直腸脱の主な症状は.骨盤底機能障害を伴う直腸壁の一部または全脱で.しばしば肛門粘液漏.出血.失禁.便秘を引き起こし.患者のQOLに影響を及ぼします。 直腸脱の解剖学的変化としては.深部腹膜反射.冗長なS状結腸.弛緩した肛門括約筋.仙骨直腸分離などが挙げられる。 現在は手術が主な治療法となっています。
I. 外科的アプローチ
臨床的には.サージカルアクセスの違いにより.経腹腔手術と経会陰手術があります。
(i) 経腹手術：直腸脱に対する経腹手術は主にS状結腸切除を伴うか伴わない経腹的直腸固定術からなり.従来の開腹手術または低侵襲の腹腔鏡手術（あるいはロボット手術）で行うことができる。 男性（特に若年・中年）の場合.神経を傷つけて性機能障害を引き起こす危険性があるため.この手術方法は慎重に選択されるべきです。
1.経腹的直腸前面吊り上げパッチ固定術（Ripstein法）：直腸後壁の筋膜を維持したまま.尾骨の先端まで直腸を遊離させる。 直腸を上方に引き上げ.メッシュパッチを直腸前壁に巻き付け.仙骨岬または仙骨前面筋膜に固定します。 あまりきつく巻きすぎると腸閉塞になるので注意が必要です。 腸を切除する必要がなく.術後の再発や合併症の発生率も低いのが特徴です。 文献によると.術後合併症の発生率は13％から33％.再発率は2％から8％と報告されています。
イバロンパッチの留置は直腸を硬化させ.無菌性の炎症性線維化を誘導し.直腸うっ滞や直腸脱の発生を効果的に防止し.再発率や手術死亡率も低い。 術後の便秘や性交障害の発生率は13～19％と報告されています。
Loygueが報告した再発率は5～6％で.84％の患者さんで肛門失禁が改善されました。
直腸縫合固定：直腸を骨盤から尾骨の先端の高さまで解放し.外側直腸靭帯を保存する。 仙骨前面筋膜と直腸間膜は仙骨岬下で非吸収性縫合糸で閉鎖する。 固定は直腸の反応性瘢痕化と線維化によって達成される。 再発率は3～9％で.術後は約15％の患者さんに便秘が起こります。 S状結腸を切除せずに直腸固定術のみでは既存の便秘を悪化させる可能性があるため.主に便秘のない直腸脱の治療に用いられます。
5.経腹的直腸固定術.S状結腸切除術：術前に便秘があり.S状結腸が長い直腸脱患者は.直腸固定術とS状結腸切除術の併用を検討する必要があります。 術前に便秘がある患者さんには.手術療法で症状を大幅に改善することができます。 術後の再発率は2～5％ですが.術後合併症（腸閉塞.吻合部瘻孔など）の危険性があります。
経腹的直腸脱手術で最も議論されることの一つは.S状結腸切除術を行うかどうかということである。 ほとんどの著者は.直腸脱に便秘や長いS状結腸を合併している患者にはS状結腸切除術＋直腸吊り上げ固定術を行うべきであると考えています。 手術前に便秘の原因を詳しく調べ.胃腸の伝達検査や便の画像診断を行うべきだと考えています。 S状結腸の伝達が遅い.あるいは長いS状結腸が骨盤内に落ち込んで骨盤底ヘルニアを形成しているとの所見があれば.S状結腸部分切除.直腸吊り上げ.骨盤底挙上再建を追加することを推奨しています。 骨盤臓器全体のゆるみや脱出を伴う患者は臨床上しばしば遭遇するが.全人的な治療戦略として骨盤臓器全体の脱出の一部として直腸脱を考慮することがより重要である。
どの直腸固定術が最適なのか.現在のエビデンスに基づいた結論は出せない。 筆者の経験では.直腸開放手術の際に神経学的な副次的損傷を回避あるいは最小化するために特別な注意を払う必要があり.結果として性機能および排尿機能が損なわれる。
(ii) 経会陰手術：経会陰手術は.高齢で体の弱い患者さんによく行われます。 その他の経結膜手術の適応は.1.経腹手術が不適当な他の疾患の合併.2.経腹直腸脱修復術後の再発.3.骨盤手術歴.4.骨盤放射線治療後.5.性機能障害のリスク回避のための若年男性患者.です。
