痛みは.傷ついた組織や傷つく可能性のあるものに対する身体の不快な反応であり.生理的・心理的に複雑な活動であり.最も一般的な臨床症状の一つである。
統計によると.全世界で約1,400万人のがん性疼痛患者がおり.毎年約700万人のがん患者が新たに発生し.その30～60％がさまざまな程度の痛みを抱えているとされています。
中国では.がん患者は200万人以上.毎年約160万人の新規がん患者が発生しており.疼痛率は40～50％.患者の50％は中等度から重度の疼痛.そのうち30％は耐えられないほどの激痛を感じていると言われています。
がんの痛みは.心理的.身体的.精神的.社会的など.さまざまな形で患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与えます。
がんの痛みのコントロールの理想的なゴールは
身体活動時の痛みをなくし.患者のQOLと生存率を向上させることを最終目的とする。
かつて.がんの疼痛管理は.他のすべての抗侵害受容療法で効果的な鎮痛が得られない場合にのみ神経介入治療を検討するという概念でした。
しかし.この状態では.すでに痛みの悪循環が形成されており.ほとんどの痛みが難治化しているため.神経インターベンション治療が十分に効果を発揮することは困難です。
がん疼痛治療の新しい概念として.神経インターベンション治療は.WHOの3段階治療やその他の抗侵害受容治療と合わせて.疼痛管理全般のレベルアップに有効であり.がん患者さんのQOL向上に大きな意義を持ち得ることが示唆されています。
ニューロインタベンションの基本原理
ただし.初期の交感神経痛には.局所麻酔薬によるブロックを繰り返すことがあります。
脊髄数カ所に限局した体性神経痛。
交感神経を介した胸部.腹部.骨盤の痛み。
体腔神経に浸潤した癌による体幹・四肢痛には.神経根の物理的・化学的破壊がより有効であり.ごく限られた体幹・頭頸部体腔神経痛には.末梢神経の破壊がしばしば有効で.交感神経関連四肢痛には.交感神経ブロックでほぼ満足な鎮痛が得られるとされています。
また.散発的ながん性疼痛に対しては.適宜.経蝶形骨洞下垂体ブロックと同様に.マイクロモルヒネポンプの髄腔内埋め込みを考慮することがある。
脊髄神経への介入
高齢者や全身状態の悪い患者さんにも適用できますが.身体機能.特に運動機能の低下の可能性に注意が必要で.事前に患者さんやそのご家族に繰り返し説明する必要があります。
この手法の利点は.特に面倒な医療機器を必要とせず.プライマリーレベルで実施できることです。
鎮痛が完全でない場合は.繰り返し行うことができます。
痛みの性質は体性神経痛に限られ.内臓痛.吐出痛.求心性神経ブロック痛などには不向きです。
一次痛が治まれば.元の二次痛が姿を現して新たな一次痛となり.神経インターベンション治療はまだ続けられるのです。
物理的な方法と化学的な方法のどちらかで介入することができます。
厳密な無菌状態を強調し.術前投薬は極力行わない。
よく使われる薬剤にはフェノールグリセリンと無水エタノールがあるが.どちらも基本的には同じ鎮痛効果があり.どちらを使うかは術者の経験や癖を考慮して選択する必要がある。
一般的に.初心者はフェノールグリセリンを使うのが簡単だと言われています。
手術の成功には.痛みの部位に応じた脊髄神経セグメントの正確な位置特定と.手術中の患者の正しい体位が不可欠です。
しばらくして.傷ついた神経が再生されると.痛みが再発することがありますが.通常は再度神経ブロックを行うことで治療が可能です。
初回ブロック後の鎮痛効果が2～3日しか持続しない場合.2回目のブロックが可能です。
鎮痛効果の有無にかかわらず.神経切断の治療は通常2回までとする。
