1.子宮頸管クラージュの適応と手術方法
1.1 子宮頸管機能不全の診断基準 (1)妊娠中期に自然流産を何度も経験していることが明らかであること (2)流産の多くは前兆がなく.以前に痛みを伴う子宮収縮がなく.頸管が失われ羊膜嚢が突出していること (3)非妊娠時に8号子宮口拡張器を抵抗なく子宮腔まで挿入できること (4)非妊娠時に.子宮卵巣検査で確認できる子宮島峡の筒状拡大 (5)超音波検査で測定できる頸内孔が 37.5px よりも大きいこと。 頸部機能不全の診断は.上記の診断基準のうち(1)と他の4つの基準のうちいずれか1つを満たすことで確定されます。
1.2.手術経路 子宮頸部閉鎖不全の治療法としては.子宮繊維の緊張を緩和し.子宮下部への負荷を軽減して妊娠を維持する頸部縫合術が主流である。 現在.子宮頸部セラージは.経腹式と経膣式の2つのルートが主流となっています。 従来の外科的アプローチは経膣的子宮頸管結紮術である。 現在では.組織を切開せずに頸膣接合部で縫合し.分娩前に抜糸を行うマクドナルド法が主流となっています。
1965年，Benson[4]は子宮頸管不全の治療法として経腹的子宮峡部を提案したが，当初は解剖学的異常（短頸部，円錐切除後の組織欠損や重度の傷跡，子宮腟部，腟部）を有する頸管不全に限定されていた． 1982年.Novy [5] はこの手術の適応を.経膣的子宮留置術に何度も失敗した患者にも拡大した。
経膣的腹腔鏡検査に失敗した子宮頸管無力症患者に対する腹腔鏡検査は国内外の文献に報告されているが.すでに妊娠中期に流産した子宮頸管無力症患者.特に不妊症で流産の再発防止のために生殖補助医療を必要とする場合には.最も安全な治療方法であるべきであろう。 文献上では.腹腔鏡およびロボット支援による腹腔鏡下子宮頸部縫合術の成功報告がいくつかあり［7-9］.腹腔鏡下子宮頸部縫合術の成功率が経膣縫合術より高いことは議論の余地がなく.もしこれらの患者に対して経腹腔鏡下子宮頸部縫合術が好まれれば再発流産率を下げ.再発流産による身体的・心理的被害を回避できる可能性がある。 したがって.頸部機能不全と診断された場合は.腹腔鏡下挿管術が望ましいと考えます。
2.腹腔鏡下イスムス結紮術のタイミング
腹腔鏡下乳頭結紮術は.非妊娠時または妊娠中に行うことができます。 非妊娠期は子宮の大きさが正常で.視野が広がりやすく.子宮腔内にマニピュレーターを配置することで手術操作がしやすくなります。 文献によると.妊娠中の手術のほとんどは妊娠初期に行われるとのことです。 妊娠中に行われる手術は.妊娠に影響を与える可能性があります。例えば.手術の刺激によって子宮収縮が起こり.手術の失敗率が高まります。縫合が緩すぎると.膜の早期破裂.必然的な流産.早産のリスクが高まります。 妊娠中に子宮が大きくなると.手術操作のための視野が狭くなり.手術が難しくなることがあります。 また.妊娠中は骨盤内の血流が豊富になり.血管量や血管面積が増加するため.術中の出血量が著しく多くなる[12]。 現在のところ.妊娠中の円周結紮術の成功率が.妊娠していない場合の手術よりも高いという証拠はない[12-13]。
Whittle[13]は.子宮頸管機能不全患者65名に腹腔鏡下子宮頸管クラージュ術を施行し.そのうち31名が妊娠中（16週以前）に.34名が非妊娠中に手術を受け.手術合併症と術後の妊娠経過を観察する前向きコホート調査を行った。 その結果.子宮血管出血により5例.肥満により2例が開腹手術に変更され.そのうち6例は妊娠中に手術を受け.術後に他の合併症を伴わない自然流産が2例発生したことが明らかになった。 しかし.本研究では.妊娠中のopenへの転換率は19.4％.非妊娠中のopenへの転換率は2.9％であった。 そのため.妊娠前の処置は比較的簡単で.安全に行うことができます。
3.経腹腔鏡下割礼の手術方法とポイント
