冠動脈疾患の治療法には.薬物療法.経皮的冠動脈形成術（PCI）.外科的バイパス手術（CABG）などがあります。 治療法の選択にあたっては.まず患者の臨床型を考慮し.次に冠動脈病変の解剖学的特徴や病態生理学的意義を考慮する必要があります。 しかし.後者が前者の発表形態を決定することが多い。 冠動脈疾患には.安定冠動脈疾患.非ST上昇型急性冠症候群（ACS）.急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の3つの臨床病型があります。 冠動脈病変の特徴や意義は.現在.ゴールドスタンダードである冠動脈造影に加え.血管内超音波（IVUS）.血流予備量（FFR）.光干渉断層計（OCT）などを用いて決定しています。 PCIとは.大腿動脈や橈骨動脈を経皮的に穿刺し.心臓カテーテル技術（バルーンやステント）を用いて.狭くなった.あるいは閉塞した冠動脈の内腔を塞ぐことにより心筋灌流を改善する方法である。 長年にわたり.冠動脈疾患に対する最も有効な治療法の一つであることが証明されており.最小限の侵襲（切開しない）で大きな効果が得られることから.冠動脈疾患の治療に広く用いられています。 しかし.この治療法には固有の限界があり.すべての冠動脈疾患のタイプや病変の特徴に適しているわけではありません。 PCIは患者の症状を緩和する有効な手段の一つに過ぎず.薬物療法と比較して死亡やMIの全発生率を減少させるものではなく.予後を改善するものでもない。 この種の病気の患者さんは薬物療法を行うべきで.PCIやCABGは必要ないと考える人さえいます。 しかし.最近のエビデンスに基づく医療では.有効な薬物療法に基づく症状のある患者や.より広範囲な心筋虚血の明らかなエビデンスのある患者においては.やはり薬物療法よりPCIが望ましいとされています。 1）左主幹部病変で直径50％以上の狭窄（I A）.（2）近位前下行部狭窄70％以上（IA）.（3）2枝または3枝病変でLV低灌流（IB）.（4）大きな心筋虚血（心筋核.FFRなどの検査でLV面積に対して10％以上の虚血面積が確認できる.IB）.の患者には再灌流の実施が予後の改善となる可能性があります。 (5) 前下行枝近位部（開口部を含む）の重症狭窄病変（直径50～70％狭窄）.特に血管造影で「白い」病変や不整脈が見られる場合.IVUSやOCTで脆弱な病変が見られる場合.糖尿病を併発していたり副作用でスタチン系脂質調整薬の長期服用ができない場合はPCIが推奨されます。 狭心症で70％以上の狭窄があり.関連する検査（心電図.運動負荷心筋検査.発作時のFFRなど）により狭窄が症状に関連し.最適な薬物療法が無効であることが確認された場合（I A）.再建により症状が改善することがある。 複雑な病変を有する患者に対しては.循環器内科医.心臓インターベンション医.心臓外科医からなる心臓チームが患者の臨床データおよび画像データを評価し.共同で心筋再灌流戦略を策定することが推奨されます。 EuroSCOREはCABGによる死亡率の予測に.SYNTAXはPCI後の高リスク患者の同定に使用されるものである。 EuroSCOREスコア＞6の3枝病変を有する患者が.CABGによる高い死亡率を予測させる高リスクの場合.再灌流が必須であり.介入によって病変がまだ完成するのであれば.PCIを選択すべきである。逆に.SYNTAXスコア＞33でEuroSCOREが低リスクであれば.このグループの患者には明らかにCABGが選択されるべきなのである。 どちらもハイリスクである場合.血行再建術を行うかどうか.その方法について.メリットとデメリットを比較検討し.患者さんやご家族の意思を尊重しながら.十分に話し合うことが必要です。 糖尿病を合併した冠動脈疾患患者は.血行再建治療の種類にかかわらず.非糖尿病患者より予後が悪く.再狭窄率が高いことは指摘に値します。 広範な虚血（特に多枝病変）を有する患者にはCABGが適切であり.患者の手術リスクスコアが許容範囲内であれば.PCI（IIa B）よりもCABGが推奨されることは変わりない。