交感神経痛.特に内臓性腹痛で両側腹腔神経叢ブロックを必要とするもの。
脊椎等の病的骨折に伴う退院時痛など。
一般的な併存疾患としては.運動障害.感覚障害.膀胱直腸括約筋障害などがありますが.これらはほとんどが一過性のものです。
適切な使用により.重篤な合併症は起こりにくくなります。
位置.患側半身にフェノールグリセロールブロック.健側半身に無水エタノールを配置した。
膀胱直腸障害を避けるための腰仙ブロックでは.患側を傾けた45°の半座位を用いることができる。
フェノールグリセリンをクモ膜下腔に注入すると.対応する神経根の神経支配内で温感や安楽感を感じることがあります。
無水エタノールが神経根に到達すると.患者は一過性の鋭い痛みや灼熱感を経験する。
これらの感覚は.手術前に患者さんに十分説明する必要があります。
頸部および上部胸椎のくも膜下ブロックは.フェノールグリセロールよりも無水エタノールを使用した方が効果的である。
特に胸壁の痛みに有効ですが.腫瘍が胸膜や肺に浸潤すると効果が低下することが多いようです。
用法・用量
5~7%
フェノールグリセリン
0.5~1ml
頚胸部用.0.5ml
腰仙部用
無水エタノール
2ml。
術式は基本的に硬膜外麻酔と同じです。
硬膜外神経破壊は.T12-L1レベルに5％フェノール溶液を5ml注射することで.直腸がんによる灼熱痛や切迫感・重苦しさを効果的に治療することができます。
癌の圧迫.浸潤.破壊によって引き起こされる単一または複数の神経支配領域の痛みに大きな効果を発揮する。
例えば.肋間神経.三叉神経終末枝.後頭神経などである。
また.局所麻酔薬やホルモン剤を表面的かつ限定的な骨転移の痛みに注入することもでき.しばしば良好な結果を得ることができます。
頭蓋神経インターベンション技術
その理由は.以下の通りです。
腫瘍の拡大・浸潤により.ただでさえ狭い地域なのに.頭蓋顔面神経ブロックの手術が難しくなる可能性があること。
脳神経の分布や機能により.破壊的な治療が制限されることが多い。
交感神経の介入技術
痛みの性質や範囲を正しく把握し.それが交感神経の痛みであるかどうかを明確にすることが.交感神経ブロックの成功のカギとなります。
乳癌根治術後のびまん性手術痕部.同側上肢.腋窩.肩の灼熱神経痛.上胸部腫瘍が腕神経叢や大血管に侵入して起こる上肢の腫脹.打撲.灼熱痛など
頸部交感神経介入は有効である。
肺がんや悪性腫瘍の転移による胸痛.上肢痛.上腹部痛は.胸部交感神経節への介入により治療が可能である。
膵臓.肝臓.胆嚢.胃などの上腹部臓器の腫瘍による痛みや上腹部の転移性癌の痛みは.腹腔神経叢の介入により完全にコントロールできることが多い。
しかし.最良の結果を得るためには.脊髄神経ブロックが必要な場合もあります。
腫瘍が腹壁と後腹膜の両方に浸潤している場合は.上腹部と腰部の深い帯状の痛みとして現れることが多く.腹腔神経叢への介入だけでは満足な効果が得られないことが多いです。
クモ膜下ブロックと併用すれば.鎮痛効果を高めることができます。
下腹部や骨盤内臓の腫瘍に起因する痛みは.下腹神経叢の介入により治療することができる。
骨盤や骨盤内臓の腫瘍に伴う下肢リンパドレナージ浮腫や灼熱神経痛は.腰部交感神経節への介入により緩和することができる。
直腸癌の術後肛門部痛や転移性癌痛は奇形神経節への介入治療で対応できる。
一般的に使用される薬剤は.無水エタノール.5～7％フェノールグリセリン.局所麻酔薬など。局所麻酔薬にグルココルチコイドやビタミンなどを加えて調製した「消炎鎮痛液」は原則として使用しない。
高周波熱凝固法などの物理的な方法が一般的である。
臨床医.患者さん.ご家族にとって理想的な条件は.患者さんが限られた人生の時間の中で.痛みのない生活を送ることです。