脊髄損傷は.生涯続く重篤な障害をもたらすことが多く.リハビリテーション医学の主要な対象の一つとなっています。 外傷性脊髄損傷は.若年成人が多く.女性よりも男性の方が多くなっています。 脊髄損傷の患者さんは寿命が長く.平均寿命は健常者より4～5年短いだけです。 そのため.地域で生き延びている脊髄損傷者は多く.リハビリテーション医療の必要性は非常に高いのです。
I. 概要
1.傷害の原因
(外傷性：脊髄損傷の最も一般的な原因は.閉鎖性鈍的外傷に よるもので.通常.骨折または脊椎のずれと関連してい る。 程度の差こそあれ.脊髄損傷は脊椎骨折の患者の約20％に発生する。
頚髄損傷：屈曲型回転脱臼または骨折型脱臼が最も多く.最適部位はC5-6。 圧迫骨折C5-6が最も多い。 過伸展損傷は高齢者に多く.頸椎損傷の約30％を占め.C4-5が最も多く.安定した損傷である。
胸腰部脊髄損傷：屈曲型回転性脱臼または骨折性脱臼が最も多く.多くは T12-L1 で.椎骨の前方変位を引き起こし.通常は不安定で.脊髄.円錐.馬尾の機能 が完全に障害される。
(過伸展損傷：まれで.通常は完全な脊髄損傷をもたらす。
(iv)開放性損傷：あまりない。
鞭打ち損傷：X線は陰性であることが多く.脊髄の損傷はほとんど不完全である。
(2)非外傷性
(1) 血管系：動脈炎.脊髄血栓塞栓症.動静脈奇形など。
(2) 感染性：グリムバリ症候群.横紋筋炎.前脊髄ポリオ筋炎など。
(iii) 退行性：脊髄性筋萎縮症.筋萎縮性側索硬化症.脊髄海綿状疾患など。
4.腫瘍性：原発性-脳（脊髄）髄膜腫.神経膠腫.神経線維腫.多発性骨髄腫など。 二次性 – 肺がん.前立腺がんなどの二次性。
その他
2.病理学的変化：脊髄損傷血管内皮細胞損傷.浮腫.虚血.二次損傷後数分.マクロファージ浸潤や他の炎症反応の出現後12h.ピークに達する72h.運動ニューロン壊死.軸索変性と分解をもたらす。
3.臨床症状：代表的な横紋筋損傷は.損傷レベルにより.対麻痺と四肢麻痺に分類される。 しかし.不完全損傷には.特有の症状を示すものがあります。
(1) 中心束症候群：頸髄血管損傷に多い。 血管損傷では.損傷は脊髄の中心部から始まり.周辺部へと広がっていきます。 上肢の運動神経は脊髄の中心に.下肢の運動神経は脊髄の末梢に偏っているため.上肢の神経の関与が下肢よりも大きくなり.上肢の障害が下肢よりも顕著になります。 歩行は可能だが.上肢の一部または全部が麻痺している患者もいる。
(2) 外反母趾症候群：刺し傷や銃創でよく見られる。 脊髄は途中までしか損傷しておらず.脊髄の熱侵害神経が交差する結果.同側肢のプロプリオセプションと運動の喪失.対側肢の熱侵害受容の喪失が起こるのです。
(前路症候群：脊髄前部を損傷し.損傷レベル以下の運動感覚と熱・侵害受容感覚を喪失する一方.固有感覚は存在するもの。
(4）後路症候群：脊髄後部の損傷により.損傷レベル以下の固有感覚を失い.運動感覚と温痛覚が存在するもの。
(5) 脊髄円錐症候群：脊髄の仙骨部に損傷を受け.膀胱.腸.下肢の反射が消失するものです。 時には.仙骨反射が保たれることもあります。
(6) 馬尾症候群：脊柱管内の腰仙神経根が損傷し.膀胱.腸.下肢の反射が消失するものです。 馬尾は事実上末梢神経であるため.神経の再生が可能であり.徐々に神経機能を回復させることができます。 末梢神経の成長速度は1mm/dであるため.馬尾損傷後の神経機能の回復には2年程度かかるとされています。
(脊髄震盪：脊髄または馬尾の一時的かつ可逆的な生理的機能喪失をいい.単純な圧迫骨折の患者に見られるもので.X線写真上陰性でも認められる。 脊髄の機械的な圧迫もなく.解剖学的な損傷もない。 代替仮説として.脊髄の機能喪失は短い圧力波によるものであるというものがある。 回復が遅いということは.反応性脊髄水腫の退縮を示唆している。 反射亢進は見られるが.筋スパズムは見られない。
II. リハビリテーションの問題
1.筋麻痺：神経支配される筋の機能低下や.長時間の運動不足による廃用性萎縮から生じる。 運動機能障害の主な原因は.筋肉の麻痺です。 機能訓練.装具の装着.歩行補助具.機能的電気刺激などにより.患者さんのリハビリは様々な程度で可能です。
