上腕骨近位端骨折（PHF）は.高齢者の骨折の約4～10％を占め.発生率では股関節と橈骨遠位端骨折に次ぐ高さである。 これらの骨折の約15％は.骨折の固定や肩関節形成術などの外科的な治療が必要です。 手術後の臨床的予後は.骨折の変位部位や範囲.上腕骨関節の損傷.骨粗鬆症などの危険因子に左右されます。
実際には.大多数の患者さんが元の肩の可動性を取り戻しますが.術後の合併症の発生率は40～60％と高いのです。 上腕骨頭虚血性壊死症（AVN）は.慢性疼痛.四肢の機能障害.再手術の必要性を引き起こす可能性があるため.最も懸念される合併症である。
人工肩関節置換術は.上腕骨結節の非結合や上腕骨頭の虚血性壊死のリスクが高い上腕骨の粉砕3部骨折やほとんどの4部骨折の治療に適応されます。 半関節形成術は最も一般的に行われている手術方法ですが.その効果は上腕骨結節骨折片の治癒に影響されるため.このタイプの骨折には逆関節形成術を選択する臨床医が増えてきています。
Grant H. Garcia教授は.2013年にTechniques in Orthopaedicsに掲載された論文で.上腕骨近位部骨折の病期分類を見直し.半関節形成術と逆肩関節形成術の適応と禁忌を提示しました。
上腕骨近位端骨折の臨床病期分類として.より一般的に用いられているのがNeer病期分類です。 上腕骨の4つの解剖学的部位.すなわち小結節.大結節.上腕骨頭.上腕骨近位幹と.それらの間の変位の程度.すなわち変位1cm以上（または大結節変位0.5cm以上）または角度変形45°以上に基づいて決定されるものです。
上腕骨近位端骨折のNeer病期分類
上腕骨近位端骨折の治療には.上腕骨関節の構造を理解することが重要です。 上腕骨の大結節はローテーターカフ筋群によって後方および内側に変位し.小結節は肩甲下筋によって内側に変位し.上腕骨茎は大胸筋によって内側に変位し.三角筋によって外転しています。
骨折後の上腕骨近位部に加わる変形力の方向について
上腕骨頭に供給する動脈は.上腕骨後部回旋動脈.上腕骨前部回旋動脈.およびその終末枝である弓状動脈である。 上腕骨近位端骨折に対する切開内固定術や半関節形成術の成績に影響を与える可能性があります。 最近の研究では.上腕骨前転子動脈は上腕骨頭の36％に.残りの64％は上腕骨後転子動脈から供給されていることが示されています。 この発見は.上腕骨近位部骨折の治療を変え.骨折部位の切開と再ポジショニングによる固定を臨床家の指針としています。
上腕骨後部回旋動脈は上腕骨近位部に隣接していないため.骨折時に損傷を受けにくいのですが.上腕骨前部回旋動脈は上腕骨近位部の輪郭に沿っており.骨折時に容易に損傷を受けます。
半関節形成術の適応症
上腕骨頭の虚血性壊死の危険因子を正しく評価することは.手術方法の選択に極めて重要です。Boileay教授の研究によると.上腕骨近位部の2部骨折における上腕骨頭の虚血性壊死の確率は10％未満であるのに対し.3部骨折では10～25％であり.したがって.非外科治療または切開内固定がほとんど適応されることが示されました。 4分割骨折の場合.虚血性壊死の確率は60％と高く.骨折片の変位を合わせると.上腕骨頭の虚血性壊死の確率は80％～100％にもなります。 そのため.ほとんどの外科医は4分割骨折の治療に半関節形成術を選択します。
しかし.上腕骨近位部弁状突起圧迫4部骨折の場合.介在する軟部組織に大きな損傷がないため.上腕骨頭の虚血壊死の確率は25〜30％にすぎません。 また.上腕骨近位部骨折のうち.倒立角が20°を超える3分割および4分割の骨折に対しては.半関節形成術を選択することが示唆されています。
