I. 病態の解明
アキレス腱の閉鎖性損傷で.過伸展位で足首に急激な力が加わり損傷し.破断は主にアキレス腱停止部より2～6cm上部に起こります。 これは.アキレス腱の解剖学的な特徴と密接に関係しています。
1.アキレス腱は.ふくらはぎの中3分の1から始まり.踵の結節の中点で終わる長さ約15.0cmの.体の中で最も強く.肥大した腱である。 アキレス腱は上から下に向かって徐々に細く.太くなっており.踵結節の上部2～6cmで最も細くなります。 終端部は皮下で.終端部より上のアキレス腱の前後には滑液包がある。
2.アキレス腱の周りには腱鞘はなく.腱と周囲の筋膜をつなぐ緩い網目状の組織（腱周囲組織）のみである。 アキレス腱の背側には7～8層の潤滑層があり.各層にはそれぞれ栄養血管があり.層間には血管が通っていて.足首の関節が動くと層間移動することがあります。
3.アキレス腱の栄養動脈の分布から.下部領域では比較的血液供給が少ないことがわかる。 アキレス腱の血管の数は.年齢とともに徐々に減少していきます。 アキレス腱への血液供給は.主に2つの動脈源.すなわち脛骨源と腓骨源に由来しています。 脛骨動脈は.内側アキレス腱動脈の深部分と表層分.およびアキレス腱動脈の深部縦走枝を生じます。 前者は内側からアキレス腱を上から下へ栄養し.後者はアキレス腱の全長を走り.アキレス腱の最も重要な栄養動脈である。 腓骨動脈は上外腱動脈と下外腱動脈に分かれ.外側からアキレス腱を栄養しています。 これらの動脈はアキレス腱の外膜と内膜でネットワークを形成している。steinらは.アキレス腱停止部の2～6cmの間のセグメント血管はあまり見えないことも放射性核種スキャンで確認した。
アキレス腱に傷がつくと.局所の栄養不良や変性が起こり.アキレス腱断裂の条件が整う。 アキレス腱に慢性的に長期間負担がかかると.アキレス腱炎や腱周囲炎を起こし.アキレス腱の組織がもろくなり.腱周囲炎はアキレス腱の微小循環に影響を与え.アキレス腱への血液供給にも影響を与える。 患者さんによっては.完全な断裂の前に腱束の不完全な解離が散見され.突然の暴力の際には.アキレス腱の解剖学的連続性が完全に断たれ.すなわち閉鎖性アキレス腱断裂が発生します。
II. 診断
1.臨床症状
(1) 鋭いもの.鈍いもので直接切ったり.打ったり.走ったり.跳んだりなどの激しい運動の後.明らかな既往歴がある場合。
(2) アキレス腱の腫脹・疼痛.足底屈強化.起立・歩行不能など。
(3) 身体所見：アキレス腱の断続的な連続性と陥没が触知できる.足指の屈曲力が著しく低下している.踵上げテストが陽性.Thopmsonのサインが陽性である。
(4) X線検査で局所の軟部組織の腫脹.MRIでアキレス腱の連続性の破壊が認められる。
2.患者の病歴.症状.徴候.画像診断から.アキレス腱断裂の診断は一般的に難しくないが.若い医師には見逃されがちである。 診断が外れた理由としては
(1)開放性損傷は.皮膚の軟部組織の裂傷のみとし.詳細な検査は行いません。
(2）アキレス腱断裂後は.後脛骨筋.長腓骨筋.屈筋がまだ足首と足指の屈曲を行うことができるため.足底屈が完全に失われること。
(3）アキレス腱断裂後も.足を引きずる患者さんがいる。 したがって.臨床においては.診断を見落とさないよう.詳細な病歴の聴取と丁寧な身体検査を行う必要があります。
(3) 受傷後1週間以内から10日までは.アキレス腱の繊維が明るい白色で強靭であり.浮腫がないかごく軽度の浮腫があり.縫合したときに組織が縫合糸をよく保持することが確認されること。
(1) 受傷後10～20日目.腱周囲組織が腫脹し.肉芽形成痕がもろくなり.アキレス腱の繊維がもろくなり.縫合部の保持力が弱くなり.縫合部の硬さが減少する。
(2) 受傷後20日目以降.アキレス腱繊維の腫れがおさまり.傷跡がやや老化し.縫合部の保持力が増し.縫合部の感触がよくなる。
したがって.アキレス腱損傷の分かれ目は.急性損傷は受傷後10日.亜急性損傷は10~20日.古傷は20日後とすることを提案します。
III.治療
1.アキレス腱断裂は一般的な整形外科の外傷で.アキレス腱の部分断裂は基本的に非外科的治療で治りますが.アキレス腱の完全断裂はほとんどが外科的修復が必要です。 手術以外の治療法としては.8～12週間.足を足底屈位で固定します。
