肛門瘻は.直腸管と肛門周囲（または会陰部）皮膚をつなぐ肉芽腫性の管で.内開口部.瘻孔.外開口部の3つの部分から構成されています。 瘻孔の壁は肥厚した線維性組織で構成され.内側に肉芽組織の層があります。 肛門外側の開口部から溢れる膿が持続的または断続的に再発することが特徴です。 年齢に関係なく発症し.若い男性に多く見られます。 肛門周囲膿瘍が原因となることが多い。 膿瘍が自力で破裂するか.切開・排膿した部位に外開きを形成する。
外開きの成長が早いため.膿瘍が仮性に治癒することが多く.膿瘍の破裂や切開を繰り返し.複数の瘻孔や外開きを形成し.単純な瘻孔が複雑な瘻孔になります。 瘻孔は反応性の高い緻密な線維組織に囲まれ.内腔付近には炎症性の肉芽組織があり.後期には上皮化することもあります。 結核.潰瘍性大腸炎.クローン病などのアトピー性炎症疾患.悪性腫瘍.肛門管の外傷性感染症も痔瘻の原因となりますが.頻度は低いです。
I. 臨床像と分類
主な臨床症状は.瘻孔の外部開口部からの少量の膿性.血性.粘液性の分泌物です。 瘻孔は.発熱.悪寒.倦怠感などの全身的な感染症状を伴うことがあります。 検査では.肛門周囲皮膚に単数または複数の外部開口部が見られ.外部開口部から少量の膿が繰り返し流れ.下着を汚したり.肛門周囲皮膚の膿刺激によるかゆみ.経時的に皮膚の肥厚・発赤が生じたり.外部開口部が閉じて膿がたまると局所の発赤・腫脹・疼痛が生じ.再度潰瘍化したり.近くに新しい外部開口部を形成するなど繰り返していることがあります。 直腸の触診では.内果部の軽い圧痛があり.時に結節状の内果部と瘻孔様の管路を認めることがあります。
肛門瘻の分類はいろいろありますが.次の2つを簡単に説明します。
1.瘻孔の位置による分類
(1) 低位肛門瘻：瘻孔が深部外括約筋より下に位置するもの。 これは.低単純瘻孔（瘻孔が1つしかない）と低複合瘻孔に分けられる。
(2) 高位肛門瘻：瘻孔が外括約筋より深い位置にあるもの。 高単純瘻孔（瘻孔が1つだけ）と高複合瘻孔に分けられる。 臨床の現場では.この分類方法がより一般的です。
2.括約筋との関係による瘻孔の分類
(1) 肛門括約筋間型：肛門瘻の約70％.多くは肛門周囲膿瘍が原因。 瘻孔は内括約筋と外括約筋の間にあり.内開口部は歯状線付近.外開口部はほとんどが肛門縁付近にあるため.低位瘻孔となります。
(2) 経肛門括約筋型：坐骨肛門管腔内の膿瘍による瘻孔が約25％で.低位肛門瘻孔と高位肛門瘻孔とがある。 瘻孔は外括約筋.坐骨直腸腔を通り.肛門周囲皮膚に開口する。
（瘻孔は括約筋の間から上方へ伸び.恥骨筋を越え.大腸腔を通り肛門周囲の皮膚を貫通して下方に伸びている。
(4) 外肛門括約筋：最も頻度が低く.症例の1％を占めるに過ぎない。 これらの瘻孔は.外傷や腸の悪性腫瘍.クローン病などが原因で起こることが多く.治療がより困難です。
診断名
1.病歴
肛門周囲の痛み.外開口部（発赤.腫脹.熱感.疼痛.膿瘍.全身倦怠感）を伴い.時間が経過しても治癒せず.断続的に肛門周囲の膿瘍形成.外開口部から常に少量の膿を排出し痒みと湿疹が生じる。 肛門瘻の確定診断を行うためには.内孔の位置を特定することが重要です。
外開口部が線の前方にある場合.瘻孔は通常肛門管に向かってまっすぐで.内開口部は通常外開口部と反対側の洞にある。外開口部が線の後方にある場合.瘻孔はしばしば湾曲し.内開口部は通常肛門管の後方中央部にある。 ほとんどの瘻孔はこのパターンに合致していますが.例外もあります。
