子宮頸がん検診の普及に伴い.子宮頸がんの発生率は大幅に低下し.多くの早期子宮頸がんや前がん病変が発見されており.次の臨床管理には正確な病理診断とグレーディングが不可欠となっています。 近年.子宮頸部前癌病変の命名法および分類に多くの変更があり.本稿ではこれらの変更と病理診断および臨床管理への影響に焦点を当てたい。
子宮頸がん検診の普及により.子宮頸がんの発症率は大幅に低下し.多くの早期子宮頸がんや前がん病変が発見されるようになりました。 近年.子宮頸部前癌病変の命名法および分類にいくつかの変更があり.本稿ではこれらの変更点と病理診断および臨床管理への影響に焦点を当てたい。
I. 子宮頸部前癌性扁平上皮病変
子宮頸部扁平上皮前がん病変の病理学用語として最も広く用いられているのが子宮頸部上皮内新生物（CIN）で.CIN1.CIN2.CIN3の3段階に分類され.そのうちCIN3には前者の扁平上皮の高度異型過形成とCIN3（Carcinoma in situ）が含まれる。 (Carcinoma in situ, CIS）は.子宮頸部扁平上皮の異常過形成から癌までの連続的な形態変化を表すために考案された命名法である。
2003年にWHO分類が正式に導入されてから10年以上が経過し.CIN命名法は臨床管理の次のステップへの良い指針となっていますが.その適用にはいくつかの問題点も指摘されています。 まず.CINの診断用語として.分類に関係なく新生物病変と定義されていることです。 しかし.HPV感染による扁平上皮病変は.実際にはかなりの割合で一過性（CIN grade1病変など）であり.その多くは自己限定的で退行性である。 したがって.これらをまとめて「腫瘍性病変」と呼ぶことは不適切であり.特に病変の本質が臨床医や患者に理解されていない場合.過剰な治療や患者の不必要な精神的苦痛につながる可能性があります。
第二に.病理診断におけるCIN grade 2病変の診断の再現性は低く.病理医間.あるいは同じ医師が異なる時期にCIN grade 2病変の診断に高いばらつき（低いカッパ値）があり.異なる病理医間でCIN grade 2病変の診断に43％の一貫性があったと報告する論文もある。 さらに.現在標準化されている子宮頸部病変の管理に関する臨床プロセスでは.CIN1であれば経過観察で済むが.CIN2以上であれば状況に応じて適切な臨床管理が必要である。
細胞診によるスクリーニング診断では.子宮頸部細胞診スメアのグレーディングシステム（ベセスダシステム）により.扁平上皮病変の2段階分類が行われています。
2012年.米国病理学会（CAP）と米国コルポスコピー・子宮頸部病理学会（ASCCP）は共同で.HPV関連下生殖器扁平上皮病変の標準命名法（The Lower 子宮頸部を含む下部生殖器のHPV感染に伴う扁平上皮病変の命名法の改訂を提案する「Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Projectfor HPVAssociated Lesions」（LASTプロジェクト）です。 上皮内扁平上皮病変（SIL）という名称が推奨された。
2014年に発表されたWHOの女性生殖器分類第4版では.上皮内扁平上皮病変（SIL）と上皮内扁平上皮病変（HSIL）が含まれるように改訂された。 WHOの女性生殖器官分類では.子宮頸部扁平上皮前がん病変にこの命名法を採用しており.LSILの同義語として.子宮頸部上皮内新形成グレードI（CIN1）.軽度異型過形成.扁平苔癬.発掘細胞病.また.HSILの同義語として子宮頸部上皮内新形成グレードII（CIN2）.頸部上皮内新形成グレードIII（CIN3）などがあります。 ).中等度の異型過形成.重度の異型過形成.in situ扁平上皮癌がある。
扁平上皮内病変の2層分類は.病理診断の再現性が高く.組織学的なグレードと細胞学的なグレードを対応させることができる.シンプルで実用的な分類法である。 さらに重要なことは.この分類法はHPV関連病変の生物学的過程をよりよく反映し.臨床管理および予後をよりよく導くことができるということです。
LSILの約80％は高リスクのHPV感染（HPV16型と18型が主）.残りは低リスクのHPV感染（HPV6型と11型）で.そのほとんどが一過性です。 多くのレトロスペクティブ研究により.生検で証明されたLSILの全予後は良好で.ほとんどのケースが1年以内に消失しますが.HSILでは90％以上のケースで消失します。 HSILの90％以上は高リスクのHPVに感染しており.適切な治療を行わないと30年以内に約1/3のHSILが癌に進行するというデータもあります。 このように.LSILの病理診断では子宮頸部を外科的に切除することなく経過観察が可能ですが.HSILでは臨床的な治療が必要です。
