緩和ケアとは.「治療が奏功しなかった患者さんに対する積極的かつ包括的な医療ケアであり.患者さんとご家族が最高のQOLを達成することを目的として.疼痛.その他の症状.心理的.精神的.社会的問題を管理することである」と定義されています。 進行した悪性腫瘍の痛みは.患者を極度の身体的・心理的苦痛に陥れ.患者が安楽死を希望する理由の第一位であり.現代医学において重要なテーマとなっています。
WHOが発表した情報によると.進行がん患者の約8割が痛みに苦しんでおり.そのうち3割は耐え難い激痛であるとのことです。
したがって.進行した悪性腫瘍の患者さんに対する緩和ケアは.主に痛みをコントロールすることです。
河南省癌病院疼痛科
謝光倫氏
放射線治療や化学療法は特異的な鎮痛効果を持つ良い方法ですが.放射線治療や化学療法は単に痛みの治療のために決めるのではなく.痛みの緩和と副作用のバランスを考え.患者にとって明らかに有益であることを前提に採用することが適切と言えます。 手術は腸閉塞.不安定な骨格構造.神経圧迫による疼痛を緩和することができるが.手術の利点と危険性を適切に評価し.また.利点の推定期間も考慮しなければならない。 合併症の治療
例：感染症の適時発見とコントロール.骨転移患者への適時カルシウム補給など。 疼痛緩和治療の3ステップ
①第一ステップ-非オピオイド系薬剤：軽度のがん性疼痛は概ね我慢でき.通常の生活や睡眠に支障がない患者さんは.非オピオイド系の疼痛緩和薬を使用します。
最もよく使われるのは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で.アスピリン.ジクロフェナク.ニメスリド.セレコキシブなどである。
これらは.骨への転移性がん疼痛.腫瘍による骨膜の機械的な引っ張り.筋肉や皮下などの軟部組織への圧迫.胸膜・腹膜への圧迫から生じる疼痛に有効である。
血小板機能障害.消化管潰瘍.腎障害などの副作用は.適用時によく理解しておく必要があります。
副作用の発現は投与量と密接な関係があるため.長期の疼痛管理を必要とする患者では.NSAIDsの副作用.キャッピング効果.投与量の制限を十分に検討する必要がある。
やみくもに増量せず.鎮痛効果が不十分な場合は速やかに第2層に移行する。 弱オピオイド：非オピオイド系薬剤で満足な鎮痛効果が得られず.睡眠が妨げられ.食欲が低下している場合には.弱オピオイド系鎮痛薬を使用する必要がある。
これらの薬には.コデイン.オキシコドンなどがある。
第2段階への移行は.弱いオピオイド鎮痛薬と一緒にNSAIDsを投与するという原則を採用する必要があります。 (3)
第3ステップ-強オピオイド；強オピオイド鎮痛薬は.非オピオイド薬や弱オピオイド薬の反応が悪い中等度から重度の癌性疼痛に使用されるべきである。
ほとんどの患者はこれらの薬剤に満足しているが.薬物依存性や耐性が生じやすく.繰り返し使用することで徐々に効果が低下し.鎮痛効果を維持するためには常に増量する必要がある。
強オピオイド鎮痛薬の効果は個人差が大きく.通常は少量から開始し.臨床経験に基づいて適切な量に増量される。
オピオイドの鎮痛効果には天井がなく.増量すると鎮痛効果が増強される。 即時放出型モルヒネの用法・用量：5～200mgを4時間おきに経口投与する。
一般に5mgから開始するが.1Omg以上から開始する場合もある。
1回目の経口投与で良好な鎮痛効果が得られ.眠気がある場合は.2回目の投与量を減らし.逆に2回目の投与量を増やしたり.投与間隔を短くしたりすることができる。
モルヒネ徐放錠は.12時間ごとに経口投与することができる。
パッチ貼付後8～16時間で最大の効果が発現し.有効濃度は通常72時間維持されます。
15日間の連続使用で.96.8％の患者さんが中等度以上の寛解を得ることができます。
臨床効果は十分で.副作用は軽度であり.患者の覚醒度や睡眠の質は向上する。 強オピオイドの臨床使用上の注意；①適時に塗布し.全量を使用し.状態に応じて頻繁に調節する；②痛みが強くなったら.投与回数を増やすのではなく.1回量を増やす；③即時放出モルヒネ治療を受ける人は.痛みで目が覚めないように就寝時に2倍の量を投与できる；④放出制御錠は砕いて塗らない；5痛みの強さと用量調節の過程を記録する；6副作用の予防と治療には注意を払うこと；など。 3段階治療における補助薬
補助薬は.がん性疼痛患者のあらゆる痛みに対応するために使用することができる。
副腎皮質ホルモン剤：がん病巣の周辺組織の炎症性水腫を抑制し.がん性疼痛を軽減する。
NSAIDs
と併用する場合は.副作用の重畳に注意する。
抗けいれん薬：神経損傷による断裂痛.灼熱痛.化学療法薬流出による痛みなどに有効です。
カルバマゼピン.ガバペンチンなどがよく使われる。
③抗うつ剤；モルヒネの鎮痛効果を増強したり.直接的に鎮痛効果を発揮することができる。
気分の改善.睡眠を促進することができ.神経障害性疼痛に効果的である。
アミトリプチリンの初期用量は就寝時25mgで.3日ごとに徐々に増量でき.1日の上限は150mgです。
iv)
NMDA受容体拮抗薬：中枢興奮を抑制し.モルヒネの効果を高め.難治性神経障害性疼痛にも効果があります。
