目的：経臍的腎癌に対する根治手術の術式を改善し.手術の安全性と手術の治癒率を向上させること。 方法：後腎周囲筋膜腔と前腎周囲筋膜腔の解剖学的かつシャープな分離.後腎.上極.前腎の順に腎臓を遊離し.腎血管を別々に分離.腎動脈と腎静脈を別々に結紮し.手術終了時に腎窩にドレナージチューブを設置するという改良型腎癌手術について.臨床データとともに386例を対象にレトロスペクティブに解析した。 結果：このグループの腎臓癌は386例で.同時期の腎臓癌の91％（386/425）を占めた。 腫瘍はすべて直径10cm以下.そのうちステージIが69%.IIが30%.IIIが1%.IVが3%.手術時間は60～145分.平均90分.出血量は10～100ml.平均25ml.合併症は5例で.胸膜損傷3例.大静脈損傷からの出血1例（修復により停止）.手術後4～6時間の腎盂慢性出血ショック1例（輸血により改善）が含まれる。 臓器障害や後腹膜感染はなかった。348例（90％）が3カ月から60カ月まで追跡され，腎窩への再発と肺への転移が1例ずつ認められた。 結論：改良型根治的腎摘除術は，効果的に腫瘍を根治的に除去でき，術中および術後の出血や合併症の発生率を低減できる． 近年の臨床データから.腎臓がんの発生率は依然として上昇傾向にあることが分かっています。 現在.腹腔鏡下での腎癌根治切除術の報告が増えていますが.ほとんどの文献[1, 3]では.限定的な腎癌に対する好ましい治療法の一つとして.依然として開腹による腎癌根治術が扱われています。 経臍アプローチでは.経腹アプローチに比べて周術期の合併症が有意に少なく.開腹腎癌の根治治療の主流となっています。 しかし，経臍アプローチでいかに安全かつ早期に腎動脈を結紮するか，いかに出血を抑え，手術の合併症を回避するかについて，網羅的な技術文献は十分とはいえない状況である． 2002年5月から2007年5月までに.386名の腎臓癌患者に対して修正根治的腎摘除術を行い.以下のように満足のいく結果を得ることができました。 1.情報と方法 1.1.一般情報 この386例のグループには.男性262例.女性124例がいた。 腰部違和感による診断が19例.肉眼的血尿による入院が35例.健康診断や他の全身疾患により超音波やCTで発見されたのが332例であった。 腫瘍の位置は.腎臓上極125例.腎臓中極109例.腎臓下極152例で.95％の症例が超音波検査とCT（またはMRI）検査を受け.腫瘍の性質と大きさは正常であると報告された。 IVUでは.健常側の腎機能が正常であった。 腫瘍が腎臓の上極に位置するすべての症例で副腎が摘出され.病理検査で副腎への浸潤が1例（1/105）報告された。 術後は免疫療法をルーチンに適用した。 1.2.手術アプローチと手技 硬膜外麻酔と静脈内吸入を併用した全身麻酔の後.腰部にパッドを入れ.頭と足を低く揺らして健側位にし.固定を行った。 IVPで示唆された腎臓の位置に応じて.経肋骨.12肋骨.11肋骨の肋間切開を選択し.皮膚.筋層.肋骨の一部を順に切開して腎臓領域を露出させます。 腎臓と腫瘍を解剖学的に鋭く切り離す手順は.腎臓部背側で側錐体筋膜と腰筋膜の続きに沿って縦切開し.腰筋膜とその手前の腎筋膜後葉を露出し.この隙間に沿って上方に腎臓上極（または副腎を含む）と前根管腔を遊離して.腎臓上極が背部空間から解放されると腎動脈が見えてくるというものである。 腎動脈は近位側で解放.結紮.縫合し.腎静脈は近位側で分離.結紮.縫合する。 (現場の条件が良ければ.腎動脈を後腎腔から直接結紮できることもある)。 異所性血管がないことを確認するため.腎臓と周辺組織を持ち上げ.