新しい命名法と分類にはこのような利点がありますが.LASTプログラムではCIN2病変は単純にHSILと分類されないことに注意することが重要です。これまで診断されてきたCIN2病変にはLSILとHSILの一部が含まれていることが多いからです。 p16は.細胞周期タンパク質依存性タンパク質です。
p16は.細胞周期の調節に関与する細胞周期タンパク質依存性キナーゼ阻害剤である。 HPV持続感染による高悪性度病変では，p16は暗褐色の連続した大きな斑点に染色されるが，低悪性度病変ではp16は陰性であったり，中間層や表層に限局していたりするので，以下の病理診断状況ではp16免疫組織化学染色を使用することが推奨される。
(i) 病理診断において.HSIL と未熟扁平上皮.萎縮上皮.修復上皮過形成などの新生物様病変を鑑別する必要がある場合。
(ii) 病理組織学的にCIN2病変と判断される場合。
(iii) 細胞診やHPV検査で高リスク病変の可能性があるが.組織診で明らかな病変を認めない場合。
また.ほとんどのHSILの臨床管理では子宮頸部切除が行われますが.若い女性.特に出産を終えていない女性では.生殖機能の温存を伴うため子宮頸部切除を行う必要はなく.CIN2の中には退縮するものもあるという研究報告があり.病理診断におけるCIN2とCIN3の区別はまだある程度の臨床的意義を持っていると思われます。 現段階では.個々の臨床治療を促進するために.病理報告書にHSIL（CIN2）またはHSIL（CIN3）のように.両方の命名法を記載することが推奨される。
子宮頸部アデノパシー
子宮頸部病変の増加や子宮頸部検診の拡大に伴い.子宮頸部腺癌が問題となっています。2003年.WHOの第3版分類では.子宮頸部腺上皮の前駆病変を内頸腺異形成（EGD）とAIG（Adenocarcinoma in situ）と名付けました。 Adenocarcinoma in situ (AIS) と呼ぶ学者もいるが.前浸潤病変を Cervical glandular intraepithelial neoplasia (CGIN) と呼び.CGIN1, CGIN2, CGIN3 の3グレードに分類している。 CGINには.低悪性度CGIN（LCGIN）と高悪性度CGIN（HGCGIN）という2つのレベルがあります。
2014年第4版のWHO分類では.腺管前駆病変の命名法が変更されました。 前駆病変のリストには.adenocarcinoma in situ（AIS）のみが含まれ.未治療の場合.浸潤性腺癌に進行するリスクが高い悪性表示の腺上皮内病変と定義されています。
同義語に高悪性度CGIN（HGCGIN）があるが，第3版における内頸腺異型度や低悪性度CGINはこの分類では別に記載されておらず，AISにのみ記載されており，この種の病変は診断基準の定義や再現性が低いため，現在臨床ではこれ以上治療しないことに留意する必要があると述べられている。
病理生検でこのような病変が認められた場合，p16，Ki67，ER，PRの免疫組織化学染色を追加することができる。 病変が明らかにp16の拡散陽性，高いKi67増殖指数，エストロゲン受容体の発現欠如を示す場合は，形態的に不完全なAISと考えられ，AISに従って臨床治療する必要がある。 WHOの新分類では.AISに新たな病変として層状ムチン産生性上皮内病変（SMILE）が導入され.AISの変種として.臨床的にはAISとして扱われるべきとされた（表2）。
臨床管理の観点からは，病理生検でAISと明確に診断された症例は，Leep切除またはコーン切除を行い，完全病理検査に回すべきである。 病理検査は，病変が多点で飛び出していないか，切断端に病変があるかなどに注意し，連続12点撮影を行う必要がある。 子宮摘出術は.出産を終え.子供を持つことを望まなくなった女性にお勧めします。 保存的治療を受けた患者に対しては.コルポスコピー.細胞診.HPV検査などの綿密なフォローアップを行う必要がある。
結論として，子宮頸部前癌病変に関する新しい命名法と分類の変更は，子宮頸部病変の性質をより完全に反映し，グレードを単純化し，いくつかの補助診断マーカーを提案し，病理診断をより正確で再現性のあるものにし，さらなる臨床管理を容易にするものであると考えられる． この段階では.新しい名称や分類を適用する際には.できるだけ従来の分類の名称を示すようにし.例えばSILを診断する際には.対応する「IN」の名称と分類を併記することで.徐々に臨床的理解と習得を図ることができるようにした。