⑤α2-アドレナリン受容体作動薬：コリスチンは経口または硬膜外投与が可能であり.特に神経障害性疼痛に有効である。
①経口投与原則：経口投与は他人の手を借りず.便利で安全かつ経済的である。
嚥下困難.激しい嘔吐.消化管閉塞がある場合は.フェンタニル経皮吸収パッチや直腸座薬などを使用することができる。
ステップの原則：放射線治療.化学療法.手術のルーチンのように.標準化された疼痛管理の原則の3ステップを厳格に実行する。
3.適時性の原則：痛み止めは患者からの要請を待つのではなく.定期的に予定された間隔で投与されるべきである。
痛み止めの投与は.持続的に痛みを緩和するために.前の薬の効果が切れる前に次の薬を投与する必要があります。
突然の激しい痛みには.必要に応じて一時的に投与することができる。
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個別化の原則：鎮痛薬の投与量は人によって異なり.鎮痛の有効量も患者によって大きく異なる。
各個人に対して.その人に合った投与量を選択する必要がある。
適切な鎮痛剤の投与量は.重大な副作用なしに4時間以上鎮痛効果を維持できるようにする必要があります。
強オピオイドの投与量は.無制限に増やすことができる。
(5)
詳細の原則：医師は詳細に診察し.痛みの原因が腫瘍そのものによるものか.他の治療によるものか.併発症やがんとは関係のない他の痛みによるものかを特定する必要があります。
また.局所の痛みと紹介痛.痛みが末梢性なのか神経叢や脊髄の関与なのか.何が痛みを悪化させ.何が痛みを和らげるのかを特定することが重要である。
これは.適切な疼痛緩和手段を選択するための基礎となるものである。 III.非薬物療法
心理療法
進行がん患者は.ネガティブな心理.悲観.失望.抑うつ.見捨てられ感.喪失感を持っているので.心理療法やケアを強化し.安心させ.現実を直視させ.限りある命を大切にすることが必要である。
また.叶えられない願い.病気の治療における経済的な問題.その後のことなど.社会的なニーズも臨死期の患者のニーズの一部であり.これらのニーズに対して.患者が満足できる.現実的な答えを出すことが重要である。 理学療法
マッサージ.温熱.鍼灸.超音波など.痛みの緩和を補助するために有効な方法があります。
韓方ツボ神経刺激装置（HANS）は.体内の内因性オピオイド系を活性化し.外因性モルヒネの代わりに全身性鎮痛剤として機能する3つのモルヒネ様物質（エンドルフィン.エンケファリン.プレドニゾロン）を放出させるものである。
また.痛みのある部位の太い神経線維を刺激することで.局所的な鎮痛効果を得ることもできます。 神経ブロック療法
がん性疼痛患者の中には.三段階薬物療法を厳格に適用しても痛みが強い場合や.薬剤の禁忌などにより三段階薬物療法を十分に受け入れられない場合があり.これを難治性がん性疼痛と呼んでいます。
神経ブロック療法は.難治性がん疼痛をコントロールする優れたルートを提供します。 オピオイドの硬膜外・くも膜下投与
少量のオピオイドを自然投与することで.感覚・運動・交感神経の機能が保たれ.この方法は外来で行うことができる利点があります。
永久カテーテルを挿入する前に.脊髄オピオイドを投与し.効果を評価する。
その後.カテーテルを留置し.患者の自給式ポンプまたは徐放性ポンプに橋渡しし.モルヒネなどの薬物をカテーテル内に注入し.満足のいく速やかな鎮痛を実現する。
この手技のポイントは.カテーテルを体側に皮下固定し.カテーテルの外端に任意のヘパリンキャップを装着して.その投与を可能にし.感染を回避することである。
患者さんやご家族はすぐにその使い方を覚え.患者さんの動きを妨げることなく.ご自身で投与することができます。 これらの神経ブロックは.画像診断装置のガイダンスのもとで行うのが最適です。
(1)
末梢神経攪乱ブロック：がんの痛みが限定的で薬物治療が有効でない場合.濃度の異なるフェノール.エタノール.アドリアマイシン溶液で末梢神経をブロックしたり.高周波で神経を攪乱すると.満足できることが多いようです。
(硬膜外神経攪乱ブロック：末梢神経ブロックに比べ.体性神経と自律神経の両方をブロックし.クモ膜下ブロックに比べブロック面積が大きく効果的です。
(iii)くも膜下神経破壊ブロック：この方法は癌性疼痛のコントロールに有効であり.疼痛緩和の持続期間は2週間から3ヶ月が多く.4ヶ月から12ヶ月の患者も数人いると報告されています。
(4)
腹腔神経叢破壊ブロック：腸管由来の悪性腫瘍による心窩部痛や背部浸潤痛の緩和に非常に有効である。
この方法は膵臓癌に最もよく用いられ.60～85％の患者で完全な鎮痛効果が得られる。また.遠位食道.胃.肝臓.胆管.小腸.近位結腸.副腎.腎臓の腫瘍性疼痛にも有効である。
その他.交感神経節破壊ブロック.下垂体破壊ブロックがある。
進行性悪性腫瘍の疼痛コントロールは社会全体の課題であり.弱者に配慮するのと同様に.患者にも無痛化の権利が与えられるべきである。
わが国では.悪性腫瘍による進行した痛みを持つ患者の多くが.十分な疼痛管理を受けていないのが現状である。
悪性腫瘍の患者さんが人生の最後を尊厳を持って歩むことができるよう.私たち臨床医には知識と関連技術の向上が求められているのです。