I. 肛門周囲膿瘍の概要
肛門周囲膿瘍.直腸周囲膿瘍は.臨床の現場ではしばしば肛門腺が感染して敗血症となり.肛門管の直腸まで広がって形成される膿瘍で.西洋医学では肛門周囲や直腸腔の急性・慢性感染で形成される膿瘍に相当する。 20歳から40歳までの若年層の多くが.急激な痛みと高熱に見舞われるのが特徴です。 臨床的な緊急事態であり.病状の悪化を避けるため.できるだけ早く治療する必要があります。
肛門周囲膿瘍の病因と病態について
漢方医学によれば.この病気の多くは.脂肪分や甘味.辛味.アルコールなどの過剰摂取により.湿と熱がたまり.それが大腸に注入されて経絡を塞ぎ.瘀血が滞り.肉が腐って膿となり.癰や壊疽を起こすとされています。
西洋医学では.主に肛門腺の感染による病気と考えられています。 肛門管および直腸膿瘍の臨床例の多くは.肛門腺の感染や化膿と密接な関係がある。 肛門周囲膿瘍の少数の例は.異物外傷や会陰手術の不適切な処置.副鼻腔手術の感染.脂嚢胞の失敗や誤処理.仙骨結核や骨髄炎の化膿に続発することがある。
肛門周囲膿瘍の診断と分類
(a) 臨床症状
女性よりも男性に多く.特に若年層に多い病気です。 まず.肛門の周りにしこりを感じ.少し痛みを感じたり.肛門がチクチクしたり腫れたりする痛みを感じ.その後痛みが増し.肛門の周りのしこりが大きくなり.赤く腫れて触ると痛みがあり.硬くなって.程度の差はあれ発熱やだるさ.食欲不振.便秘などの症状が伴います。 多くの場合.1週間ほどで局所的に膿瘍が形成され.形成後は局所的に揮発性を感じることがあります。 自力または切開して膿瘍が破れると.黄白色の膿が流れ出し.その後.徐々に痛みが和らいだり.消失したり.体温が下がったりすることがあります。 また.その他の症状も緩和される場合があります。
症状は.膿瘍の場所や深さによって様々です。 例えば.肛門裂の上の間質が深く隠れている膿瘍は.全身症状は重いが局所症状は軽く.肛門裂の下の間質が浅い膿瘍は.局所の発赤.腫脹.熱感.疼痛は著しいが全身症状は軽いと言われています。
1.肛門周囲の皮下組織に発生する肛門周囲皮下膿瘍で.最も多いものです。 膿瘍は通常小さく.全身症状は目立たないが.局所の痛みはより強く.ほとんどが持続性または脈打つような痛みである。 肛門周囲に著しい発赤.硬さ.圧痛がある。 膿瘍が敗血症になった場合は.変動する感覚があります。 膿瘍が前方にある場合.排尿困難が起こることがあります。 検査では.肛門側に不明瞭でやや赤く盛り上がった腫瘤があり.触診で痛みを感じます。
2.坐骨直腸間質性膿瘍 肛門と坐骨結節の間.坐骨直腸間質に発生し.膿瘍は広範囲で深部に及ぶ。 最初は.肛門の違和感や軽い痛み・痛みを感じる程度です。 全身毒性は明らかで.高熱.悪寒.頭痛.脱力感.排尿困難.食欲不振などの症状がある。 その後.局所的な症状が増加します。 患部の肛門側の皮膚に腫れや発赤.鈍痛があり.膿瘍形成後にはズキズキとした痛みがあります。 排便時.咳.歩行時.座ったり横になったりしているときにも痛みが増します。 触診では.局所的な硬い結節と顕著な圧迫痛があります。 患者の肛門指触診で坐骨神経節に対応する肛門管または直腸壁に圧迫感と変動感がある。
