はじめに
前立腺肥大症は.Benign Prostatic Hyperp lasia（BPH）とも呼ばれ.一般には前立腺肥大症と呼ばれています。 主な臨床症状は.頻尿.切迫排尿.不完全排尿.排尿困難などで.50歳以上の中高年男性に多い疾患であり.中高年男性の有病率は50％以上とされています。 60-70歳の男性の剖検結果では.視診でのBPHの有病率は75％であり.病理組織学的検査ではより高い有病率であった。 南部より北部の方が有病率が高い。 中国は高齢化社会に突入し.BPHの有病率は徐々に増加する傾向にあります。
漢方医学には前立腺肥大症という名称はありませんが.前立腺肥大症に伴う症状についての知識は.医家が残した書物に散見され.根拠や治療法.処方箋について詳細に述べられています。 中医学のBPH治療における理論的な解説と臨床実践.特にBPHの重要な治療法である血行活性化と瘀血除去の治療は.学界で幅広いコンセンサスを形成し.良好な臨床効果が得られている。
病因・病態
前立腺は.横径4cm.縦径3cm.前後径2cmの栗の実を逆さにしたような形で.膀胱のくびれの下にあり.膀胱口と尿道を包んでいるので.この部分を「尿道性前立腺」と呼んでいます。 前立腺が病気になると真っ先に排尿に影響が出るのは.このためです。 前立腺は骨盤の底.膀胱の上.尿道の下.恥骨の前.直腸の後ろに位置しています。 前立腺は前葉.中葉.後葉.両側葉と呼ばれる5つの葉に分かれているが.そのうち前葉は小さく.左右の葉と尿道の間に位置し.臨床的には重要視されることはない。 後葉は中葉と両葉の後ろにあり.直腸診で感じる葉である。 前立腺の主な部位は.中葉と両側葉で.しばしば肥大を生じます。 肥大した前立腺が膀胱頸部を閉塞し.頸部の抵抗に打ち勝つために膀胱がより収縮し.海綿体膨隆という形で代償的に起立筋の肥大が起こるのです。 膀胱腔内の圧力が高まり.筋束の間の弱さから膀胱粘膜が外側に膨らんで憩室性膀胱頸部閉塞を形成することがあります。 増え続けると.程度の差こそあれ.膀胱に尿が残り.残尿感の増加とともに膀胱壁が徐々に薄くなり.尿管下端が膀胱壁の筋層を斜めに通過して形成される生理的弁が機能しなくなるのです。 そして.膀胱内の尿が尿管や腎盂に逆流し.両側の上部尿路に液体が溜まり.腎盂内の圧力が上昇して腎実質の虚血性萎縮が起こり.腎機能の低下.ひいては尿毒症が引き起こされるのです。
前立腺肥大症の病因はまだ十分に解明されていないが.長年にわたって確立されてきた学術的コンセンサスは.正常に分泌されている精巣の存在と加齢が病態に不可欠な要因であるとする内分泌仮説である。 これは.思春期前に精巣を摘出した人（宦官など）には前立腺肥大症は起こらないこと.前立腺肥大症患者では精巣を摘出した後.前立腺は徐々に小さくなること.前立腺肥大症患者の生化学的測定ではアンドロゲンのジヒドロテストステロン（DHT）の濃度が通常の3～4倍と異常値を示すことが多いこと.内分泌刺激による前立腺肥大症の形成.前立腺肥大症の動物モデル.5-αリダクターの使用などが根拠になっています。 さらに.BPHの病態は.前立腺細胞の胚性再活性化.細胞集団比の変化.ペプチド成長因子などの説にも基づいている。
漢方医学では.この病気の病態は身腎の虚を基礎とし.湿熱瘀血を症状とする。
1.老齢と体力の不足：老齢で陽気が弱く.血液の輸送が弱く.寒さと湿気の停滞.気と血の停滞.それから腺が腫れて硬くなります。 腎の陽気が不足し.膀胱の気の変換機能が損なわれると.排尿が弱くなったり.尿が滞ったりします。 医心方便にあるように.”陽の成分が不足し.気が換気・通過できず.排尿が不利になる “とあります。 老齢になると.脾胃が弱くなると濁りを上げたり下げたりすることができなくなり.尿が出なくなる.つまりいわゆる「中気虚で尿や便が変化する」のです。 老年期には体が弱り.無分別な性交.あるいは過度の切腹や喪服で体が傷つき.陰精が失われ.潤いがなく.相火が妄想し.頻尿.滴下.不完了となることもあります。