2.関節拘縮変形：長期間の運動不足により.縦筋の萎縮や腱の弾性線維の短縮による関節拘縮.さらには骨や関節の変形が生じることが多く.歩行や活動に影響を与える。 装具の適用には.拘縮変形の矯正が必須条件となる。 拘縮の矯正には.引き込み訓練.理学療法.手技療法などが効果的です。
3.筋痙縮：上部運動ニューロン病変は.しばしば脊髄中枢の制御不能な興奮を伴い.筋の過緊張.過活動.痙縮をもたらす。
スパスティックのデメリット
(1)皮膚のせん断力が強くなり.皮膚の損傷や褥瘡の原因になる。
(2) 日常生活動作に支障をきたす関節可動域の制限。
(3)大腿骨内反捻転の痙攣は.コンチネンスと会陰衛生を妨害する。
(4)痛みや不快感を誘発する。
スパスチンのメリット
(1)大腿四頭筋の痙攣は.患者が立ったり歩いたりするのを助ける。
(2)膀胱や腹部の筋肉の痙攣が排尿に役立つ。
(3)四肢の筋痙攣は.立位低血圧の予防に役立つ。
(4)深部静脈血栓症の予防。 痙性効果は二面性があるため.痙性管理はリハビリテーションの芸術性を反映したものとなっています。
(褥瘡：褥瘡は最も一般的な併存疾患であり.脊髄損傷患者の感覚障害.身体活動障害.循環障害.栄養障害と密接に関連している。 褥瘡による皮膚の損傷は.しばしば感染源となり.また.患者さんが必要な訓練姿勢を維持することが難しくなり.仰臥位にも影響を及ぼすことがあります。 リハビリテーションを行うことで.ほとんどの褥瘡の問題を解決することができます。
5.膀胱・直腸障害：神経を失った膀胱の機能障害は患者の日常ケアに深刻な影響を与え.失禁は患者に大きな心理的圧迫を与え.社会活動や日常生活に支障をきたす。 膀胱障害には.膀胱訓練.清潔カテーテル.機能的電気刺激などが有効な方法です。 直腸機能障害には.食生活の改善や各種緩下剤の使用も有効です。
6.痛み：脊髄損傷後の痛みは一般的で.主に中枢性疼痛と体性疼痛など複雑な原因があり.患者のQOLに影響を与える。 薬物療法に加えて.理学療法.運動療法.作業療法.精神療法も非常によく行われます。
7.自律神経失調症：自律神経失調症には.自律神経機能の低下や反射神経の亢進が含まれ.突然の高血圧症や重症化する。 自律神経障害のコントロールは.多くの場合.リハビリテーションの前提条件として必要です。
8.セクシュアリティ/生殖能力：脊髄損傷患者のほとんどは.程度の差こそあれ. 性的・生殖的機能障害を有しており.これは患者の心理的・生活の質 に影響を与え.リハビリテーション治療の重要な部分である。
リハビリテーション治療の仕組みと評価
1.リハビリテーション治療メカニズム
(1) 代用・置換：完全に麻痺した手足には.関節を固定する装具を使用し.松葉杖や歩行補助具を併用することで.麻痺した手足の歩行能力を回復させることができます。 電動車いすを使用することで.四肢麻痺の患者さんにある程度の移動能力を回復させることができます。
(2）改善・訓練：筋力トレーニングなどの理学療法により.残存筋力の機能促進や筋力不足の補填を行うとともに.低下・冬眠している神経細胞の覚醒・機能回復を促すように働きかける。
(3) 訓練と学習：神経反射の再確立や神経筋の再学習により.患者さんが日常動作を行うための新しいパターンに適応できるよう支援すること。 例えば.膀胱訓練や作業療法などです。
2.傷害の程度の分類.脊髄損傷の国際分類。
(1) 不完全損傷：仙骨部の感覚・運動機能が残っている.すなわち肛門粘膜皮膚接合部や肛門深部の感覚がある.あるいは外肛門括約筋の随意的収縮がある場合。
(2) 完全損傷：仙骨部分の感覚運動機能が完全に失われたもの。
(脊髄ショック：脊髄に外力が加わった後.短時間のうちに損傷面以下の脊髄神経機能が完全に失われることをいう。 期間は通常数時間から数週間.時には数ヶ月に及ぶこともあります。 脊髄性ショック時には.損傷の程度を適切に評価することができません。
(四肢麻痺：脊髄の頸部分における運動感覚機能の障害又は喪失。 四肢麻痺は四肢.体幹.骨盤内臓器の機能障害を起こすが.腕神経叢の病変や椎体外神経の損傷は含まれない。