3.1.手術方法 非妊娠時の腹腔鏡下臼蓋形成術は.月経後3～7日目に行われます。 患者さんを膀胱切開の姿勢にし.臍と下腹部の両脇に計3カ所の穿刺点を作り.そこに腹腔鏡と器具を挿入します。 子宮を経膣的に持ち上げ.子宮を上方に押し上げ.スコープ下でモノポーラ電気凝固法で膀胱の腹膜襞を切開し.膀胱を押し退け両側の峡部と子宮血管を露出させます。 その後.子宮頸部をポリプロピレン製のリング結紮具（メルシレンバンド）でループ状にし.両端を縫合します。 縫い目は湾曲から直線にし.針は前方から後方へ.やはり出口となる位置は峡部と子宮血管の間に選び.無血管帯で進める。 子宮鏡検査を行い.リングタイバンドが頸管内にあることを除外した後.メルシレンバンドを引き締め.峡部後方で結び目をリングタイにする。 腹膜反射が縫合されない場合がある[11]。 峡部の支持を強化するために.峡部にリングタイを2本設置することが望ましい。
妊娠中に子宮峡部が結紮された場合.子宮内リフターを子宮腔内に設置する必要はありません。 手順は以下の通り.4つの穿孔を使用して行われます。 超音波ナイフで円形靭帯を切断し.助手が子宮破端付近の円形靭帯をクランプし.子宮を片側に引き寄せ.術側の広靭帯を露出し.広靭帯の無血管帯を膀胱後腹膜襞のレベルまで切り.頸管クランプで頸部を押し上げ.超音波ナイフで膀胱後腹膜襞を切断して膀胱を押し退け.中峡部の傍心管束が露出して.メルシリンリングリガーの曲針を子宮管束の内面側から後側から前方にそれぞれ通して.メルセルリングリガーの針を通す。 メルシレン・ループの曲がった針を使って.地峡の手前で結びます。 ループを切らずに結び.ループの針を血管の内側から子宮頸部後面を迂回して前方から後方へ穿刺し.峡部の反対側の血管の内側から後方から前方へ.峡部の前面に到達し再びループさせ峡部のダブルループを完成させます。
3.2. 手術のポイント
3.2.1 縫合糸の選択 以前は7ゲージまたは10ゲージの絹またはナイロン二重縫合糸で行っていたが.1982年にNovy社が峡部の結紮にポリプロピレンループ（Mersileneテープ）を導入して以来.頚管結紮にMersileneテープを使用することが多くなっている。 バンド幅は5mmで.縫合時の抵抗がやや大きく.結んだ時にズレにくいのが特徴です。 縫合糸の浸食を避けるためにポリプロピレン製のメッシュバンドが提案されており［13-14］.また縫合時の操作が容易で抜糸が容易な1号アクリル縫合糸（A#1 Prolene, Ethicon）が提案されている［9,12-13,15］。 しかし.その有効性と安全性を確認するためには.より多くの研究が必要です。
3.2.2 ループタイの締め付け制御
非妊娠時のループ結紮の締め付けのコントロールは.結紮後の頸管径を基準にしています。 結紮後.頸管に拡張片を挿入するが.拡張片の直径は5～8mmと様々であり [12-13,16].5～6mmの拡張片を挿入し.結紮後の頸管径が6mmの拡張片で抵抗なく通過することが推奨される。 子宮内感染や早期膜破裂の原因となる子宮頸管を広げ過ぎないようにする。 また.妊娠初期に異常胚が発見され.妊娠を終了させる必要がある場合.子宮をきれいにすることが難しくなるため.あまり強く縛らないことが重要です。 前結びは癒着を起こしやすいが.抜糸の際に識別しやすく見つけやすい.後ろ結びはスペースがあり癒着を起こしにくいので後ろ結びを推奨する.という学者もいる[17]。 結び目は後方で結ぶことが推奨されている[17]。 結び目を結んだ後.絹糸で最も末端の結び目を子宮の下部に縫い付けて.一方では補強と滑りの防止.他方では結び目の盛り上がりによる癒着を避ける [15]。 妊娠初期では.頸部峡部結紮時に頸管径を測定することができず.峡部が軟化することで結紮しやすくなるため.できるだけ峡部を強く結紮することが標準とされています。 このような患者さんでは.満期帝王切開分娩時に頸管径を確認し.頸管が完全に閉じていれば抜糸を行い.排出できない場合は子宮腔内に悪性液が滞留しないようにしなければなりません。