2.湿熱：外熱.肺うっ血.または下焦の湿熱瘴.または辛味.熱.灼熱の稜を欲する。
3.気滞と瘀血：七情が調和せず.肝が滞り.疏泄が正常でなく.木が整わず.血を動かす気が滞り.滞った血が膀胱や精室に滞り.水路が閉塞している状態。
4.精血の停滞：性交の長期欠席.あるいは射精を控えて.精の敗北と閉塞の停滞.あるいは栄養が多すぎて下焦に流れ込み.精室と膀胱を塞いで尿の滞留と流れの阻害を起こし.張景岳は「精の敗北か血の蓄積.水路を塞いで閉塞」と称した。
漢方医学におけるBPHの原因は.上焦.中焦.下焦のすべてが病気を引き起こす可能性があるということです。 肺の促進・浄化作用.脾の運搬・清涼作用.腎の水分調整・温熱作用が正常に働くことが.尿がスムーズに流れるための前提条件となるのです。 しかし.病態の根本は.膀胱や経穴に湿・熱・血・精が停滞し.血などの邪気が滞ることが病態の核心である。
[西洋医学的診断と鑑別診断
I. 西洋医学における診断
(I)症状
1.病期分類：BPHの経過はゆっくり進行し.初期は代償性膀胱のため無症状.あるいは症状が明らかでなく.BPHの静止期と呼ばれる。 下部尿路閉塞の悪化に伴い.徐々に症状が明らかになり.症候性BPHまたは臨床BPHと呼ばれる。 症候の出現は年齢と密接な関係があり.通常50歳以降に症状が出現する。
2.臨床症状：BPHの臨床症状は主に膀胱刺激症状.閉塞症状.閉塞合併症などの3つの側面がある：（1）膀胱刺激症状：主に頻尿.夜間頻尿の増加.尿意切迫または痛みを伴う排尿.切迫性尿失禁など。これらの症状は膀胱出口閉鎖.非閉塞性強制排尿筋不安定が関係している場合があり.その中で夜間頻尿増加はBPHの初期症状として見られるもの。 (2)閉塞症状：排尿困難.排尿躊躇.尿線が細くなる.不完全排尿.間欠排尿.終末滴下など。 増殖腺により後尿道が長くなり.曲がって狭くなったり.増殖した中葉が膀胱頸部に向かって突出して球状のフラップを形成したりと.いずれも排尿に対する抵抗が強くなることが特徴です。 (閉塞の合併症：BPHによる重大な合併症として.急性尿閉.血尿の再発.尿路感染症の再発.結石の生成.腎機能障害.あるいは尿毒症などがある。
国際前立腺症状評価尺度（International Prostate Symptom Score: IPSS）は.アンケート形式で設計されており.排尿症状に関する7つの質問に対する回答からスコアを算出し.症状の重さを判定します。 総スコアは0から35（症状なしから非常に重い症状）まであり.軽い症状を0から7.中程度の症状を8から19.重い症状を20から35の3つのカテゴリーに分類しています。
(ii) 物理的徴候
前立腺の肛門指診は.前立腺の形.大きさ.硬さ.表面の滑らかさ.結節や圧迫痛の有無.中心溝の有無.浅さ.消失.腺の固定の有無.触診時のねじれ感など.主に肛門括約筋.直腸.精嚢の状態を知るためのもので.簡単ですが非常に重要な検査です。 正常な前立腺は.栗の実ほどの大きさで.平らで.縁がはっきりしていて.丈夫で均一な弾力性があり.結節や圧迫痛はなく.中央の溝はややくぼみ.葉の両側に対称にあり.押すと少し動く。 前立腺肥大の場合.腺は縦横に拡大し.表面は滑らかで.縁は明瞭.質感は中硬質で弾力性があり.中心溝は浅く.欠如または隆起していることがあります。 前立腺肥大症における一般的な大きさの表現方法：正常サイズ.第1度肥大.第2度肥大.第3度肥大。 尿閉の場合.下腹部内側に丸く盛り上がった腫瘤が見え.中心部の濁った帯を触知したり.打診したり.圧迫痛.すなわち膀胱が満杯になることがあります。
(iii) 臨床検査
