHEP.STOP.MRCなど欧米の多くの臨床試験で.チアジド系利尿剤を少量適用することにより.大量投与よりも脳卒中や冠動脈イベントの発生を有意に抑制し.左心室肥大を回復すること.糖.脂肪.電解質代謝に悪影響を及ぼさないことがわかっています。 インダパミドは非チアジド系利尿薬として.利尿作用に加えカルシウム拮抗作用を有し.マイルドで有効な降圧剤であり.心保護作用がある。 糖・脂質代謝への悪影響がなく.理想的な長時間作用型降圧剤である。 2. β遮断薬：大規模臨床試験により.冠動脈イベントを抑制し.心筋梗塞（MI）の二次予防効果が認められているが.高血圧患者におけるMI発生予防に利尿剤より優れているかどうかは明らかにされていない。 カルシウム拮抗薬（CCB）：CCBには3つの主要なクラスがあり.そのうち最も血管選択性の高いジヒドロピリジン系が最もよく使用されている。 高血圧症や冠動脈疾患の治療に使用され.良好な結果を得ています。 中国で実施されたSystolic Hypertension in the Elderly Clinical Trial in China（Syst-China）と欧州で実施されたSystolic Hypertension in the Elderly Clinical Trial（Syst-Eur）では.ニドゥロジピン2～3年服用で心血管保護効果.対照群と比較して脳卒中の発生率が40％減少する.との同様の結果を示しています。 1999年に国際高血圧学会（WHO-ISH）が発表した高血圧治療ガイドラインでは.カルシウム拮抗薬はすべてのサブグループの高血圧患者において血圧を下げる効果があり.忍容性が高く.高齢の高血圧患者における脳卒中予防に有益であると述べられています。 アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：ACEIは強力な降圧効果を持ち.血管壁や心臓の有害なリモデリングを回復させ.その構造と機能を回復させることができます。 また.インスリン抵抗性を改善することができ.糖や脂肪の代謝に悪影響を及ぼさない。 ACEIは.糸球体基底膜の糖化を防止または逆転させ.インスリン依存性糖尿病患者.特にタンパク尿を有する患者の腎症の進行を効果的に遅らせ.その予後を改善することができます。 5.アンジオテンシンII受容体拮抗薬：近年.よりACEIに近い血行動態を示すアンジオテンシンII受容体拮抗薬が登場したが.心臓や腎臓に対する長期的な恩恵がACEIと同様かどうかは.まだ臨床的に立証されていない。 ACEIと比較して.これらの薬剤の利点は咳の副作用がないことである。 6. α-ブロッカー：明確な低血圧症で.高脂血症と耐糖能異常のある人に有益である可能性がある。 左室肥大を回復させ.インスリン抵抗性を改善し.前立腺肥大症患者の排尿障害を有意に改善する。 長期間の適用は.これまでの臨床試験において.心血管合併症の発生および病的死亡率の減少を示すものではない」（同）。
（利尿薬.β遮断薬.ACEI.CCB.α遮断薬の順で.どのクラスでも初期治療薬として使用できるとWHO-ISHは考えている。 米国の合同国家委員会（JNCVI）の報告書では.他の薬剤の適応がない患者の初期治療は.利尿剤またはβ遮断剤とすべきであるとされています。この2つは.多くの無作為化比較臨床試験において.患者の罹患率と死亡率を著しく減少させることが示されているからです。 2.長時間作用型製剤：WHO-ISHの新しい高血圧治療ガイドラインでは.1日分の薬物投与による長時間作用型製剤が提唱されており.患者にとって受け入れやすい.短時間作用型製剤よりも安定かつスムーズに血圧を下げ.標的臓器を保護できる.短時間作用型製剤服用患者の服用漏れや夜間の服用を防止できるといったメリットがある。 3.併用薬の少量投与：副作用を軽減するために少量から開始し.単剤で反応がよくても目標血圧に達しない場合は.忍容性がよければその薬剤を増量する。 投与量に起因する副作用の可能性は.血圧の低下を最小限に抑えるために薬剤を併用することで軽減することができます。 ある薬剤の反応が悪い.あるいは忍容性が悪い場合.最初の薬剤の投与量を増やしたり.2つ目の薬剤を追加するのではなく.別の種類の薬剤に切り替えることが可能な場合があります。