4.妊娠中絶の方法と結果
4.1.経膣的止血術を受けた患者は.経膣分娩のため出産前に抜糸することができるが.経腹腔的止血術を受けた満期妊娠患者または生存早産患者は.帝王切開で妊娠を終了させる必要がある。 妊娠中期に胎児に異常がある場合.死産.制御不能な早産で胎児が生存できない場合.妊娠中期に胎児を経膣分娩できない場合.3つの分娩方法があります。1つは帝王切開で.これはより侵襲性が高くその後の妊娠で子宮破裂のリスクが高く.一般に推奨されません。2つ目は後前庭を切開して縫合を取り除き［13］.胎児を経膣分娩することです。 しかし.この縫合糸は高い位置にあるため.癒着があると経膣的に抜糸することが難しく.妊娠中は骨盤腔がうっ血し.術中の出血量が多く.腸を傷つけるリスクが高くなります。 3つ目の方法は.腹腔鏡もしくは腹部の小切開で縫合糸を切断し.経膣分娩を行い.次の妊娠の準備ができたら腹腔鏡下結紮術を行うという方法である。 後者の2つの方法は子宮の完全性を保つものであり.腹部小切開/腹腔鏡により縫合糸を除去し.生存できない胎児を経膣分娩する方法が.現在ほとんどの著者により推奨されている方法である。
4.2.手術成績
環形術の成功は.再接着後の妊娠が1回で.新生児が28日以上生存していることと定義されます。
文献によると.腹腔鏡手術後.患者の妊娠週数は19.7週から32.9週に増加し.生児出生率は11.9%から88.3%に増加したことが報告されています[13]。 最近の研究では.34週以上の生児率は90.9～100％［12-14,16-17］.妊娠前セルクラージ後の妊娠率は42.9～90.9％［12-14,16-17］であり.患者年齢や子宮頸部手術歴が妊娠に影響する可能性は否定できないが.これらの要因によるものであると考えられる。 [2012年.妊娠前に腹腔鏡下子宮頸管洗浄術を受けた患者16名と.妊娠を終了させるために帝王切開術を受けた患者8名が.平均術前流産週数20週（18～22週）.平均出産週数37.9週（31～39週）と報告されました。 手術前の流産の平均妊娠週数は20週（18-22週）.分娩の平均妊娠週数は37.9週（31-39+1週）で.子宮頸管結紮により平均17.9週（13-19+1週）延長し生児率100％であった[11]。
4.3 残留縫合糸の管理
1回の子宮頸管結紮で複数回の妊娠が可能であり.経腹的子宮頸管結紮を行った患者が術後3回満期出産に成功し.最終的に患者が抜糸を希望したため難なく腹腔鏡で抜糸した例が報告されており［3］.抜糸は困難ではなかったと考えられる。 Gibb［21］は妊娠前の子宮頸管結紮は腹腔内にいる時間が長く.その後の抜糸が困難となるが実際には全ての妊婦に行われていると主張したが 帝王切開で妊娠を終了させるため.分娩前にわざわざ手術で切除する必要がなく.術中と同時に縫合糸を取り除くことができます。 妊娠を継続する必要のある患者さんには.縫合糸を残すことができます。 Mersilene bandの浸食と子宮下部への侵入が文献上報告されている[22]。 Whittle [13]は縫合糸が後孔門から膣内に浸食し.出産時に後孔門から除去した例を報告している。 mark [17] は出産後慢性骨盤痛があり.腹腔鏡による縫合糸の除去により軽減した患者2例を報告している。 しかし.ほとんどの女性でループ状の縫合糸の保持に大きな副作用は認められていません。 したがって.無症状の場合はループタイ縫合糸を保持し.骨盤内炎症性疾患の再発や慢性骨盤痛がある場合は腹腔鏡下での縫合糸の除去を検討することができる。
まとめると.腹腔鏡手術は開腹手術よりも低侵襲で.開腹手術やカテーテル手術よりも利点があり.患者にとってより身近なものとなっています[12]。 腹腔鏡下峡部結紮術の成功率は経膣結紮術よりも高いが，腹腔鏡下峡部結紮術が頸部閉鎖不全に対する標準治療となりうるかどうかは，多施設共同無作為化比較臨床試験で確認する必要がある。