I. 膀胱がんとは何ですか？
平たく言えば.膀胱がんは膀胱内の細胞が悪性に増殖したものです。 最も一般的な過剰増殖は.膀胱の粘膜上皮である膀胱腔内に存在します。 膀胱の粘膜上皮は尿路上皮と呼ばれ.そこから発生するがんは尿路上皮がんと呼ばれ.膀胱がん全体の90～95％を占め.膀胱がんの中で最も多いタイプです。
2.膀胱がんの症状は？
膀胱がんは.時に人々が無視しがちないくつかの軽い症状を引き起こす可能性があり.これらの症状は次のとおりです：
血尿は膀胱がんの最も一般的な症状であり.特に間欠的な全コース無痛性血尿で.肉眼的血尿や顕微鏡的血尿として現れることがあり.血尿の発生時期や出血量は腫瘍の悪性度.病期.大きさ.数.形態と一致しません。 肉眼的血尿として現れる膀胱癌の発生率は17～18.9％.顕微鏡的血尿として現れる膀胱癌の発生率は4.8～6％と報告されている。 無痛性血尿は膀胱癌の最も重要な徴候であり.膀胱癌患者のほとんどが最初にこの徴候を呈する。 この徴候をキャッチし.適時に検査を行うことができれば.早期発見.早期治療.より良い結果を得ることができる。
また.膀胱癌の患者は頻尿.尿意切迫感.排尿困難.骨盤痛を初発症状として認めますが.これも膀胱癌の一般的な症状の範疇です。 腫瘍は多くの場合.併発感染や腫瘍破裂による刺激で膀胱筋の痙攣を引き起こし.膀胱の炎症が顕著になります。 これはびまん性in situがんや浸潤性膀胱がんに伴うことが多いが.Ta期やT1期の腫瘍ではそのような症状はない。
その他の症状としては.尿管閉塞による腰部痛.下肢浮腫.骨盤内腫瘤.尿閉などがある。 また.体重減少.腎不全.腹痛.骨痛を訴える患者もいるが.これらはすべて進行した症状である。
注意：これらの症状は必ずしも膀胱がんが原因ではありませんが.このような症状がある場合は.適時に医療機関を受診し.治療を受ける必要があります。
C. 膀胱がんを診断する検査はありますか？
はい。 医師が膀胱がんを診断するための検査にはさまざまな種類があります。
1.超音波検査
高解像度の超音波プローブの登場により.膀胱と上部尿路の画像化レベルは向上し続けており.造影剤を使用しない超音波検査は.泌尿器科疾患を診断するための第一選択検査として広く使用されるようになってきています。 経腹超音波検査は.膀胱癌の診断において感度63～98％.特異度99％を示す。 腎臓.尿管.腹部の他の臓器も同時に検査できる。 経直腸超音波検査では.膀胱三角部.膀胱頸部.前立腺がより鮮明に映し出される。 カラードップラー超音波検査でも腫瘍底部の血流信号を示すことができるが.膀胱腫瘍の血流徴候は術前の病期分類や腫瘍の悪性度分類にはあまり役に立たない。
2.CT検査
CTは.膀胱腫瘍の診断や膀胱癌の浸潤範囲の評価（特に膀胱外への腫瘍浸潤を示す）にある程度の価値がある。膀胱鏡検査で.悪性度が高く.筋層浸潤の可能性がある広範で先端が尖っていない腫瘍が見つかった場合.浸潤の程度を把握するためにCTを施行することができる。 近年.多列スパイラルCTの解像度がかなり向上し.より小さな腫瘍（1～5mm）も検出できるようになったが.in situ癌はまだ発見しにくい。 また.尿管の描出が不十分で.非筋肉浸潤性膀胱癌（Ta l）とT2期膀胱癌を正確に区別できず.転移性リンパ節腫大と炎症性リンパ節腫大を区別できず.腫瘍切除歴のある患者では局所炎症性疲労反応の錯覚により過剰病期となる可能性がある。 しかし.尿道狭窄や活動性膀胱出血があり膀胱鏡検査が不可能な患者ではCTの方が優れている。CTU（CT urinary tract imaging）は従来のIVUに代わる検査法であり.より多くの情報を得ることができるが.放射線被曝が多いという欠点がある。
3.尿剥離細胞診
尿剥離細胞診は.膀胱がんの診断と術後経過観察の主な方法の1つである。 通常.自然排尿や膀胱灌流によって尿検体を採取するため.がん細胞が多く採取され.診断率が高くなります。
尿検体採取の注意点：