3. 骨盤直腸腔の膿瘍 肛門裂の上.腹膜の下に位置する。 多くは坐骨神経腔にできた膿瘍の排出が間に合わず.膿が上方の肛門裂に侵入した結果.形成されます。 また.肛門洞や肛門腺の炎症が広がることで直接形成されます。 膿瘍の深さが深いため.全身感染の症状は非常に重いが.肛門の局所症状は目立たず.しばしば会陰の重苦しさ.排便によって悪化する切迫感.下腹部の痛みなどがある。 膿瘍が深いため.自力で分解するのに時間がかかる。 指で触診すると.直腸壁に膨隆した腫瘤が触知され.圧迫痛や感覚の変動があります。
4.直腸後部裂孔膿瘍 排便時の不快感が初期症状です。 初めは寒気と発熱.直腸の腫脹感がはっきりし.会陰部に鈍い痛みがあり.下肢に放散することがあります。 病変が進行すると.全身症状が悪化し.尾骨と肛門の間に深い圧迫痛が生じることがあります。 肛門管の後方.直腸輪の高さより下に限局した硬い結節や腫瘤を触知することができ.変動する感覚を触知することができます。
5.直腸粘膜下膿瘍は.直腸粘膜と内括約筋の間の粘膜下腔にできる膿瘍である。 初期症状としては.直腸の重苦しさや膨満感が多く.排便時や歩行時に痛みが表れます。 全身症状が顕著である一方.肛門には明らかな局所症状はなく.内指診で粘膜下に表在性のしこりを触知し.圧迫痛と変動感覚を伴うことがあります。
6.結核性肛門周囲膿瘍は.発症が遅く.腫れや痛みが軽度で.潰瘍や切開後に流れ出る膿は薄いものやチーズ状のものが多く.微熱.寝汗.頬の赤み.身体の衰えを伴うことが多いです。
(II) その他の補助的試験
1.検査 白血球の総数と分類数から.感染の程度を判断する。
2.超音波検査は.膿瘍の大きさや位置.肛門管や直腸とのつながりなどを把握するのに役立ちます。
3.病理検査 膿瘍腔の壁から組織を採取して検査に出すことで.病変の性質を知ることができます。
4.膿瘍穿刺 深くて膿瘍になったかどうかの判断が難しい膿瘍には.局所麻酔下で粗い腰椎穿刺針を用いて膿瘍の中心部や圧迫痛が最も顕著な場所を穿刺・吸引することができます。
5.CT検査 再発性発作の患者には.病変の具体的な位置と大きさを明らかにするために.CT検査を行う必要がある。
IV.肛門周囲膿瘍の治療法
肛門周囲膿瘍の治療の原則は.主に感染の拡大を抑え.患者さんの痛みを軽減することです。 少数の肛門周囲膿瘍は.抗生物質.温水座浴.局所理学療法で消退させることができるが.ほとんどは外科的治療が必要である。 つまり.膿瘍ができていない場合.すなわち陰窩炎の場合は.やはり保存的治療が考えられ.有効な抗生物質を点滴や浣腸で塗布したり.漢方薬を用いてエビデンスに基づいた治療を行ったり.局所座薬や漢方座浴の使用などを行えば.より満足できる結果が得られると考えられます。
膿瘍が形成された場合.最も積極的なアプローチは.迅速な切開とドレナージです。 肛門周囲膿瘍の手術は必然であり.炎症が広がらないように局所の変動感を待つ必要はないとまで主張されているのです。 切開排膿のための切開は様々ですが.膿の排出を十分に妨げないようにすることが目的です。 原発巣の多くは肛門管の歯状線部分の肛門窩にある肛門腺にあるため.内出血の検索と除去が極めて重要である。
手術には.膿瘍を単純に切開・排膿し.その後肛門瘻を形成するための2次手術を行うものと.膿瘍を切開・排膿しながら肛門瘻を形成しないよう内開きの処置を行う単発手術の2種類があります。 どちらの術式にもメリットとデメリットがあり.切開・排液のみでは瘻孔形成のリスクが非常に高く.再手術の必要性があります。 どの術式で行うかは.切開後に内出血が見つかるかどうか.膿瘍の位置.患者さんの全身状態.術者の経験値などによって決まるため.あらかじめ決めておくべきではありません。