尿管遠位で鋭く分離し.腎臓と腫瘍を完全に除去します。 骨盤腔に近いところで.尿管とその周辺組織が切断されます。 この手術では.筋膜周囲と腹膜腔に精通し.この腔内で電気ナイフによるシャープな分離.明視野.優しい操作.血管に遭遇した場合の電気凝固や結紮が必要である。 1.3 フォローアップ 外来での超音波検査.腎領域CT.X線胸部フィルム.肝機能.腎機能.血液・尿の定期検査は術後3.6.9.12ヶ月に.1年後は6ヶ月ごとに行い.3~5年厳守とする。 2.結果 このグループの腎臓がんは386例で.同時期の腎臓がんの91％（386/425）を占め.腫瘍径は10cm以下だった。 2002年のAJCC腎臓がんの臨床病期によると.I期（69%）.II期（30%）. III期（1%）. IV期（3%）.明細胞がん84%.疑細胞がん7%.乳頭細胞がん4%.嚢胞細胞がん3%.集合管がん.未分化がんなどである。 2％.腎臓血管平滑筋腫瘍は0.3％でした。 手術時間は60～145分，平均90分，出血量は10～100ml，平均25ml，合併症は5例で，そのうち胸膜損傷3例は胸膜修復または閉胸ドレナージ，大静脈損傷による出血1例は修復・停止，術後4～6時間で腎窩の慢性出血ショック1例は輸血・再手術で改善，このグループには臓器障害はなく，後腹膜感染1例もなし，となった． 348例（90％）が3〜60ヶ月の追跡調査を受け.腎窩再発1例.肺転移1例を認めた。 3.考察 3.1.この手術の根治性と合理的な実用性：根治的腎摘除術は.現在限局性腎癌の治癒可能性として認められている唯一の方法で.1969年にRobson［1］が提案し.腎血管の早期結紮により手術中の腫瘍の圧迫による癌細胞の拡散を回避できること.経腹的アプローチにより容易かつ迅速に腎血管を明らかにできることを強調し.長年にわたり経腹切開の標準入口として使用され.その結果.現在では.この手術は根治性腎摘除術の代表格となっています。 腎臓がんの手術では.長年.経腹的切開法が標準的な方法として用いられてきました。 その後.数名の著者により.経腰椎的アプローチによる腎癌根治療法は経腹的アプローチと変わらないこと.経腰椎的アプローチによる術後合併症が有意に減少することが報告され［2.3］.非大腸癌に対する主要な治療法となった。 しかし.臨床の現場では.体位の関係で経腰椎アプローチの切開部では腎臓の血管の位置が深く隠れてしまうことが容易にわかり.腎臓の先端を直接見つけるために経腹腔アプローチを行うと.腹膜損傷.血管の位置ずれ.出血.周辺臓器の損傷などの合併症が起こりやすくなるため.経腹腔アプローチでは腎臓の先端を見つけるのは困難です。 シンプルで安全かつ効果的なルートを選択することは.私たちがよく考えることです。 腎癌の古典的根治切除術は.腎周囲筋膜.腎周囲脂肪.患腎.同側の副腎.肝門部リンパ節.腸骨血管分岐部より上の尿管などである。 私たちの修正根治的腎癌切除術は.根治的な要求に十分応え.安全かつ簡便で管理のしやすい手術であることが示されています。 後腹膜腔にアクセスして腎部を明らかにした後.側錐体筋膜と腰方形筋の外縁に沿った続きに縦切開して腰方形筋とその前の腎筋膜後葉を明らかにし.この隙間に沿って腎の上極を解放するか副腎と前根皮腔を含み.その後腎動脈と静脈を容易に明らかにし.腎と腫瘍をそれぞれ結紮して切除します。 このルートは.後方.上方.前方の順で.腎盂筋膜の応用解剖学に合致している。その理由は.①腎臓の先端の位置で動脈が後上方.静脈が前下方にある.②腎盂の前葉筋膜は融合筋膜と腹膜に密着しており.境界の判別が容易でない.ことである。 