①検体は新鮮でなければならない。 泌尿器から排出された上皮細胞は.尿中で変性・自己融解する傾向がある。 しかし.朝一番の尿は細胞溶解率が高く.尿細胞診には適さない。
②各種汚染の防止：尿容器を清潔にすることはもちろん.膣分泌液や尿が外来物質（潤滑油など）で汚染されないようにする。
③検体の保持量は十分であるべきで.通常は50ml以上である。
利点
①安全で.患者にとって苦痛が少なく.副作用がなく.何度でも繰り返すことができる;
②必要な装置がシンプルで.操作が簡単で.スクリーニングに使用できる;
③がん細胞の検出率が高く.特に早期がんの検出率が高い;
④採取された細胞は.広範囲の粘膜剥離細胞である。
④採取された細胞は広範囲の粘膜剥離細胞であり.例えば腎盂.尿管.夕方膀胱のがん細胞が尿細胞診塗抹標本から検出できる。
欠点
①誤診率があり.10～40％の偽陰性がある。
②細胞診では腫瘍の正確な部位を特定できないことが多く.他の方法と組み合わせる必要がある。例えば.尿中にがん細胞が出た場合.病変が腎盂にあるのか膀胱にあるのか判断できず.診断を確定するために生検やX線検査と組み合わせる必要がある。
③がん細胞の組織型を明確にすることが容易でないこともある。
尿細胞診が陽性であれば.膀胱.尿道.尿管.骨盤.尿管.膀胱など尿路上皮がんの可能性があります。 尿細胞診の膀胱がんの検出感度は13～75％.特異度は85～100％である。 感度はがん細胞の悪性度と密接な関係があります。 低悪性度の膀胱がんは感度が低いのですが.これは一方では腫瘍細胞の分化度が高く.その性質が正常細胞と類似しているため同定が容易でないためであり.他方ではがん細胞同士が比較的強固に接着しており.検出できるほど尿中に排出されないためで.尿細胞診が陰性であっても低悪性度の尿路上皮がんの存在を否定するものではありません。 逆に.高悪性度の膀胱癌やin situ癌の方が感度も特異度も高い。 尿検体中のがん細胞数の少なさ.細胞の非定型的あるいは変性的変化.尿路感染症.結石.膀胱灌流療法.検査者間の技術的差異などが尿細胞診の結果に影響を及ぼすことがある。
4.尿中膀胱癌マーカー
膀胱癌の非侵襲的検出を改善するために.尿中膀胱癌マーカーの研究に大きな関心が寄せられており.米国FDAは膀胱癌検出のためにBTAstat.BTAtrak.NMP22.FDP.ImmunoCyt.FISHの使用を承認している。 テロメラーゼ.サバイビン.マイクロサテライト解析.CYFRA21-1.LewisXなど他の多くのマーカーは.臨床研究において膀胱がんを検出する高い感度と特異性を示している。 中国では.尿中フィブロネクチンが筋浸潤性膀胱癌の同定に有用であり.尿中フィブロネクチンと尿中筋の複合比は手術後の残存腫瘍の予測に使用できることを示す学者もいる。 尿中膀胱癌マーカーの多くは高い感度を示しているが.特異度は尿細胞診よりも一般的に低く.膀胱癌の診断.治療.術後フォローアップ.予後を適切に行うために.膀胱鏡検査や尿細胞診に取って代わる理想的なマーカーは現在も存在しない。 新しい技術の出現により.尿中膀胱癌マーカーの研究と応用の未来は明るいと思われる。
5.膀胱鏡検査と生検
患者は.排尿異常の徴候.特に無痛性肉眼的血尿.または顕微鏡的血尿の反復所見を呈したときに膀胱鏡検査を受けるべきである。 膀胱鏡検査は.手術前に膀胱がんの診断を確定する唯一の手段である。 膀胱鏡検査では.膀胱腫瘍の数.大きさ.形態（乳頭状か広範か）.位置.および周囲の膀胱粘膜の異常を明らかにすることができ.腫瘍や疑わしい病変の生検を行って確定病理診断を行うことができる。 もし可能であれば.硬性膀胱鏡検査に比べて傷害が少なく.視野に死角がなく.比較的楽であるという利点がある軟性膀胱鏡検査を推奨する。
膀胱腫瘍は通常多巣性であり.筋層非浸潤性膀胱がんはin situがんや異形成を伴うことがあり.炎症のような赤みを帯びた絨毛状の粘膜変化として現れることもあれば.全く正常に見えることもある。