ここで強調したいのは.急性炎症で内腔開口部の発見が困難な場合.炎症の拡大や偽路の形成を避けるため.やみくもに内腔開口部を探すのではなく.あくまでも切開して膿瘍を排出し.肛門瘻の形成を待って肛門瘻手術を行うことである。
(i) 内部処理
初期の瘻孔は固くて熱いものが多いので.熱をとって解毒し.血を冷やして瘀血を取り除き.節を柔らかくして分散させる治療が必要です。 膿が邪になった中期の段階では.義を助け.解毒する治療が必要です。 毒素が出尽くし.体が弱っている後期には.気血を養い.脾を強めて湿を透かし.肝腎を養う治療が必要です。
(II) 外部処理
1.薬の塗布 最初は.大正膏（山東省中医薬病院の院内製剤）.金光膏.黄連膏で外用するのが実地です。 膿ができた後は.早い段階で切って排出することが望ましいです。 化膿した後は.赤油糊のガーゼで水切りするか.薬用糸で水切りし.膿が出尽くしたら生筋粉入りガーゼに変え.時間が経って瘻孔になった場合は.痔瘻として扱います。
膿瘍が崩壊した後に使用すると.清熱解毒.腫脹疼痛.収斂止血.湿痒を払い.腐敗を除去して筋を作るなどの効果があるそうです。 苦参スープ.毒素排出スープ.解毒ローション（山東省中医薬病院の院内製剤）.1：5000過マンガン酸カリウム溶液などの形でよく使用されます。
(iii) 外科的治療
1.膿瘍の一回切開法 浅い膿瘍に適している。
2.1回で切開して吊り下げる方法 高位膿瘍.坐骨直腸窩の膿瘍.骨盤直腸腔の膿瘍.直腸後部の膿瘍.馬蹄型の膿瘍などに適用される。
3.段階的手術 虚弱体質や入院を望まない深い膿瘍の患者さんが対象です。
大きな腫れや明らかな全身症状.衰弱が見られる患者さんや.単発の手術を受ける患者さんには.感染の抑制や予防のために有効な抗生物質を使用します。
V. 様々な間隔の肛門周囲膿瘍の特徴と治療法
(i) 非瘻孔性肛門周囲膿瘍
非瘻孔性肛門周囲膿瘍には.主に肛門周囲皮内膿瘍.肛門周囲皮下膿瘍.直腸粘膜下膿瘍.骨盤直腸隙間膿瘍.直腸後方隙間膿瘍の5種類があります。 治療のポイントとしては.無理のない切開方法を選択すること.肛門内外のドレナージを十分に行うこと.感染の特徴に応じた抗生物質を適切に投与することなどが挙げられます。
1.肛門内膿瘍 肛門内膿瘍は肛門腺以外の膿瘍で.基本的には他の部位の膿瘍と同じで.主に皮膚の毛包や皮脂腺に感染して起こります。 化膿する前にヨードチンキを外用すると治る。 大きい場合は.温湿布や湯船に浸かって.化膿を促します。 膿ができた場合は.膿の頭を取り除くか.少量のカーボリック酸に浸した爪楊枝で焼灼します。 治療法も増え.治療も比較的簡単です。
2.皮下傍系膿瘍 非瘻孔性皮下傍系膿瘍は.ほとんどが皮内膿瘍から発症するが.皮下傍系膿瘍より広範囲で.痛みを伴う。 治療は切開排膿が最適で.一般的な治療法は傍系皮下膿瘍と同じです。 瘻孔を形成する皮下傍膿瘍を瘻孔性皮下傍膿瘍といい.肛門腺の感染によって起こります。