3.特定のタイプの高血圧.合併症.併存疾患に対する薬剤選択の原則 1.高齢者高血圧：高齢者の収縮期血圧は冠動脈疾患.心不全.脳卒中.末期腎不全による総死亡の危険因子であり.収縮期血圧上昇は拡張期血圧上昇よりも危険であるとされます。 米国で行われたSHEP.Syst-Eur.Syst-Chinaの臨床試験で.降圧治療群がこの患者さんの心血管合併症の発生と死亡を減少させることが証明されています。 長時間作用型カルシウム拮抗薬が望ましく.純粋な収縮期高血圧症に有効であり.次いでACEIが続く。
高齢者の血圧を下げる目安は.若者と同様に140/90mmHg未満.収縮期血圧は160mmHg未満でもよく.それが達成できない場合は正常値に近いほどよいとされています。 姿勢低下を引き起こす可能性のある薬剤（α遮断薬.高用量ジヒドロコルチゾンなど）.認知能力に影響を与える薬剤（コリスチン.メチルドパなど）は避ける。85歳以上の高齢者に高血圧を治療すべきかどうかはまだ議論されているところである。 高血圧性左室肥大（LVH）：高血圧の最も重要な合併症で.血行動態的要因（容積や圧力負荷）と神経体液性要因（アドレナリン.アンジオテンシンII.エンドセリン.プレッサーなど）の組み合わせで生じるが.前者より後者が重要であるとされている。 ヒドラジンピリダジンとロングプレシンを除く様々な降圧剤がLVHを低下させる。塩分制限と体重減少はLVHの低下に有効で.ACEI＋利尿剤は他のすべての薬剤より優れている。LVHの心電図指標の改善は心血管疾患のリスク低下を予測するが.これがLVH低下か血圧低下かは不明。 3. 冠動脈疾患における狭心症またはMI： 冠動脈疾患患者では血圧低下が有効である 確かにメリットはありますが.急激に血圧を下げすぎて反射性頻脈や交感神経の緊張を引き起こさないようにすることが大切です。 心筋梗塞の再発や突然死を減らすために.心筋梗塞後には交感神経刺激作用のないβブロッカーを.心筋梗塞後にはACEIを使用することが必要です。 罹患率と死亡率を低減する。 非QMIまたはMI後の心機能が良好な場合には.ベラパミルまたはジルチアゼムが使用されることがある）。 高血圧にLVHを合併した患者の中には.狭心症の発症が必ずしも冠動脈狭窄によるものではなく.心筋の酸素供給と需要の不均衡によるものもある。4.脳血管疾患：高血圧は出血性脳卒中の最も重要な危険因子であり.出血性脳卒中は高血圧が原因である。 一般に.急性虚血性脳卒中初期においては.血圧が非常に高い場合（例：180/105mmHg以上）を除き.状態が安定するまで降圧剤を中断することが望ましいとされています。 そうでなければ.過度の血圧低下は脳血流を著しく低下させることになります。 脳梗塞の血栓溶解療法では.24時間血圧を監視し.180mmHg/105mmHgを超える場合のみ降圧剤の静脈内投与でコントロールすること。 出血性脳梗塞では血圧が著しく上昇している場合は緊急に下げる必要がある。5.腎病変：すべてのCCBとACEIは腎保護作用があることが知られている。 よく知られているAIPRI試験の結果では.腎不全の患者さんに対して.2チャンネル排泄型ベナゼプリルの長期投与により尿蛋白が減少し.腎不全の進行が遅延することが示されました。 ACEI.特にデュアルチャネル排泄型は.腎機能不全の患者に最初に使用されるべきであるが.低用量から開始して腎機能を注意深くモニターする必要がある。 また.CCB.ループ利尿薬.α-ブロッカーが使用できる。 6.糖尿病を合併した高血圧症：生活習慣の改善と降圧剤による治療が同じ効果を持ち.血圧を130/85mmHg以下にコントロールする必要がある。 このタイプの患者にはACEI.α-ブロッカー.Ca拮抗薬.低用量のジヒドロコルチゾンが最も適している。 の患者を対象としています。 β遮断薬は末梢血流に影響を与え.