筋層非浸潤性膀胱がんにおいて.正常膀胱粘膜のルーチンのランダム生検または選択的生検は.in situがんが見つかる可能性が低い（2％未満）ため.特に低リスクの膀胱がん患者には推奨されない。 しかし.尿剥離細胞診が陽性であったり.膀胱粘膜に異常がみられたりする場合は.診断を明確にし.腫瘍の範囲を把握するために選択的生検を行うことが推奨される。 尿細胞診が陽性で膀胱粘膜が正常に見え.in situがんが疑われる場合は.ランダム生検を考慮すべきである。 膀胱腫瘍がin situ癌.多発癌.膀胱三角部や頸部にある場合は.前立腺尿路上皮癌を合併するリスクが高く.前立腺尿道の生検を行うことが推奨される。 また.尿細胞診が陽性であったり.前立腺尿路上皮粘膜に異常がある場合は.この部分の生検も行うべきである。
6.泌尿器プレーンフィルムと静脈性尿路造影（KUB+IVU）
泌尿器プレーンフィルムと静脈性尿路造影は.上部尿路腫瘍の併存を発見するために.膀胱がん患者のルーチン検査として考えられてきた。 しかし.得られる重要な情報が少ないため.現在では初診時のこの検査の必要性が疑問視されている。 膀胱腫瘍患者793例における上部尿路腫瘍の発生率はわずか1.1％（9例）であり.IVUで診断がついたのはわずか6例であった。 尿路CT撮影（CTU）は.従来のIVUに代わる検査法であり.より多くの検査情報を提供し.尿路上皮腫瘍の診断精度が高いが.放射線被曝量が多いという欠点がある。
7.MRI
従来のMRIは膀胱がんに対して有意な優位性はない。 T2強調画像では.尿中では高信号.正常な起立筋では低信号.ほとんどの膀胱がんでは中程度の信号を示す。 低信号の強制排尿筋の下に腫瘍の中断があれば.筋浸潤を示す。 したがって.MRIは腫瘍の病期分類に役立つ。 膀胱腫瘍は周囲組織よりも平均見かけの拡散係数（ADC）が低いため.拡散強調画像（DWI）は腫瘍のT期の術前評価をより適切に行い.腫瘍の周囲組織への浸潤を評価する上で有用であろう。 MRIは病期分類においてCTより優れており.その精度はそれぞれ78～90％.67～85％である。 MRIはCTよりもはるかに感度が高く.骨転移の有無の検出においては核骨スキャンよりもさらに感度が高い。
8.骨スキャン
は一般的にルーチンで使用されることはない。 骨の痛みを呈し.骨転移が疑われる浸潤性腫瘍患者にのみ使用される。
9.胸部検査
胸部X線検査は.肺転移の有無を検出するために手術前にルーチンで行うべきである。 肺転移に対する最も感度の高い検査は胸部CTである。
10.PET（陽電子放射断層撮影）
トレーサーであるFDG（フルオロデオキシグルコース）が腎臓を介して膀胱に排泄されるため.小さな腫瘍の診断には不利であり.また高価であるため.一般的には診断には使用されない。 新しいトレーサー（コリン.メチオニン.酢酸など）の使用が報告されているが.11C-コリンおよび11C-酢酸は尿路から排泄されないため.膀胱腫瘍の画像診断への干渉を効果的に回避できる。限られたデータから.11C-コリンと11C-酢酸はリンパ節転移の検出に有望なトレーサーである可能性が示唆されるが.さらなる確認が必要である。 PET/CTは現在.リンパ節転移の診断においてCTやMRIよりも正確であると考えられているが.骨転移の診断においてMRIや核骨スキャンに取って代わることはまだできない。
膀胱腫瘍になる危険性があり.特に注意が必要な人
喫煙者.染料にさらされる労働者.香辛料.ゴム.皮革.織物の印刷・染色.ケーブル.塗料.燃料.タール.殺虫剤.印刷.ストーカー.電気材料.石炭生産者.塗装工.アルミニウム労働者などに頻繁にさらされる人。 これらの人々はリスクが高く.定期的な健康診断が必要であり.血尿が出た場合は迅速な診察が必要である。
膀胱がんの早期診断は.患者の予後にとって極めて重要です。 どうすれば膀胱がんを早期に発見し.診断できるのでしょうか？ 排尿異常に注意すること.尿検査で腫瘍をスクリーニングすること.膀胱鏡検査で診断を確定すること.そして画像診断に頼ることです。