直腸粘膜下膿瘍 直腸下部の粘膜下膿瘍は.ほとんどが不適切な薬剤注入や痔核への薬剤挿入によるもので.通常痔瘻を起こすことはない。 また.薬剤を深く注入しすぎて腸壁を破裂させ.骨盤膿瘍となった臨床例もあり.比較的治療が煩雑であるため.十分な警戒が必要です。 直腸粘膜下膿瘍の治療は保存療法が基本で.有効な抗生物質を大量に塗布することが効果的である。 現在は.セフトリアキソンとメトロニダゾールの併用静注や.キノロン系薬剤の静注などが主な治療法となっています。 また.直接切開や吊り下げが行われることもあります。 治療が遅れると臨床的に内瘻を形成することが多いが.他の肛門周囲腔を侵すことは少なく.治療も比較的簡単である。
4.骨盤直腸間質性膿瘍 骨盤直腸間質性膿瘍の主な原因は.腹腔内の感染と骨盤内臓器の感染ですが.肛門周囲直腸膿瘍と同じ原因とする文献も多くありますが.明らかに主因ではありません。 つまり.骨盤直腸間質性膿瘍の大部分は.肛門腺の感染によって引き起こされるものではないのです。 骨盤直腸間質性膿瘍は.初期には直腸の重苦しい痙攣感や排便時の肛門管の不快感のみ.重症の場合は頻尿や排便不全感.排尿不良などがあり.診断が遅れることがよくあります。
骨盤直腸膿瘍と診断されたら.速やかに排膿する必要があります。 直腸壁から直腸腔に排出する方法と.皮膚から体外に排出する方法の2つがあります。 現代医学では後者が良いとされていますが.これは内排水は肛門括約筋の役割上.ある程度の圧力がかかることが多いため.排水がスムーズに行われないことが多く.また膿腔は糞便の混入が多いため.排水時間が長くなることがあり.好ましくないためとされています。
肛門外ドレナージによる手術の成功率も50％程度で.残りの半分は痔瘻を形成しますが.これは内部の開口部を見つけるのが容易でないことが原因だとする説もあります。 筆者の診療によれば.この種の膿瘍の原因のほとんどは上記の通りであるが.当然ながら内径開口部がないものがほとんどであり.これを見つけるのは容易でない。 治癒が困難な理由はドレナージ不良であり.高度に位置する膿瘍は肛門括約筋からの1ポートのドレナージでは治癒が困難である。 著者は.この問題を解決できるように.対口腔ドレナージなどのマルチポートドレナージを提唱している。
5, 直腸後部腔膿瘍 直腸後部腔は基本的に骨盤直腸腔と同じ高さにあり.外側直腸靭帯で隔てられているだけなので.直腸後部腔膿瘍は骨盤直腸腔膿瘍と似ており.一般に肛門腺感染によるものではなく.手術による感染の原因を除くと.仙骨結核や前嚢胞の可能性も考えなければなりません。 このタイプの膿瘍は.臨床的にはあまり多くありません。 治療には肛門内ドレナージと外ドレナージの2つのルートがあり.後者が望ましいとされています。 この種の膿瘍の不適切な治療によって形成された肛門瘻は.臨床的に治療が困難で.しばしば再発するユニークなものです。 筆者は.このタイプの肛門周囲膿瘍が.切開吊り下げで治療した高位肛門瘻や膿瘍の再発の主因であることを臨床的に見出している。
(ii) 瘻孔性肛門周囲膿瘍
瘻孔性肛門周囲膿瘍は.肛門周囲皮下膿瘍.直腸壁内膿瘍.大腸肛門窩膿瘍.後肛門管内膿瘍の4種類が主なものである。 治療のポイントは.明らかな内部開口部を見つけ徹底的に除去することと.膿瘍腔を十分に排出することです。
肛門傍皮下膿瘍の多くは.裂肛や窩洞炎などの肛門管の破れによって起こり.外括約筋の皮膚下部から外側に感染が広がって皮下間質膿瘍を形成します。 これには.表在性前・後肛門管膿瘍が含まれます。 臨床的には最も一般的なものです。 内診口は通常.肛門伏在窩にあり.それほどではないが.括約筋間溝にもある。 治療は切開排膿が最適です。 手術時に明らかな内開きを見つけることができれば.外開きと一緒に切開する必要があり.そうしないと肛門瘻が形成される可能性があるためである。 内出口が見つからない場合.約半数が肛門瘻を形成する可能性があります。 肛門瘻孔の手術は.瘻孔が形成されてから3週間後に行うと.肛門の局所的な損傷を軽減することができます。 また.単純切開で長年副鼻腔皮下膿瘍の再発がない患者さんを診ることも可能です。