したがって.後葉筋膜と腰筋膜の合流点から切開することで.腎丘の後面に容易にアクセスでき.腎動脈の分離・結紮も容易にできることが選択される。 術野の状態が良い場合には.後腎裂孔から直接露出して腎動脈を結紮できることもあります。 また.組織を切り離すシャープな切除と.遭遇した血管の結紮や電気凝固を選択することで.視野を確保しながら出血を抑え.そうした条件から.腫瘍を圧迫しないよう安定的に優しく手術することができます。 当グループでは.同時期の腎臓癌の91％を占める386例に対して.上記の考え方と手順で腎臓癌根治手術を行い.手術時間は平均60～145分.平均90分.出血量は10～100ml.平均25ml.281例（91％）で1～36ヶ月のフォローを行い.片腎窩の再発もなかった。 関連文献と比較し.実用性と先鋭性を示した。 3.2.適応症と副腎管理：根治的腎摘除術は開腹手術または腹腔鏡手術で行うことができる。 5cm以下の腫瘍は.一般的に腎癌に対する腹腔鏡下根治的腎摘除術の適応とされています。 10cm以下の腫瘍や.腹腔鏡手術ができない5cm以下の腫瘍には.この手術が選択できると考えています。 これは.明らかにされたフィールドの大きさが.一般的に操作の安全性と正の相関を持つためです。 経臍切開で露出できる腎領域の最大容積は16×15×12cm3を超えることはないとおおよそ推定される。 したがって.腫瘍が大きすぎる場合.例えば直径10cmを超えると.腎周囲腔をシャープに分離して露出することは難しく.腎門の制御も難しくなるので.経腹切開を選択する方が良い。 現在.根治手術時の同側の副腎の扱いについてはまだ意見が分かれており.直径5cm以上の腫瘍には副腎摘出術を行うべきとする意見[4]もあります。 当グループでは，副腎切除例はすべて腎臓の上極に位置する腎腫瘍の患者であり，病理診断では副腎への浸潤は1例（1/105）のみと報告されている． 副腎の管理の問題は.まだ大きなサンプルで決定する必要があります。 3.3.手術合併症：出血.腎周囲臓器損傷.胸膜損傷.腎窩後腹膜感染症は腎癌に対する開腹手術.腹腔鏡手術のいずれでも起こりうる [5, 6]。 このグループの組織・臓器は解剖学的にすべて解放されているため.術野は明瞭で直視下で手術を行い.腹部臓器損傷は1例もなかった。 早期の腎動脈結紮により腎腫瘍への血管供給は遮断され.手術時の出血量は平均25mlと少なかった。 後腹膜腔を鋭く剥離し.腎臓と腫瘍を摘出すると腎窩から多少の漏出が生じるため.ルーチンに手術終末にドレナージチューブを設置し2～3日で抜去した。 この群では術後に腎窩の後腹膜感染例はなかった。 胸膜損傷2例，大静脈損傷による出血1例，腎窩からの慢性出血性ショック2例（術後4-6時間）を含む5例の周術期合併症を認めたが，胸膜損傷は修復または閉鎖ドレナージで，大静脈損傷は修復と照射野拡大による止血で，腎窩からの出血は再手術創の止血で改善させた． 原因を分析した結果.胸膜損傷は患者の胸膜位置が低かったことと手術中の注意不足.腎窩の慢性出血性ショックは患者の高血圧資質と凝固機能障害.大静脈出血は腎静脈を根元まで結紮しすぎて大静脈を引っ張ってしまったことが関係していることが判明した。 結論として.腹腔鏡および低侵襲技術[7]の開発により.腎周囲筋膜構造および内容物の局所解剖学がより深く理解されるようになりました。 腎筋膜.癒合筋膜.外側椎骨筋膜の識別は.この手術の局在と解放のために解剖学的に重要である。 今回のデータは.腎癌に対する改良型経腰椎的解剖学的シャープ根治術が安全かつ簡便で実用的な根治術であることを確認するものである。