1.経会陰式直腸S状結腸切除術（Altemeier法）：手術適応：1.125px以上の完全な直腸脱.2.高齢で虚弱.3.インパクションを伴う直腸脱。 主な手術方針は.大きくなりすぎた直腸S状結腸の切除.下行性骨盤底腹膜の挙上と再建.肛門挙筋の折りたたみと修復などです。 術式：歯状線から1-50pxのところで直腸全周を円形に切開し.骨盤底下腹膜を前方に開腹する。 外腸管を剥離し.裏返すと脱落した内直腸とS状結腸の一部が見える。 過剰な骨盤底腹膜を除去し.骨盤底を挙上して再建する。直腸は肛門挙筋で後方に修復し.近位内腸は肛門から約2-75pxで前切除し.近位腸は前切除線に沿って剥離し.結腸管を一層ずつ縫合している。 本手術は低位結腸肛門吻合術であるため.術後の吻合部剥離や骨盤内感染のリスクがあります。 この手術の利点は.侵襲性が低いこと.合併症が少ないこと.性機能に影響がないこと.術後再発率を下げるために肛門挙筋形成術を併用できることですが.この手術では直腸や直腸S状結腸の一部を切除するため.さまざまな程度の排便障害が生じます。 術後合併症は5％～24％.再発率は0％～50％という文献が報告されています。 肛門形成術は再発率を下げることができると言われています。 術後合併症は吻合部出血1例.吻合部狭窄1例.局所吻合部剥離1例であり.1-55ヵ月の追跡期間中に再発したのは1例のみであった。
2.経会陰切開縫合直腸切除術：近年.直腸脱に対する経会陰切開縫合の初期経験が国内外で報告されているが.実はこの手術はAltemeierの手術の改良版である。 手順は.まず腸壁を縦方向に線状切断縫合糸で歯状線まで約37,5pxで切断し.次に脱出した腸を周方向に弓状切断縫合糸で数回反時計回りに切断します。 この手術は125px以上の直腸脱の患者さんに適しており.手術時間が短く.手術が簡単という利点があります。 (1)脱出した腸管の拡張，水腫，肥大が強い患者に対しては，切断用縫合器を使用すると切断・縫合が不完全になることがある，(2)骨盤底腹膜ヘルニア腸管を損傷しやすいので，腹腔鏡で骨盤内臓器を観察しながら手術することを推奨する，という2点であろう． 筆者の考えでは.この手術は脱出した腸管を切除しただけで.下降した骨盤底腹膜や挙筋の修復には対応しておらず.その長期的な有効性はさらに観察が必要である。
3, 筋肉折りたたみを伴う直腸粘膜切除術（Delorme法）：125px以下の腸管断端が脱出し.内科的疾患が併存する高齢者によく用いられる方法です。 直腸粘膜はまず円形スリーブで切除し.筋層を縦に折り畳んで縫合する。 合併症の発生率は4～12％で.主に感染症.出血.腸閉塞などがあり.手術後の再発率は30％以上と言われています。
4.骨盤直腸外固定術（Express）：Delorme法に基づいて直腸を追加固定する方法。 コラーゲンストリップを脱出した直腸の先端に挿入し.脱出した腸壁の間に上向きに埋め込む。 コラーゲンストリップを上向きに引っ張り.上恥骨結合の骨膜に縫合して直腸の解剖学的位置を回復させる。 海外の小規模な研究結果では.Express法が術後再発率を低下させることが示されました。 術後の再発率は15％という文献が報告されています。
5.吻合式経肛門的直腸切除術（STARRまたはTST STARR+）：STARRまたはTST STARR+は主に出口閉塞性便秘（ODS）の治療に用いられ.国内外の一部の学者は125px未満の完全直腸脱の治療にこの方法を試み.最近よい結果を得ています。 私たちはこの方法で5人の直腸脱の患者さんを治療し.同じ結果を得ることができました。 この手術は.外傷が少なく.回復が早い.合併症が少ない.入院期間が短いという利点があります。 しかし.長期的な効果については.さらに観察する必要があります。
排便機能
便秘や肛門の失禁は.術後ほとんどの患者さんで解消されます。 直腸脱患者の主な症状として肛門失禁があり.術前に約50％～80％の患者が.術後も30％の患者が肛門失禁を起こし.肛門括約筋損傷や繰り返し引っ張ることによる陰部神経障害に関連していると言われています。 術後の便失禁症状の改善率は.経腹的手術と会陰的手術で同程度である。
文献によると.経腹手術後の便秘の改善は14～83％であるが.14～50％の患者に便秘の悪化や新たな排便困難が見られると報告されている。 考えられる原因としては.自由側副靭帯の神経損傷.直腸固定懸垂によるコンプライアンスの変化.直腸上部の冗長なS状結腸の折りたたみによる出口抵抗の増大などがあげられる。
文献によると.経会陰手術を受けた患者の13％～100％が術後に便秘の解消を経験しており.1～15％の患者が新たに排便障害を経験すると報告されています。 これは.術後の直腸容積の減少.直腸粘膜の転倒.直腸切除後に緩和された機能的閉塞によるものである。
III.概要
直腸脱の病因は複雑であり.多くの外科的アプローチがある。 外科的アプローチの選択は.患者の性別.年齢.全身状態.脱腸の重症度.腸管の埋没の有無.術後のQOL（性機能.排便機能など）の期待値.および外科医の経験を考慮し.個別に外科的治療計画を策定する必要があります。