直腸壁膿瘍には.直腸下部の粘膜下膿瘍と直腸縦隔筋と円筋の間にある膿瘍があり.主に肛門腺や上流感染によって引き起こされる。 膿瘍は.自分で破裂すると内痔核を形成することが多い。 直腸下部の粘膜下膿瘍の治療法については.以前に述べたとおりである。 直腸縦筋と直腸円筋の間にできた膿瘍は.通常.内口から上に向かって切開するか.吊り下げる方法で治癒させることができます。
大腸肛門窩の膿瘍が最も多く.症状はより重篤です。 坐骨窩の片側は40～90mlの容積を持ち.両側は前・後肛門腔を介して接続することができる。 これらの膿瘍の内部開口部は.ほとんどが肛門管の歯状線付近であることが特徴である。 後肛門管腔深部の膿瘍は.初期には症状が少なく.後肛門管腔の容積も小さい。 この膿瘍が肛門裂を上方に貫通して骨盤直腸裂や直腸後部直腸裂膿瘍を形成する可能性は少ないので.人為的に上方を探る必要はない。 やはり切開排膿がベストな選択です。 手術の経験が不十分な場合は.やはり段階的に手術を行うのが最も安全な方法です。つまり.まず切開とドレナージを行い.その後に痔瘻の手術を行うのです。
4.深部後肛門管膿瘍 深部後肛門管膿瘍は.肛門後窩にある肛門腺の感染によって起こることがほとんどです。 後深部肛門管の性質上.膿瘍が形成され.すぐに一方または両方の坐骨窩と連絡し.坐骨窩膿瘍となる。 臨床的には単純な坐骨神経窩膿瘍と混同されることが多い。 最大の違いは.前者は高い蹄状の肛門瘻を形成することができるのに対し.後者は低い肛門瘻しか形成しないことです。 また.深部後肛門管膿瘍の治療は.下縁が尾骨靭帯であることが特徴であり.陽性後肛門管の切開・排液時にはこの靭帯の保護に注意する必要があります。 後肛門管腔の両側と対応する大腸肛門窩のドレナージが一般的に行われ.優れた臨床結果を得ている。
(iii) 肛門周囲膿瘍の特殊なタイプ
外傷性肛門周囲膿瘍は.肛門周囲の外傷によって起こる肛門周囲の化膿性感染症で.洞道や直腸連絡肛門瘻を形成することがあります。 このタイプの瘻孔の内部開口部は肛門窩に限定されず.肛門の直腸内のどこにでも存在することができます。 治療は.デブリードマン.切開排膿.吊り下げワイヤーなどの治療を用い.傷の特徴に応じた治療を行うことがほとんどである。
2.異物性肛門周囲膿瘍 ほとんどの肛門周囲膿瘍は.異物の誤飲や肛門周囲に刺したことが原因で起こります。 一般的な異物としては.差し歯.魚の骨.鶏の骨.竹串.針.ガラス片.その他小さな金属類を肛門に突き刺したものなどがあります。 また.蟯虫が死滅して肛門腺から肛門窩を経由して潰瘍化し.腸内病原細菌に感染して肛門周囲膿瘍を発症する報告もある。 治療は主に切開排膿.異物除去などの方法で行われます。
糖尿病性肛門周囲膿瘍は.糖尿病の合併症の一つで.膿瘍は薄い膿を持った多発性であることが多い。 切開排膿だけでは治りにくく.糖尿病の治療を積極的に行い.一般的に血糖値を8mmol/L程度にコントロールしておくと.傷の治りに影響しない。 しかし.このタイプの患者さんは一度治った後.再発することが多く.臨床上注意が必要です。