1.定期尿検査：BPH患者の定期尿検査では.時に赤血球.白血球.蛋白尿.膿尿.アルカリ尿が確認され.尿路感染症の場合は正常であることがあります。 血尿の有無.尿糖.ビリルビンの有無も検査で判断できる。 尿の塗抹顕微鏡検査と細菌の培養。 採尿の際は.検査結果に影響を与えないよう.直腸診の前に行う必要があります。
2.ルーチンの血液および血液生化学検査：ルーチンの血液白血球数および分類は.尿路感染症を併発した場合の診断上の意義がある。 ヘモグロビンの減少は.尿毒症の程度を表す基準値になっています。
3.腎機能測定：BPHの患者さんは.血中尿素窒素.クレアチニン測定.フェノールレッド排泄検査.インドシアニン排泄検査.尿濃度と希釈検査.一般または高用量静脈内尿道造影など.それぞれの条件に応じて検査項目を選ぶことができます。
4.血清前立腺特異抗原（PSA）の測定：前立腺はPSAの最も重要な分泌器官である。 BPH患者のPSAおよびフリーPSAを調べることは非常に重要であり.BPH患者のルーチン検査である。 PSAは現在前立腺癌の最も感度の高い腫瘍マーカーで.検査の目的は.前立腺癌の可能性を除外することである。 前立腺マッサージ後や射精後.前立腺に大きな炎症がある場合など.PSAが偽陽性になるケースもありますので.定期的にPSAを見直すことが必要です。
(iv) 特殊試験
1.超音波検査：超音波検査は.前立腺肥大症患者の初期評価に迅速かつ安価で有効な方法であり.経腹超音波検査（TAUS）と経直腸超音波検査（TRUS）があり.後者がより正確である。 超音波検査の意義：①前立腺の3径を測定することで.より正確に前立腺の体積の大きさを算出し.前立腺の過形成の有無.程度.位置を判断することができます。 (2) 遊走帯の体積を測定することにより.手術計画の選択の根拠とする。 ただし.前立腺中葉の肥大が著しい場合.超音波検査による前立腺サイズの報告が実際のサイズより大きくなることが多い。 (3)3葉とも著しく肥大した前立腺肥大症患者において.超音波検査は膀胱内に突出した前立腺の中間葉を検出でき.患者の初期評価において他の検査より優れています。 (4) 前立腺癌などの発見に役立つ。 (5）残尿感測定：簡単.正確.非侵襲的に.尿閉の程度を正確に判断することができる。 (6) 経腹超音波検査は.上部尿路の他の疾患の検出にも有用である。
2.尿流量：尿流量は前立腺肥大症患者における尿路閉塞の重症度を評価することができるが.膀胱収縮の低下や尿道閉塞を起こす疾患はすべて流量が低下するため.前立腺肥大症の診断には特異性に欠け.他の検査との併用が必要である。 この検査は.個人差.尿量.外部環境の影響を受けやすいため.信頼性を確保するためには.2回以上連続した（≧2）排尿で尿流量が150ml以上であることが重要である。
3.ウロダイナミクス：この検査は.BPH患者にとって.BPHの診断と手術結果の評価の2つの点で重要である。
また.必要に応じて.あるいは他の病気が疑われる場合には.尿道造影検査や尿道膀胱鏡検査も選択します。
II.鑑別診断
(a) 前立腺がん：前立腺がんは初期には無症状であることが多く.BPHと前立腺がんの発生には関係がないとされていますが.BPHの患者さんを診察するとPSAの上昇が認められることが多く.また前立腺がんが発生した場合.PSAが上昇することがあります。 前立腺穿刺生検組織の病理検査は.現在.前立腺癌の診断を確定するためのゴールドスタンダードとなっています。 その他の主な検査としては.骨盤MRIまたはCT.ECT骨スキャン.胸部X線.体内超音波検査などがあります。 これらの検査の主な目的は.病気の状態をしっかり把握し.早期か進行か.臓器やリンパ節の遠隔転移が起きていないかなどを判断することです。