低血糖の持続時間を延長し.低血糖反応の症状を隠しますが.糖尿病患者に対するジヒドロコルチゾン＋β遮断薬の治療は.冠動脈心疾患死亡率と心血管イベント全体の減少に確実に有効です。 非インスリン依存性糖尿病は.1/3の症例で腎症を併発し.腎臓病の最も多い原因の一つとなっています。 降圧療法は.腎機能障害の進行を遅らせたり止めたりすることができ.生命予後を延長することができます。 降圧薬の選択は腎症の有無にかかわらず重要であり.薬によってはそれ自体が糖尿病の代謝性合併症の発症を促進させる。 ACEI.α遮断薬.利尿薬による降圧療法は.タンパク尿発症後10年間の患者生存率を30%から80%に高める。 ACEIは選択薬で.腎症の進行を遅くするだけではなく.正常血圧の糖尿病患者で.最も最近になって ACEIの臨床使用における最大のブレークスルーであり.ACEIが適さない場合はアンジオテンシンII受容体拮抗薬が検討されます。 一般に.血圧はできるだけ低くして主要臓器の灌流圧を維持し.抗ネフローゼ療法の効果を高める必要がある。7.高脂血症：減量.総カロリー.脂肪酸.コレステロール（TC）.食塩.アルコールの制限が望ましく.身体運動を強化する必要がある。 ジヒドロクロルヘキシジンとループ利尿剤の大量投与は.TC.トリグリセリド（TG）および低密度リポタンパク質（LDL）の一過性の増加を引き起こすが.食事の改善によりこの副作用を軽減または除去することが可能である。 これらの副作用は低用量のdihydrochlorhexidineでは見られず.この患者群では突然死.総死亡.MI再発を確実に減少させる。α遮断薬はTCを減少させHDLを増加させる。 ACEI.アンジオテンシンII受容体拮抗薬.カルシウム拮抗薬.中枢交感神経刺激薬は血中脂質に中性の効果を持つ。 妊娠：妊娠高血圧症候群は.一般に.絶対血圧の上昇（140/90mmHg以上）または血圧値の上昇（収縮期25mmHg以上.拡張期15mmHg以上の上昇）と定義されています。 170/110mmHg以上の血圧は治療する必要があるが.どの程度まで下げるべきか.まだ明確な結論は出ていない。 現在.妊娠高血圧症候群を緊急に改善するために使用されている薬剤は.ニフェジピン.ヒドラジンベンダジド.ラベタロールである。 妊娠高血圧症候群の長期治療に用いられる薬剤には.β遮断薬（アテノロールは妊娠中も使用されるが.胎児発育遅延を伴うことがある）.メチルドパ.プラゾシン.ヒドラジジアジド.ニフェジピンなどがあります。 妊娠中に一般的に避けるべき薬剤は.ACEI.アンジオテンシンII受容体拮抗薬.利尿剤など。 9.周術期高血圧症：副腎機能の亢進と関連している可能性がある。 血圧が180/110mmHgを超えると周術期のMIや脳卒中の発生率が高くなる。 手術は延期すべきであり.血圧を下げるにはβ遮断薬が最適で.次いで利尿薬.交感神経阻害薬.ACEI.貼付剤コリスチンなどが挙げられる。 術後のカリウム不足を防ぐために.術前にカリウムを補給する必要があります。 降圧剤のコントロールが良好な患者は.術後直ちに降圧剤を再開するか.経口投与が不可能な場合は.鎮静性降圧剤を使用すること。 高血圧性危機：高血圧性危機には.緊急事態と準緊急事態がある。 高血圧性緊急事態とは.高血圧性脳症.頭蓋内出血.不安定狭心症.AMI.肺水腫を伴う急性心不全.動脈瘤.子癇など.標的器官の障害を予防または軽減するために血圧を（必ずしも正常範囲までではなく）直ちに下げる必要があるものである。 高血圧性亜緊急事態とは.数時間以内に血圧の低下が予想される状態をいい.例えば.ステージIIIの高血圧のレベル.視神経乳頭腫を伴う高血圧.進行性の標的臓器合併症.重度の周術期高血圧などが含まれます。 症状がない.あるいは新たに進行性の標的臓器障害を伴わない単純な血圧の上昇は非常にまれです。 高血圧の緊急事態の多くは.非消化管投与で治療され.より速効性の経口薬が投与されることもある。 選択肢としては.ループ利尿薬.β-ブロッカー.ACEI.α2-ブロッカー.カルシウム拮抗薬などが挙げられる。