1.病因と病態
包皮の開口部が小さくて包皮が引っ込められず.ペニスの頭部やペニス全体が発育しない子供もいます。 また.外尿道口が小さいことが多く.時にはピンホールのように小さく.排尿が困難なこともあります。 包茎の子どもでは.包皮の下に分泌物がたまり.粘膜を刺激することが多いため.陰茎頭部包皮炎を起こすことがあります。
後天性包茎は.包皮や陰茎頭部の損傷に伴う二次的なものであることが多いようです。 包皮口は瘢痕拘縮形成があり.皮膚の弾力性と拡張能力を失い.包皮は上方に後退できず.しばしば尿道狭窄を伴い.この種の包茎は自然治癒しない。
2.疫学
先天性包茎は.すべての正常な新生児や乳児に見られる。 生まれつき包皮とペニスの頭は癒着しており.数ヵ月後に癒着は徐々に吸収され.包皮はペニスの頭から分離されます。 3～4歳になると.ペニスとペニスの頭が成長し.ペニスが勃起するようになると.包皮が勝手に上に引っ込み.包皮をめくるとペニスの頭が見えるようになります。 割礼は子供の正常な現象であり.病的なものではありません。 割礼は3歳になると90％が自然治癒し.17歳を過ぎると1％以下しか割礼をしていない。
3.分類
先天性包茎は先天性と後天性に分けられ.先天性包茎は萎縮性と肥大性に.後天性包茎は炎症.外傷などにより包皮口の癒着が狭まることで起こります。 ペニスの成長と勃起に伴い.先天性包茎は自ら上方に後退し.ペニスの頭部が現れることがあります。
4.臨床症状
包皮腔内に包皮スケールが蓄積されるため.割礼児では陰茎頭部の包皮炎を誘発することがあります。 これは.排尿回数が著しく増加することで現れます。 急性炎症では.包皮が赤く腫れ上がり.重症の場合は膿性の分泌物を出し.発熱などの全身毒性症状を伴うこともあります。 冠状溝に包皮鱗屑が蓄積すると.包皮全体にやや白っぽい小さなしこりを見せますが.親御さんはこれを腫瘍と勘違いされることが多いようです。 包皮の開口部が針の穴ほど小さいこともあり.排尿時にまず包皮腔に尿がたまり.包皮が嚢腫のように膨らんで尿線が細長くなり.排尿が困難になります。 長期にわたる排尿困難は.膀胱結石や尿道結石の形成.腎臓にダメージを与える膀胱尿管逆流症の発症につながる可能性があります。
5.合併症
侵入性包茎は割礼の合併症である。 包茎の患者さんの包皮が陰茎頭の上にめくれた場合.リセットが間に合わないと.冠状溝に狭い輪ができ.陰茎頭や包皮の静脈やリンパの流れが阻害されて包皮浮腫を起こし.包皮浮腫が狭い輪をますますきつくして悪循環に陥ることがあるのだそうです。 激しい痛みのため泣き叫び.排尿困難となることもあります。 浮腫んだ包皮の上端に細い輪が見え.陰茎の頭部は暗紫色に腫れています。
6.診断
前立症の診断は.身体検査だけで行うことができます。
7.鑑別診断
オカルトペニス；子供が肥満で.包皮が鳥の口型で.ペニスの皮がペニス本体に付いておらず.ペニス絞りテストが陽性である。
8.治療
乳児期の先天性包茎に対しては.包皮の開口部を大きくするために.包皮を上向きにすることを繰り返し試みることができます。 包皮を上に引っ込めようと意気込まず.優しく手を添えてください。 ペニスの頭部が露出しているときは.包皮をきれいにし.抗生物質の軟膏や流動パラフィンを塗って潤滑にし.包皮を元に戻さないと埋没性包茎の原因になります。 ほとんどの子どもは.成長とともにこの方法で治るので.割礼が必要なのはごく一部です。 後天性割礼の患者さんは.包皮口に繊維状の狭い輪があるため.割礼が必要です。 割礼の適応は様々で.宗教的・民族的慣習から出生後に割礼を日常的に行っている国や地域もある。 割礼は.結婚後の女性の陰茎がんや子宮頸がんの発生率を下げると考えられています。 しかし.割礼が日常的に行われているイスラエルと.割礼があまり行われていない北欧諸国とでは.どちらのがんの発生率にも大きな差がないことが示されています。
割礼の適応症は
包皮の開口部にある繊維状の細い輪。
陰茎頭部の割礼の再発エピソード。
5歳以降の狭小包皮開口で.包皮を引っ込めて陰茎の頭を出すことができない状態です。 小児のプリアピズムでは.急性期の炎症を抑えるために抗生物質を使用し.患部をぬるま湯や4％のホウ酸に1日数回浸します。 炎症が治まったら.包皮を手で切り離し.局所洗浄で治療するようにし.効果がない場合は割礼を検討します。 炎症のコントロールが困難な場合は.背側割礼を行い.排液を容易にする必要があります。
埋没包茎の治療の目的は.埋没した包皮を元の位置に戻すことです。 初期の段階では.包皮の浮腫みが少なく.操作によって回復させることができます。
方法：局所消毒後.太い針で包皮を数カ所穿刺し.浮腫液を絞り出し.冠状溝に流動パラフィンを塗り.両手の中指と人差し指で陰茎体の包皮を持ち.両手の親指で陰茎頭を圧迫して包皮嚢に押し込んでリセットします。 手動の再ポジショニングが失敗した場合は.狭義の包皮切断を行う必要があります。
手術方法：陰茎背側正中部に小頭円形ナイフで縦に1.0～1.5cmの狭窄輪を切断し.横方向に断続縫合する。重度の複合感染の場合は.切開部を縫合しない。 埋没した包茎を外科的にリセットする場合.状況が許すなら割礼を行うべきである。 そうでない場合は.局所の炎症と浮腫が治まるのを待って.後日割礼を行います。