また.患者さんの基礎疾患も治療成績に影響します。 骨折の治癒に影響を与え.内固定術の失敗の原因となる骨粗鬆症の患者さんは.人工肩関節置換術を受けるべきです。 また.腱板筋群の損傷は半月板形成術後の肩関節の機能回復に影響を与えます。
半肩関節形成術の手術手技について
著者らは.改良型「ビーチチェア」ポジションを推奨している。ベッドの頭部を45°まで上げ.腕を下げて切開部の拡張を可能にする。 頭静脈を確認した後.三角筋と肩峰下を分離し.上腕二頭筋間溝を確認しながら三角筋アプローチする。 Mason-Allen縫合糸でローテーターカフ筋を修復し.上腕骨結節を再位置決めするのに役立つ。
転子間骨折の骨折線は.転子間溝よりやや後方に位置するのが一般的です。 次に.上腕骨頭を除去し.内側と外側のBennet retractorから上腕骨茎を露出させ.髄腔を連続して拡張した後.穴を開けて準備します。 同時に.術者は上記の解剖学的ランドマークに基づいて.適切な上腕骨人工関節を選択する必要があります。
骨折から1.5cm離れた骨に2つの穴を開け.片方の穴から1本目の縫合糸を上腕骨近位部に通し.大結節を人工上腕骨に固定し.もう一方の縫合糸で結節を人工上腕骨に8の字に前から後ろへ固定します。 著者らは非セメント人工関節の使用を推奨しているが.患者の骨粗鬆症の程度と骨折線の長さを考慮すること。
また.移植が完了する前に骨折の再置換を試みる必要があり.これにより適切な人工関節のサイズと肩関節の安定性が明らかになります。
プロテーゼが十分に固定されたら.術者は上腕骨結節をプロテーゼに固定する。 まず.大結節の中間骨折を通る縫合糸をプロテーゼに巻き付け.上腕骨遠位茎に開けた穴を通る縦方向の縫合糸を大結節に巻き付け.大結節の上部と尾部を通る2本の縫合糸を小結節を介して巻き付けます。 その後.大結節をプロテーゼの手前に引き寄せ.上腕骨頭頂から5cmのところで固定し.大結節の中縫いと上腕骨遠位茎の穴を通る縫合糸で結び.大結節の先端と尾を通る縫合糸で結び.上腕骨の大小結節をリセットしやすいようにします。 上腕骨遠位幹から近位端まで8の字縫合で上腕骨結節に結紮する。
術後は肩関節の安定性と可動域を評価し.X線写真で人工関節と上腕骨結節を再位置決めしています。
半関節形成術の術後合併症として.人工関節のゆるみ.腱板筋群の損傷.上腕骨結節の非結合などがあり.臨床予後に影響を及ぼすことがあります。 大腿骨近位部骨折の治療に肩関節逆位術を使用する傾向が強まっています。
人工肩関節置換術の適応症
現在.逆肩関節置換術の適応は.腱板機能障害と上腕骨大結節の非結合を伴う上腕骨近位部骨折となっています。
また.骨粗鬆症.粉砕骨折.女性患者の組み合わせなど.患者さんの基礎疾患が術後の上腕骨結節の治癒に影響を与えることがあります。 危険因子の評価が完了したら.患者の受傷前の肩の機能を理解することも重要である。 もし.患者が受傷前に上腕骨関節炎を患っていたのであれば.肩関節の逆関節形成術を行うべきである。 上腕骨近位部急性骨折や半関節形成術が失敗した場合.人工肩関節置換術が選択肢となります。
逆肩関節形成術の手術手技について
著者らは.上腕骨結節の再建が逆肩関節形成術の鍵であると考えています。 肩の内・過伸展時に自由に動かせるように.腕を自由に下げたSemi-Fowlersの姿勢にします。 標準的な大胸筋アプローチを用い.術野を十分に露出した後.上腕骨結節を非吸収性の太いワイヤーで腱と骨の接合部にマークします。
逆肩関節置換術における結節部再建術；A.横方向および縦方向の縫合；B.上腕骨結節部再建術。
