冠動脈CTの急速な発展に伴い.その認知度.認知度は高まっています。
私が患者さんによく言うのは.冠動脈疾患の診断を否定する方法は2つしかない.ということです。
一つは冠動脈造影で.心臓にカテーテルを送り込み.ステントを留置する治療法です。
次に.冠動脈CT：これは実は特殊な強化CT検査で.画像が鮮明であれば99％の確率で冠動脈疾患を診断することができ.診断が正しく行われます。 これ以外に.心臓超音波検査.心電図.ホルター.心筋核医学検査.臨床歴.身体検査など.現在利用できる心臓検査で冠動脈疾患の診断を否定するものはありません。
では.冠動脈疾患を除外するために.誰もが冠動脈CTを必要とするのでしょうか？ 後述する理由により.現時点ではお勧めできません。
冠動脈CT検査が必要な人はどんな人？
1.冠動脈疾患の危険因子が複数ある人：中高年男性.閉経後女性.長期喫煙歴.長期高血圧・糖尿病・高脂血症歴.長期不健康生活.長期高負荷など。
2.冠動脈疾患の可能性が疑われる臨床症状やその他の検査を受けた人：胸痛.胸の圧迫感.息苦しさ.歯痛.つっぱり感.剣状突起下痛.左上腕の違和感など様々な原因によるもの.心電図.超音波.ホルターなどの検査で冠動脈疾患の疑いがある人.3番目に冠動脈ステントの埋め込みやバイパス術後の検討などです。 従来.ステント留置後の見直しは.再度画像検査が必要で.患者さんにとって苦痛であり.入院も必要で.コンプライアンスも悪かったのです。
冠動脈CTで狭窄が見つかったらどうしたらいいのでしょうか？ まず.2つの問題を明らかにしたいと思います。
1.冠動脈CTで報告される狭窄の割合は.診断する医師の目視による想像上の数字に過ぎず.正確な数値ではありません。
2.冠動脈CTは狭窄の程度を過大評価する傾向があることです。つまり.後で冠動脈造影検査を受けると.冠動脈CTの狭窄の程度より.造影検査で診断された狭窄の程度が小さいことがよくありますが.これは撮影方法の違いであって.CTの結果が正確ではない.ということではありません。
冠動脈CTの所見は.5つに分類されます。
1.明らかな狭窄やプラークが見られない：これは冠動脈に動脈硬化の発現がないことを意味し.最も良い結果である。
2.目に見える動脈硬化プラーク：狭窄<20％.これは初期の動脈硬化の変化であり.心筋虚血の変化につながることはありませんが.薬で動脈硬化のプロセスを制御する必要性を思い出させます。
3.軽度の内腔狭窄：20～50％の狭窄で.一般に心筋虚血の諸症状を起こさず.冠動脈造影を勧めないが.標準的な薬物治療が必要である。
4.中等度内腔狭窄：50～70％の狭窄で.重症病変であり.心筋虚血の様々な症状を引き起こす可能性があり.一般的には運動負荷板試験.負荷心筋核または心筋灌流MRIなどの機能検査を行って心筋虚血の有無を診断することが推奨され.冠状動脈狭窄を明らかにするために直接冠状動脈撮影を行うことも可能である。 中等度の狭窄というCT所見は.その判断と対処が最も難しい場合が多いのです。
5.重度の内腔狭窄：70％以上の狭窄は.重度の冠動脈疾患の兆候であり.患者は一般的に冠動脈造影を受けることを勧められる。これは心筋虚血の証拠も探すことができ.冠動脈の完全閉塞（100%）病変も含み.ステント治療は困難な可能性を示唆する。
冠動脈CTでは.プラークの性質もわかります。プラークは一般的に.石灰化プラーク.非石灰化プラーク.混合プラークの3つに分類されます。
一般に.非石灰化プラークや混合プラークは.石灰化プラークよりも危険で.特に密度が非常に低い場合は梗塞を起こしやすく.専門家の解釈が必要である。
冠動脈CTのデメリットは何ですか？ あるいは.冠動脈CTに対する懸念は？ご心配にお応えするために.何点か取り上げさせてください。
1.造影剤の問題。 ごくまれに造影剤に対するアレルギー反応（発熱.発疹.吐き気.嘔吐など）が出ることがあります。最も重篤な反応として喉頭浮腫.心原性ショック（発症率は1万分の1以下）がありますので.冠動脈CT検査後.一定期間観察した上で退院することが必要です。 腎不全の患者さんでは.ヨード造影剤を使用する場合は.医師の指示に従い.慎重に行う必要があります。 もう一点は.ヨードアレルギー検査はヨードアレルギーの発生を正確に予測できないため.現在.当院ではルーチンに行っていないことです。
2.放射線量の問題 よく患者さんから「冠動脈CT検査1回で胸部フィルム数千枚分」などと言われますが.技術の進歩により.当院でも同等の放射線量を提供できるようになりました。 技術の進歩により.当院の冠動脈CTの放射線量は.通常の肺CT検査と同様に効果的にコントロールされており.特殊なFlashスキャンモードにより.胸部フィルム20枚分の範囲に放射線量をコントロールすることができるようになりました。
3.心拍数が問題です。 従来.冠動脈CTは不整脈がなく.心拍数が60以下であることが条件でしたが.技術の進歩により心拍数の条件が緩和されつつあります。 当院ではエスモロール静注の適用とFlash scan modeの開発により.急速心房細動の患者様でも鮮明に冠動脈撮影ができるようになりました。
冠動脈CTは.現在.検査の必須項目として推奨されてはいませんが.冠動脈疾患が疑われる人に最適で.非侵襲的かつ正確で.比較的経済的な検査です。 冠動脈CTの意義は診断だけでなく.我々外科医にとっても.冠動脈CTは難しい冠動脈病変や血管の変形.先天性心疾患などの治療の指針となる解剖学的情報を付加することができ.大きな価値があると思います。