4.白血病性肛門周囲膿瘍 白血病は.病気の特性や化学療法により.全身の感染抵抗力が低下し.肛門周囲膿瘍が発生しやすくなっています。 このタイプの膿瘍は.肛門周囲全体に広がることがあり.コントロールや治療が比較的困難です。 条件が許せば.化学療法を一時的に中止し.抗生物質や漢方薬を大量に使用して内外の浄化を図ることで.一定の効果が得られます。
5.結核性肛門周囲膿瘍 結核性肛門周囲膿瘍は二次性と一次性の2種類に分類される。 多くは開放性結核や隣接臓器の結核に続発し.血流.リンパ播種.膿汁注入により感染する。 一次性肛門・直腸結核は極めて稀であり.通常.肛門皮膚や直腸粘膜の損傷後に全身および局所の免疫機能が低下し.結核菌を大量に含む飲食物を誤飲・摂取した結果.結核菌が肛門・直腸で増殖し.結核性周皮膿瘍を形成することが原因とされています。 この膿瘍の臨床的特徴は.自分で簡単に破れること.傷口が平らに凹んでいること.分泌物が薄いこと.また傷口の周りに結節状の増殖が見られることがあり.しばしば再発することです。 診断は通常.胸部X線写真.病理検査.膿汁塗抹.喀痰培養.PCR結核DNA検査で確定されます。 治療の大原則は.合理的な抗結核療法です。 手術が必要な場合は.抗結核治療で病状が安定した後.または2～4週間の集中治療後に行う必要があります。
フーニエ症候群と会陰壊死性筋膜炎 フーニエ症候群と会陰壊死性筋膜炎は肛門疾患と密接な関係があり.混合感染症で.しばしば肛門周囲膿瘍の症状として現れる。肛門周囲膿瘍を切開・排液しても病状をコントロールできず.肛門周囲.会陰.陰嚢に急速に拡がりを見せることがしばしばである。 診断後は速やかに治療を行い.壊死した病巣を広範囲かつ徹底的に除去し.有効な抗生物質を大量に投与して感染を抑制する必要があります。 この病気は命にかかわる危険なものであり.臨床的に高い優先順位をつける必要があります。
7.肛門周囲膿瘍による他疾患の発生 高位肛門周囲膿瘍は陰嚢膿瘍や右下腹壁膿瘍につながること.肛門周囲膿瘍は肝膿瘍を合併することなどが総合的に報告されています。
直腸周囲膿瘍の予防とケア
肛門周囲膿瘍は患者さんに大きな痛みをもたらします.もしあなたがこの病気にかかりたくない.または痛みを軽減したいのであれば.以下の事柄に注意してください。
1.肛門副鼻腔炎.肛門乳頭腫.裂肛.炎症性痔核.直腸炎などの他の肛門疾患の予防と治療を積極的に行います。
2.便秘や下痢の予防は肛門周囲の感染を防ぐために重要であり.肛門部の粘膜や上皮組織の損傷や炎症を回避・軽減し.膿瘍や痔瘻の発生率を下げることができる。
3. 潰瘍性大腸炎.腸結核.クローン病など.直腸周囲膿瘍の原因となりうる全身性疾患の適時治療。
4.肛門を清潔に保ち.衛生的で.定期的に下着を変え.便の後に肛門の毎日のクリーニングに付着し.感染を防ぐために積極的な役割を持っています。
5.通常のアクティブな運動は.体力を強化し.改善するために病気へのローカル抵抗が.感染症の発生を防ぐことができるように.肛門の血液循環を向上させることができます。
6.肛門感染症が発生したら.できるだけ早く普通の病院に行くべきであり.全身および局所治療を含む効果的な抗感染対策を使用して.炎症の拡大を防ぐことができます.放浪医師のいわゆる「先祖返り」のプロパガンダを信じて診断と治療を遅らせてはいけない。