(5) 対麻痺：脊髄の胸髄.腰髄.仙髄のいずれかに運動感覚機能の障害または喪失があること。 対麻痺は上肢の機能は伴わないが.体幹.脚.骨盤内臓器が侵されることがある。 馬尾や円錐の傷害を含むが.腰仙神経叢の病変や椎体外神経の傷害は含まれない。
(神経根脱出：頚髄または腰髄の完全損傷患者において.脊髄神経根の損傷が損傷面の上方で徐々に回復するため.神経損傷面が「下方に移動」したように錯覚することをいう。
3.主な検査指標
(1)ボール（海綿体）・・・肛門反射.肛門反射。 男性の亀頭や女性のクリトリスが刺激されることにより.肛門括約筋が反射的に収縮することをいう。 肛門に直接刺激を与えると.肛門反射と呼ばれる直腸筋の収縮が起こります。 この2つの反射の存在は.脊髄性ショックが終息したことを示す。
(2)アナルフィンガリング。 肛門に指を挿入して肛門の感覚と動きを確認し.患者の傷害が完全であるかどうかを判断する肛門指診を行う。また.脊髄ショックを判断するために肛門反射や球海綿体肛門反射を行うこともある。 脊髄損傷の患者さんには必須の検査です。
(3)部分保存領域。 これは.完全に損傷した神経面の下で部分的に神経支配されたままの皮質領域と筋分節のことを指します。
4.損傷面と機能予後：脊髄損傷面と機能予後は直接関係する。
5.神経損傷面評価基準：神経面とは.身体の両側の感覚・運動機能が正常な脊髄の最下部セグメントを指す。 右感覚節.左感覚節.左運動節.右運動節は.神経面を示すのに用いられる。 感覚面と運動面は一致せず.左右で異なる場合があります。 神経面の複合的な判断は主に運動面に基づいて行われるが.T2-L1損傷では運動面を評価できないため.感覚面を頼りに神経面を判断する。 C4損傷では.運動面の主な基準として横隔膜を用いることができる。 神経面は.キーマッスルとキーポイントのアプローチで決定されます。
点数を使用することで.異なる平面や傷害分類の患者さんの重症度を横断的に比較することができます。
(1) 感覚障害面キーポイント：感覚神経面の皮膚ランドマークを指す。 感覚検査では.左右28組の皮膚キーポイントを検査する（表3）。 各キーポイントは.ピンポイント感覚とライトタッチを検査し.3つの別々のスケールでスコア化される。0＝存在しない.1＝障害（感覚過敏を含む部分的な障害または感覚の変化）.2＝正常.NT＝検査不可能。 ピンポイント感覚と左右の軽い触覚の合計点数は.健常者で112点です。 感覚検査の選択項目である体位性疼痛感覚と深圧性疼痛感覚は.人差し指と親指の右側と左側のみチェックします。
(2) 運動傷害面：キー筋とは.神経面を規定するランドマーク筋のことである。 1つの神経が複数の筋肉を支配し.1つの筋肉が複数の神経に支配されるという性質上.神経節と筋肉の関係から筋力3級の要となるのは運動神経面ですが.その上の要となる筋肉は筋力4級でなければなりません。 運動スコアは.筋力（レベル0～5）を得点として.各主要筋のスコアを合算することで算出されます。 健常者の両運動面の合計点数は100点です。
IV. リハビリテーション治療
(i) 早期治療
リハビリテーションの介入は.脊髄損傷の蘇生期間の後.できるだけ早く開始する必要があります。
1.リハビリテーションケア
(1) ベッドとマットレス：脊椎の安定を図るため.減圧ベッド.革製ベッド.エアマットレス付きの一般的なベッドを使用する。
(2) 寝返り：皮膚の褥瘡を防ぐために.2時間ごとの寝返りを重視する。
(3)体位：うつぶせでも横向きでも良いが.褥瘡を防ぐために局部的な過度の圧迫を避けるため.ベッドと接触する体のすべての部位が均等に接触していることが必要である。 患者の状態が許すなら.平らな姿勢から半座位または座位へと徐々に移行させる。
(4) 身体の衛生活動：中性石鹸の使用に注意しながら.身だしなみや洗面の介助を行う。 褥瘡（じょくそう）ができにくいように.局部的な湿気がないように注意しながら.腸や会陰のケアをする。 排尿・排便後は柔らかい紙で拭き.皮膚の擦過傷を防ぐ。
2.呼吸を確保する
