潜行性胆管結石とは.胆嚢結石と合わせて総胆管内の小結石を指し.肝臓内外の胆管の拡張を起こさず.黄疸や閉塞症状もなく.総胆管内の超音波検査でも容易に検出されないものを指す。MRCPで総胆管結石や疑わしい結石が見つかった場合.まずERCPを行い.総胆管結石の存在を確認してから十二指腸乳頭切開による抜石術を行い.総胆管内の隠れ結石の診断・治療の見落としを防ぐ。2005年1月から2010年2月までに.胆嚢結石患者1490例中.総胆管内潜伏結石は20例であった。 1. 臨床データおよび方法 （1）一般データ 20例のうち.男性9例.女性11例.年齢32～74歳.平均年齢43.5±2.1歳であった。いずれも術前に超音波検査で胆嚢結石と診断され.総胆管内の見えない結石は低侵襲胆道手術前に当院でMRCP検査で偶然に発見されたものである。12例は単結石.8例は多結石で.結石の直径は0.8cm以下であった。 (2) 手術方法 MRCP検査で総胆管内の不可視結石と明確に診断された症例はすべて再度ERCP検査を受け.画像で結石影が明確な症例は十二指腸乳頭切開による抜石術を施行した。16例はENBDドレナージチューブなし.2例はENBDドレナージチューブあり.総胆管結石摘出後1週間回復後に低侵襲胆嚢摘出術を施行した。1例は乳頭が憩室内にあるため乳頭切開ができず，乳頭切開の成功率は95％であった。乳頭が憩室内にあるため乳頭切開術を実施できなかった症例が1例あり.乳頭切開術の成功率は95％であった。画像診断.切開が不成功であったものは経腹手術で対応し.胆石摘出術を実施した。 (3) 術後合併症と経過観察結果 15例に一過性の血中アミラーゼ上昇を認め.1例に急性単純性膵炎を認めたが保存的治療により改善し.重篤な合併症はなかった。胆道結石破砕術後に創部感染が2例あったが.薬剤変更により治癒した。 20例全例治癒した。18例はまずERCP+EPTを行い，1週間安定した後に低侵襲の胆道結石摘出術を施行した。2例はERCP+EPTが不成功に終わり.経腹的直接手術で低侵襲胆道結石摘出術と総胆管鏡視下手術を行った。12例は総胆管が拡張していないため.探査後にドレナージ用Tチューブを留置した。2週間後.画像上異常がなければT-tubeは抜去可能であった。 胆嚢結石患者の約10％に総胆管結石が併存しており.胆嚢結石の手術は受けたが術前の無症状総胆管結石の診断がつかず.術後に胆道疝痛や急性胆管炎を再発させ.患者の心理的負担が大きく.医療スタッフのストレスになることが少なくない。潜伏性胆管結石は新しい概念で.一次性または二次性の総胆管結石に由来し.0.8cm以下の小さな結石.多発性または単発性で.これらの小さな結石は肝内外の胆管の拡張を招かず.黄疸や閉塞症状もなく.胆嚢結石と合併していることがある。総胆管内の潜伏性結石は.消化管内のガスの影響や解剖学的に特殊な位置のため超音波検査では発見しにくいが.MRCPでは総胆管結石の局在診断に100％までの精度を有している。 胆嚢結石患者において.術前にMRCPを実施しない場合.超音波検査のみでは総胆管内の潜伏性結石の診断を見逃してしまう可能性がある。術中には膀胱管からの胆管造影が可能であるが.撮影条件が悪く.解像度も高くないため.小結石の診断精度は高くなく.診断の見落としが起こりやすい。総胆管内の小結石の術中診断が明確であっても.総胆管が拡張していない場合.胆管造影を行うと胆管狭窄などを起こすリスクがある。 術前診断で総胆管結石が明らかであれば.まずERCP検査を行い.術中画像診断で十二指腸乳頭切開による結石除去が可能であり.結石は小さいので.ほとんどが完全に除去できる。当院では20例中18例が結石摘出治療を完了し.成功率は90％に達しています。2名は憩室があり.協力が得られないため不成功となった。術前に総胆管結石を除去することで.術後の急性胆管炎の再発リスクを軽減することができる。 潜行性胆管結石に対する治療法としては，侵襲が少なく，回復が早く，総胆管へのダメージが少なく，術後合併症が少ないERCP＋EPTが望ましい。18例中15例に一過性の血中アミラーゼ上昇があり.1例に急性単純性膵炎があったが保存的治療で改善し.5年間の追跡期間中に胆道感染症の再発や発熱などの異常はなかった。 十二指腸乳頭は憩室内または憩室横に開口しており，乳頭を切断すると腸管穿孔の危険があるため，乳頭切開術は行えず，禁忌とされている。乳頭のバルーン拡張術は結石除去不能や結石嵌頓につながる可能性があり.推奨されない。乳頭切開後に急性胆管炎を予防する場合や結石の不完全結石が疑われる場合は.ENBDドレーンを留置して胆汁を排出することがあり.当院では2例実施した。 総胆管内の潜伏結石に対する外科的な探査は最終手段である。総胆管は拡張しておらず.径も細いため.切開・抜石後は胆管狭窄を防ぐため.適切なT字管を留置する必要がある。抜管が検討できるのは術後2週間後であり.入院期間が長くなる。外科的な探査は開腹でも腹腔鏡でも可能である。 胆嚢結石の治療は.胆嚢が機能していれば低侵襲胆嚢摘出術.機能していなければ胆嚢摘出術を原則とする。低侵襲胆嚢摘出術では.胆道瘻の発生を防ぐために膀胱管と総胆管を開存させることが必要である。術前.胆石症患者には総胆管内の潜伏結石を除外するためにMRCPによる検査をルーチンに行っているが.胆石症患者1490人のうち総胆管内の潜伏結石は20人で10％を超え.13％以上にも達している。 ERCPの前にMRCPを総胆管閉塞結石の参考としたところ，両者の適合率は100％であった。総胆管結石の診断にはMRCP検査が決定的であり，すべての胆石症患者に術前にMRCP検査を受けることを勧める．