新鮮なアキレス腱断裂で端が不揃いで近位に約3cmの退縮欠損がある場合は.端部縫合のBunnell法.端部修正Kellssler縫合＋細絹糸による中断腱束縫合で対応できるが.3週間以上のアキレス腱断裂.瘢痕接続の近位退縮欠損.張力のないアキレス腱の延長.短いアキレス腱は端部から縫合できないことが多い。 縫合は亜急性損傷.切断端の変性壊死がそれほどひどくないもの.アキレス腱の短縮が6cm以下の古い断裂に適応し.アキレス腱の短縮が6cm以上の古い断裂にはLindholm法.White Krynick法.Rugg and Bogoe法.反転腓腹筋腱フラップ強化.単純中足筋強化.長腓骨筋を使用.さらに人工物修復や広筋膜移植が可能である。
V-Y短縮.反転1・2腓腹筋腱フラップ補強縫合.中足骨腱補強.短腓骨筋腱補強.長趾屈筋腱補強.筋膜片補強.腓腹筋筋腱フラップ複合補強.Dupontポリエステルシート補強.炭素繊維片補強.プロテオグリカン糸補強.ポリエチレンメッシュ補強などあります。
局所麻酔または持続硬膜外麻酔で患者を仰向けの状態にする。 アキレス腱の内側を切開し.アキレス腱から1cmの長さで後内側切開を行います。つまり.靴がこすれることによるアキレス腱の局所刺激を防ぐために.切開は中心から離して行われます。 皮膚.皮下.深筋膜までまっすぐ切開し.皮下組織から深筋膜を保護します。つまり.断裂したアキレス腱を完全に露出させるために.腱周囲組織を保護するための皮下組織の遊離は行いません。 新鮮なアキレス腱断裂には.エンド・ツー・エンドのmodified Kessler縫合と細絹の中断腱束縫合をお勧めします。 アキレス腱短縮≦6cmの古い断裂はAbraham V-Y縫合で修復（アキレス腱短縮≧6cmの古い断裂はLindholm法で修復し.中足骨腱や長腓骨筋腱で補強することができる）。
交通事故によるアキレス腱の損傷は.アキレス腱の骨と皮膚の欠損を伴うことが多く.局所離開縫合／遊離皮膚移植ではうまく修復することが難しく.現在ではほとんど修復しています。
(1)アキレス腱の欠損を修復するための筋腱性先端を持つ腱の移植。
(2) アキレス腱欠損修復のための血管先端を有する組織フラップの移植。
(3) アキレス腱欠損修復のための吻合型血管複合フラップフリーグラフト
(4) アキレス腱の欠損を修復するためのアキレス腱置換術。
(2) Ander-Lindhorm基準：足関節可動域が正常：背屈20°～足底屈45°.背屈がやや制限：背屈10°～足底屈45°.アキレス腱と皮膚との癒着がないこと。
3.合併症：再破裂.切開部の感染.アキレス腱の癒着.切開部の治癒不良などを含む。
外科的合併症の発生は.断裂の部位や種類.腱周囲軟部組織の損傷の程度に関係し.正しい外科的手術と標準化されたリハビリテーションによってその発生率を低下させることができます。
(1) アキレス腱の断裂は.腫脹が生じる前に手術する。そうでない場合は.切開部の感染.皮膚の壊死.アキレス腱と皮膚との癒着を避けるため.腫脹が治まり皮膚のひだが現れてから手術しなければならない。
(2）アキレス腱の内側縦断切開は.外側切開に伴うふくらはぎ後部の皮膚神経損傷を回避し.後方直線切開に伴う皮膚壊死や切開部感染の発生率を低下させることができます。
(3) 皮下の栄養血管網の破壊や鈍的剥離による脂肪の液状化を避けるため.深筋膜（腱膜外）までシャープに切開し.切開部の皮膚壊死.感染.癒着を抑え.腹側からアキレス腱に入る血管束の破壊から腱膜周囲組織を保護しなければなりません。
(4）修復されたアキレス腱は十分な強度を持ち.切断端への血液供給を遮断して治癒に影響を与えないよう.過度の張力がかかっていないことが必要です。
(5) ロックエッジ縫合は.結び目が切断端に埋まるように.腱膜外縫合は.結び目が皮下組織に位置するように行うことで.結び目の刺激を軽減できる。
(6) 術後は吻合部の緊張を緩和するために.膝関節屈曲位と足底屈曲位で石膏支持を固定する。
IV. ホルモン応用製品
アキレス腱の自然断裂は.局所的なホルモン投与によりアキレス腱周辺の小血管に炎症性損傷が生じ.血管透過性の上昇.血管内凝固の誘発.アキレス腱周辺の血流への影響.アキレス腱の変性変性.脆性の増加.弾性の低下.荷重負荷の減少を引き起こすため.重く受け止める必要があります。 したがって.ホルモンを局所的に適用した後.腱の負荷が損なわれ.アキレス腱が断裂しやすくなります。アキレス腱周囲の炎症に対しては.できるだけ新しい性治療（局所閉鎖）に没頭しなくても一般理学療法で解決できますが.痛点を閉鎖しても適応症と薬剤の濃度は厳密に管理し.治療後には体重負荷活動を避けなければなりません。 特に.外科的治療においては.皮膚切開の問題やアキレス腱の露出.入院期間の延長.治療費の増加などが起こりやすいため.注意が必要です。