(ii) 膀胱癌：膀胱癌の尿路刺激症状や尿路閉塞症状はBPHと混同しやすいが.膀胱癌患者の3/4以上が無痛性血尿を初発症状として持っている。 尿剥離性細胞診などの尿スクリーニング検査.腹部単純撮影や静脈内尿路造影.膀胱鏡検査などが診断の確定に役立ちます。
(神経因性膀胱：排尿機能を司る中枢神経や末梢神経の障害によって起こる膀胱・尿道機能障害。BPH患者も神経因性膀胱の男性も排尿障害の症状を持つが.神経因性膀胱では膀胱膨満感の減少や喪失.排尿機能障害（便秘.便失禁など）に伴うことが多く.その場合.排尿障害につながることもある。 外傷.手術.糖尿病.小児麻痺.薬物使用の既往歴がある。 身体検査では.会陰部の感覚の低下.肛門括約筋の緊張の低下または亢進が認められることがあります。
漢方薬の分類
I. 静止画による実測値
(一) 肺の熱うっ血
肺の熱鬱結.肺の吸引力喪失と下降.水道の調節が不利.精室と膀胱の停滞.好ましくない排尿または滴下.咽頭乾燥.咳嗽.過敏な口渇と飲酒欲.あるいは息切れを伴い.舌が赤く.毛色が黄色で.脈が滑りやすいものです。
(II)うっ血を伴う湿熱
中焦の運化不良.湿熱濁が下焦に流れ込む.あるいは腎熱が膀胱や精室に移動して.精室や膀胱の津液や瘀血を焼き.尿の垂れ流し.頻尿.短小.黄灼.腹部の切迫感と膨満感と押さない.便秘.苦味と粘りの口.口渇.飲酒意欲の欠如等を伴う。
(3) 痰とうっ滞
脾胃のダイエットによる傷害.あるいは長年の病気で内痰濁があり.痰湿体質で痰濁の邪気が精室に停滞し.尿の垂れ流しや閉塞感があり.飲みたがらない渇きやめまい.腹部の膨満感.赤舌.歯型のある脂肪舌.白い脂苔.滑弦脈や陥弦脈などがある場合です。
(四 気滞・瘀血（おけつ・おけつ
うつ病.またはイライラして肝気が滞り.気が整わず.血を動かすことができないため.尿が垂れ流しになり.排尿が弱く.尿が細かくなり.下腹部の膨満感と痛み.または刺すような痛みを伴い.紫色の舌やうっ血点があり.脈が細くなったり沈んだりすることがあります。
うっ血を伴う欠乏
(a) 瘀血を伴う気虚
気虚は血流と関連しており.腹部の痙攣.尿意があるのに出ない.あるいは尿が出ない.透明な白色尿などを伴い.疲れやすく怠い.顔色が枯れ.息切れして言葉が不自由.疲労して力が入らない.飲食について考えられない.淡紫舌.歯形のある太った舌.沈んだ弱い脈や渋い脈などを伴うことがあります。
(II) 瘀血を伴う腎陰虚の場合
老齢で陰虚.相火の亢進により尿が垂れる.あるいは出ない.下腹部が痛んで押しやすい.午後になると頬骨が赤くなる.腰や膝が痛んで力が入らない.めまいや耳鳴り.口や喉の乾燥.手足の発熱.耳鳴りや難聴.眠れない.乾便など。舌は暗赤色で液が少なく.細く小さい.苔はほとんどなく.渋くて細い脈である。
(3) 瘀血を伴う腎陽虚の場合
老年期の陽気の衰えは.排尿困難.滴下不良.日中頻尿.透明白濁尿.滴下尿などを生じ.気虚.四肢冷え.腰膝の痛み.陰嚢冷え.茎冷え.インポテンツなどを伴い.舌は淡く腫れ.太く.沈痛で渋く脈は弱いとされます。
漢方治療
I. 静止画によるソリッドエビデンス
(一）熱邪の肺うっ血症
1.治療：肺を清め.気を下げ.同時に血を活性化させる。
2.治療法：昇迪.丹参で肺をきれいにする。
芙蓉.黄柏.双白佩.舞冬.桔梗.沢瀉.Fructus sabdariffa.生立黄.丹参。
(II) 瘀血を伴う湿熱
1.治療：熱と湿気を取り除き.血液を活性化し.ドレナージュを促進する。
2.治療法：八正散に導引散を加え.丹参と川牛膝を加えたもの。
クマイ.クックン.車前子.スリッパリーロック.山梔子.ルバーブ.丹参.川牛膝.生立黄.竹の葉.甘草。
(C）瘀血を伴う痰の混濁
1.治療：痰を取り除き.結び目を分散させ.血液循環を活性化し.血液のうっ滞を解消する。
2.配合：Si Hai Shu Yu Wan プラス還元。