Cirocco（1992）は.瘻孔の経過を予測する上でのGoodsallの法則の正確さを検証するために.瘻孔症例群をレトロスペクティブに分析し.特に女性において.後部外開口部を持つ瘻孔の経過の予測にはかなり正確で.97％の患者がその法則に適合したが.前部外開口部を持つ瘻孔の経過予測には適さず.放射線透過瘻孔の患者の49％だけがその規則に適合したと結論づけている。 放射線透過性瘻孔を有する患者は49％のみであった。
2.推奨調査
(1)直腸触診：筋状の瘻孔を確認することができる。
(2)肛門鏡検査：内部に開口部が見つかることもあります。
(3) メラン染色：メラン液1～2mlを外開口部に注入し.肛門管および直腸下部に充填した白色濡れガーゼ片の染色部を観察し.内開口部の位置を決定する。
(4)ヨード油瘻法は日常臨床検査法である。
3.オプションテスト
(1) 直腸内超音波検査：肛門瘻と周辺組織との関係や.ほとんどの瘻孔の内・外開口部の位置を判別することが可能である。
(2) バリウム注腸検査または大腸内視鏡検査：原因不明の複雑・多発性手術や肛門瘻を有する患者に対して.クローン病.潰瘍性大腸炎などの存在を除外するために行う。
III.治療
1.薬物治療
肛門周囲膿瘍の場合と同じ。 形成初期の再発性膿瘍や手術の準備にのみ使用します。
(1) シットバス（l/5000 過マンガン酸カリウム溶液）。
(2) 抗生物質
(3) 局所的な理学療法等
2.肛門瘻孔の外科的治療
(1) 効能・効果
瘻孔は自然治癒が困難で.治療後も再発し.肛門周囲膿瘍を形成する。
(2) 手術の方法
手術や糸で瘻孔を開き.徐々に治癒することを目指しますが.重要なのは括約筋の損傷による機能障害を防ぐことです。
(1) 従来型手術：ワイヤー吊り下げ.高位単純肛門瘻孔によく使われる。 メリット：肛門括約筋の失禁がない。 ほとんどの患者さんでは.結紮した組織が術後10～14日で自然に切れていきます。 傷は内側から徐々に治っていきます。
その他の治療法：瘻孔切開術（低位肛門瘻孔の場合）.瘻孔切開術（低位単純瘻孔のみの場合）。
(iii) 手術による合併症：肛門失禁.肛門狭窄など。
肛門瘻孔の確定診断には.内孔の位置を決定することが非常に重要である。 直腸の触診では.内孔に軽い圧迫感があり.時に硬い結節状の内孔と紐状の瘻孔を感じることがあります。 内視鏡検査で内径がわかることもあり.外径探傷では誤通過の危険があるため.ソフトプローブを使用することが望ましい。
これらの方法で内孔が確認できない場合は.メチレンブルー溶液を1～2ml注入して外孔を染色し.肛門管と直腸下部に充填した白い濡れガーゼの染色部を観察して内孔の位置を決定することもできる。ヨード瘻孔造影は日常臨床検査方法である。経直腸内超音波は痔瘻と周辺組織の関係を識別でき.低エコー領域と混合エコーとして現れることがあるのでほとんどの痔瘻の内孔と外孔の位置が識別可能である。 瘻孔は低エコーあるいは混合エコー領域として現れ.炎症性過形成では血流が着色し.内部オリフィスは粘膜連続性の崩壊あるいは制限された膨隆として現れる。
原因不明の複雑な多発性瘻孔の患者では.バリウム注腸検査または大腸内視鏡検査を行い.クローン病.潰瘍性大腸炎などの存在を除外する必要があります。
瘻孔は自然治癒が難しく.放置すると再発したり.直腸周囲膿瘍を形成することがあるため.大半は外科的治療が必要です。 治療の原則は.瘻孔を切り開いて開放創を作り.治癒を促すことです。 手術の選択肢は多く.内果部の高さや瘻孔と肛門括約筋の関係から手術を選択する必要があります。 手術のポイントは.肛門括約筋の損傷を最小限に抑えて肛門失禁を防ぎ.瘻孔の再発を防ぐことです。