再び夏の暑さを迎え.道端のバーベキュー屋台には.羊の串焼き.ビール.スパイシーなザリガニ.冷たい飲み物など.あらゆる食べ物が溢れ.それに伴い肛門周囲膿瘍.痔.壊死性筋膜炎など様々な肛門疾患の発生率が著しく上昇しています。 本日は.急性かつ重篤な肛門疾患である壊死性筋膜炎についてお話します。 壊死性筋膜炎とは？
壊死性筋膜炎は.別名「陰嚢強毒性壊疽」とも呼ばれます。 肛門周囲壊死性筋膜炎は.皮下組織および筋膜の広範かつ急速な壊死を特徴とし.しばしば全身性の毒性ショックを伴うまれな軟部組織感染症である。 様々な細菌が混在する感染症で.感染部位は皮下組織や筋膜のみで.筋肉組織には感染しないことが大きな特徴である。 また.速やかに治療を行わないと.敗血症や中毒で死亡することも少なくありません。
壊死性筋膜炎が起こる仕組み
肛門周囲壊死性筋膜炎は.Streptococcus haemolyticus.Staphylococcus aureus.グラム陰性嫌気性菌.Streptococciなど.さまざまな細菌が混在する感染症であることが多いのですが.このうち.Streptococcus haemolyticusは.肛門周囲壊死性筋膜炎を起こしやすいとされています。 嫌気性菌の培養技術の発達により.嫌気性菌が重要な病原体であること.肛門周囲壊死性筋膜炎は好気性菌と嫌気性菌の相乗効果で起こることが多いことが分かってきた。 肛門周囲壊死性筋膜炎は.全身および局所組織の免疫障害と関連していることが多く.例えば.擦り傷.挫傷.虫刺されなどの軽度の皮膚損傷.盲腸切除後.結腸手術後.肛門周囲膿瘍の排液不良なども非常に好発します。
壊死性筋膜炎の症状はどのようなものですか？
発症は早く.初期の局所症状は些細なものであることが多く.患者は気づかないが.24時間以内に四肢全体に拡がることがある。
1.局所症状
(1) 初期には.紫がかった赤い斑点ができ.境界がはっきりせず.痛みと腫れがあります。 この時.皮下組織はすでに壊死しており.リンパの通り道が急速に破壊されているため.まれにリンパ管炎やリンパ節炎を起こすことがあります。 24時間以内に四肢全体に感染が広がる可能性があります。 患部皮膚は赤色または白色の浮腫を呈し.顕著な圧痛と病変の境界が不明瞭なびまん性蜂巣炎となります。
(2) 患部の痛み緩和としびれ 炎症物質の刺激と雑菌の侵入により.感染初期には局所的に強い痛みがあります。 病変部の知覚神経が破壊されると.激しい痛みがしびれや知覚障害に変わることがあり.これがこの病気の特徴の一つです。
(3) 皮下脂肪や筋膜の浮腫を伴う異臭のある血性滲出液.粘性のある黒く濁った滲出液.やがて液状化した壊死が見られる。 滲出液は血しょうのような液体で.異臭がする。 壊死は広く広がり.地中に潜り.時に皮下ガスを発生し.検査でねじれることがある。
(4) 皮膚血餅 大小さまざまな典型的な皮膚血餅が散在し.潰瘍化して黒い真皮が露出することがある。
2.全身に現れる毒性症状
局所感染症状がまだ軽い初期には.悪寒.高熱.食欲不振.脱水.意識障害.低血圧.貧血.黄疸などの激しい全身毒性症状を呈します。 治療が間に合わなければ.びまん性血管内凝固症候群や中毒性ショックが起こる可能性があります。 無関心.無反応。
審査
1.血球数
(1) 赤血球数及びヘモグロビン測定 細菌溶血毒素等による骨髄造血機能の阻害により.赤血球数及びヘモグロビン数は60％～90％の患者において軽度から中等度に減少します。
(2) 白血球数では.白血病様反応を示し.ほとんどが(20-30)×109/Lの間で白血球数が上昇し.核の左方移動と毒性顆粒が認められる。
2.血清電解質
低血中カルシウムが認められることがある。
3.尿検査
(1)尿量や尿比重は.水分供給が十分であれば乏尿や無尿として現れ.尿比重のバランスが取れていることなどから.腎機能の障害を早期に判断することができる。
(2)尿蛋白質 定性的な尿蛋白の陽性は.糸球体や尿細管に障害があることを示します。
4.血液細菌学的検査
(1) 病変部の端から分泌物や水疱液を採取し.塗抹標本検査を行う塗抹標本検査。
(2) 分泌液と水疱液の細菌培養で好気性菌と嫌気性菌をそれぞれ調べ.Clostridium perfringensが見つからなければ.病気の判断に役立つ。
5.血清抗体
血中の溶連菌誘発抗体（溶連菌が放出するヒアルロニダーゼとデオキシリボヌクレアーゼBは高力価の抗体産生を誘発する）の存在は診断に有用である。
6.血清ビリルビン
血清ビリルビンの上昇から.赤血球溶血症が疑われる。
7.画像検査
(1)X線写真で皮下組織にガスが認められる。
(2)CTでは.組織内に小さな気泡の影が見えます。
治療方法
1.局所治療
治療のポイントは.患部を複数回切開し.壊死した筋膜を早期に切除することです。 傷口を完全に開いた状態で排水し.過酸化水素や過マンガン酸カリウム溶液で洗い流すことで.傷口組織の酸化還元電位差を高め.嫌気性細菌の繁殖に好ましくない状態を作り.感染の継続と拡大を抑制します。 その後.抗生物質溶液を染み込ませたガーゼでウェットドレッシングを貼り.4～6時間ごとにドレッシングを交換します。 ドレッシング交換時に皮膚.皮下組織.深層筋膜の剥離の有無を調べ.さらなるドレナージ拡張が必要かどうかを判断する必要がある。
2.全身治療
(1) 抗生物質を投与した後.抗生物質溶液を染み込ませたガーゼでウェットドレッシングを行い.4～6時間ごとに交換する。 ドレッシング交換時に.皮膚.皮下組織.深層筋膜の剥離の有無を調べ.さらなるドレナージ拡張が必要かどうかを判断する。
(2) 支持療法により.水分・電解質異常を積極的に是正する。 貧血や低タンパク血症の場合は.新鮮な血液.アルブミン.血漿を輸血することができる。十分なカロリー摂取は.鼻腔栄養や高栄養素食の静脈内投与で確保することができる。
予後について
1.早急に治療を行えば.重症化することもなく.回復することもある。
2.治療が遅れた場合.敗血症や中毒で死亡することが多い。
予防
1.二次感染予防のための手術の標準化 手術後は速やかに抗生物質を塗布する必要があり.消化器外科手術や肛門周囲膿瘍手術が行われた場合は.抗アネロビクス剤を適切に投与する必要があります。 肛門周囲膿瘍の切開とドレナージが妨げられないようにすること。
2.手術前に血糖値をコントロールする。
3.術後は必要に応じて免疫力を高めるための全身的な薬物サポートが必要である。