次に.上腕骨頭骨折片を除去し.髄腔を手動で拡張し.医学的な誘発骨折や骨折部位の拡大を防止します。 レトラクターでガラス球を露出させ.ガラス球部分を拡大し.ベースプレートを設置し.固定用のスクリューを打ち込み.ガラス球を設置する。
その後.上腕二頭筋骨間溝の後外側と後内側に2つの穴を開け.非吸収性のワイヤーを通して上腕骨結節を固定します。 上腕骨人工関節を後傾20～30°で髄腔に打ち込み.人工関節のパイロットモールドの位置に合わせて肩関節を再ポジショニングします。 肩関節の可動域と三角筋の張りを測定した後.トライアルモールドを取り外し.グレノスフィアを配置し.上腕骨人工関節を挿入します。
上腕骨結節は.結節を貫通した縫合糸を上腕骨内側に横方向に巻き付け.筋腱接合部に出て.別の上腕骨結節を介して固定することにより再建されます。 その後.上腕骨ソケットのプロテーゼを挿入し.肩関節の位置を正常に戻すことができます。 最後に.もともと上腕骨茎を通過していた縦縫合糸を上腕骨大結節と下腿骨結節の上面に通し.結んで固定し.その直後に横縫合糸も結んで固定します。 上腕骨結節再建術終了後.上腕骨結節の安定性は肩関節の外転・回旋で確認することができます。
術後のリハビリテーション体操
上腕骨結節の治癒を促進するために.術後少なくとも6週間は外転パッド付きの肩掛け固定具を使用します。 この間.患者さんは遠位肢の能動的な機能運動を行うことが推奨され.120°までの適度な受動的振り子運動が肩の機能回復に役立つとされています。 術後の単純X線写真で上腕骨結節の治癒が確認され.骨折の変位が画像上認められない場合は.術後6週目から肩の積極的な機能的運動を開始することが推奨されます。
半関節形成術とRTSAの有効性
Gallint教授らは.上腕骨近位部の3部または4部の複雑骨折に対して.それぞれ半関節形成術と逆肩関節形成術を行った患者の転帰をレトロスペクティブに調査しました。 その結果.RSTA群では外転・前屈がそれぞれ91°.97.5°と.半月板置換術後の群の60°.53.5°に比べ.より良い肩の動きを回復することがわかりました。 また.Costant scoreはRSTA群の方が半関節形成術群より14ポイント高かった（53対39）。 その結果.RSTA群の患者さんは.手術による肩の機能回復がより良好であることが示唆されました。
また.両手術後の上腕骨結節の治癒が不確かなため.上腕骨近位部の3部または4部の複雑骨折に対しては.70歳以上の患者さんではRSTAの方が良好な治療成績を示すことが示されています。
Gallint教授の別の研究では.RSTA後の患者さんの予後は長期経過観察で良好であることが示されていますが.術者は費用と寿命を考慮して術式を選択する必要があります。
上腕骨近位部の3部・4部骨折に対する人工肩関節置換術の適応について
結論として.著者らは.上腕骨近位部の3部または4部の複雑骨折の治療には.特に上腕骨頭壊死のリスクが高い患者や骨粗鬆症などの併存疾患を持つ患者に半関節形成術が適応されると考えています。 しかし.患者さんの治癒は.術者の水準と患者さん自身の基礎疾患とが密接に関係しているのです。 そのため.ますます多くの外科医が逆肩関節置換術を好んで使用するようになっています。 これは.RSTAが重度の骨粗鬆症.上腕骨結節の非結合.腱板の病的損傷などの危険因子を打ち消すことができると考えているからです。
RSTA後の肩の機能回復は良好であることが研究により示されているが.術後合併症の発生率が高いことは無視できない。 しかし.手術の適応を一律に示すエビデンスはまだ不足しています。 正しい手術方法の選択は.外科医が豊富な臨床経験に基づいて行うしかないのです。