急性高位脊髄損傷は.呼吸機能障害や喀痰排出能力の低下により.肺炎などの併存疾患を引き起こすことがあります。 胸部への軽い打診や姿勢ドレナージで痰の排泄を促し.腹式呼吸を推奨する。
3.リハビリテーション研修
(1) 関節の保護と訓練：バイタルサインが安定した後.直ちに全関節の受動的活動を開始し.1～2回/日.各関節を各方向に数回動かし.関節拘縮を回避すること。 受動的な活動を行う場合は.優しく.ゆっくりと.リズミカルに行うことが重要です。 動かす範囲は.生理的な最大範囲であるべきですが.筋肉や靭帯に負担をかけないように.それを超えないようにする必要があります。 内転筋の損傷を避けるため.股関節の外転は45°に制限する必要があります。 内側側副靭帯の損傷を避けるため.膝の内側面を保護する必要があります。
胸椎下部や腰椎の骨折の場合.股関節や膝関節の屈曲運動は.痛みを伴わず.腰椎の動きを妨げないようにコントロールする必要があります。 手首と指の関節の同時屈曲は.伸筋腱に負担をかけないために禁止されています。 ベッドでの自立座位は.あらゆる移乗訓練やベッド上での活動の基礎となる直脚屈曲で股関節を90°以上に屈曲させて初めて可能となるため.腰部面より上の患者には股関節屈曲と索引のエクササイズを特に重視する必要があります。 肩の亜脱臼を防ぐために.高位脊髄損傷の患者さんには肩の装具を使用することができます。 また.足首から足先にかけての装具は.足の落ち込みやアキレス腱の拘縮を防ぐために使用することができます。 肩甲骨と肩甲挙筋の受動運動とトレーニングは.上肢の機能回復に大きな意味を持つので.怠ってはいけないことである。
(2) 直立位適応訓練：仰臥位から半倒立位.あるいは座位へ.めまい等の低血圧性不快感の症状がない程度に.毎日徐々に傾斜の高さを上げながら.徐々に段階的に移行させる。 下肢に弾性包帯を使用したり.ラップバンドを使用して静脈血の停滞を軽減することができます。 横臥位から立位への移行には1週間の適応時間が必要です。 適応時間の長さは.受傷面に関係します。 頸胸髄損傷患者には.ベッド上で起き上がる訓練を行う。
(3) 膀胱および直腸の訓練：尿閉は脊髄損傷後早期によくみられ.通常.カテーテル留置により達成される。 留置カテーテルを留置する際には.カテーテルが尿道壁を圧迫して尿道がただれるのを防ぐため.うつ伏せの姿勢では男性のカテーテルは腹部の方向に向けなければならないことに注意が必要である。 また.カテーテルを留置する際のクランプと解除のタイミングにも注意が必要である。 300～400mlの膀胱貯留により.自発的な膀胱収縮の回復が促進される。 尿の出るタイミングを見極めるために.水の摂取量と排出量を記録することが重要です。 膀胱尿の細菌コロニーを増殖させないために.カテーテルを留置しているときの水分摂取量は1日2,500～3,000mlにする必要があります。
尿道留置カテーテルの尿路感染症は.無症状のこともあり.抗菌薬が効かないことも多いので.カテーテルを抜去することが最善の策となります。 全身性の菌血症が発生したら.感受性の高い抗菌剤で治療することができます。 カテーテル抜去後の間欠洗浄.すなわち.より細いカテーテルを使用する.カテーテル挿入時に外陰部を局所的に洗浄する.使用後にカテーテルを水で洗浄し.生理食塩水または消毒液に浸けて保管する.などの方法がある。 脊髄損傷後の主な直腸障害は.便秘である。 浣腸.肛門直腸潤滑剤.下剤などを使用することができます。 下痢はまれで.ほとんどの場合.腸の複合感染症である。 これは.抗菌薬や腸管収斂剤で治療することができます。
(4) 褥瘡の管理：皮膚を清潔に保ち.乾燥させること.栄養状態を良好に保つこと.皮膚への長時間の圧迫を避けることがポイント。
(5) 理学療法：理学療法は.炎症反応を抑え.神経機能を改善するのに有効です。
(6) 心理療法：脊髄損傷者のほとんどは.損傷後.極度の抑うつや憂うつ.過敏性.さらには統合失調症などの深刻な精神障害を抱えている。 そのため.リハビリテーション中は患者さんに根気よくきめ細かい心理ワークを行い.患者さんの質問に励ましの答えを与え.自信をつけさせ.積極的にリハビリテーション訓練に参加できるようにすることが重要である。