シジミ貝.海藻.コウイカ.昆布.陳皮.木香.川牛奶.Atractylodes Macrocephala.Ocimum sanctum.forsthia.trigon。
(IV) 気滞・瘀血（おけつ・おけつ
1.治療：気を整え.血を活性化させ.結節を分散させ.循環を促進させる。
2.薬草：柴胡（さいこ） 神仙散で肝臓を浚う。
神仙.石斛.陳皮.白芍.滑石.東帰膠.王布六星.柴胡.Citrus aurantium.Ocimum sanctum.Glycyrrhiza glabra.夏空曹。
瘀血（おけつ）を伴う虚証（きょしょう
(I) 瘀血を伴う気虚
1.治療：気を補い.血を活性化し.清明を促進し.濁りを低下させる。
2.処方：補中益気湯に春膳湯と丹参を加えたものなど。
高麗人参.羅漢果.Atractylodes Macrocephala.Radix Angelicae Sinensis.Pericarpium Citri Reticulatae.Radix Bupleurum.Radix Cinnamomum Tuberosum.Poria.Radix Salviae Miltiorrhizae。
(II) 瘀血を伴う腎陰虚の場合
1.治療：陰を養い.腎を整え.瘀血を解消し.水滞を解消する。
2.治療法：猪苓湯と丹参.川牛膝.王布李星を組み合わせた紫白地黄万を使用する。
志木.黄柏.蜀地黄.コーヌセルビパントリクム.シャンヤオ.ムダンピ.ゼディ.フーリン.ピッグリン.スリッパロック.トリカブト.ダンシン.チュアニーニー.ワンブリーシェン
(C) 瘀血を伴う腎陽虚の場合
1.治療：陽を温め利尿を促し.気を解し.血を動かす。
2.治療薬：慈聖腎気丸に丹参.王布六星.八味地黄丸.仙陵脾湯を加えたもの。
Radix et Rhizoma Pseudostellariae, Radix Cinnamomi, Radix Rehmanniae, Cornu Cervi Pantotrichum, Rhizoma Polygonatum, Radix Mudanpi, Poria, Radix Zedoariae, Radix Achyranthes Bidentatae, Radix Panax notoginseng, Radix Bidentatae, Radix Spleen.
その他の治療法
I. 鍼灸治療
湿熱型に関元.合谷.三陰交.肝気鬱滞型に三陰交.中医.陰陵泉.下焦鬱滞型に足三里.三陰交.関元.趙海.腎陰虚型に中医.陰陵泉.趙海.腎陽虚型に中医.気海.趙海のツボ.脾腎陽虚に関元.陰陵泉.太衝.足三里のツボがあります。 脾気虚に足三里.陰白.三陰交.気海というツボがあります。
ツボは10～30分程度.1日1回.10回ほど放置しておくと.治療のコースになります。
推拿（すいな）治療
小腹のマッサージ：気海.関元へのツボ押しは.膀胱機能の回復に有効です。 排尿後の軽い圧迫マッサージは.膀胱の空洞化を促進し.残液を減らすことができます。 腰部のツボを定期的に押したり.腰部の体操をすることで.局所の瘀血を解消することができます。
理学療法
前立腺温熱療法.超音波療法.短波療法は.前立腺肥大症の理学療法として一般的に行われている方法で.前立腺組織の血行改善や前立腺の環境改善に有用であり.臨床現場において適切に使用することができる。
BPH瘀血のエビデンスと瘀血活性化研究の進展]。
BPHは精嚢と膀胱にあり.肺.脾臓.肝臓.腎臓の機能障害に関係する。 腎虚と瘀血の閉塞は.BPHの病態における最も重要な病理機序であり.しばしば虚実両面を引き起こす。 血液のうっ滞はBPHの重要な原因であり.病気の進行過程で血液のうっ滞はBPHの病的産物である。 古今東西の臨床現場において.エビデンスに基づいた治療に基づいて.瘀血を活性化させ.取り除く適切な治療が.BPH治療に大きな効果をもたらすことが証明されています。 BPHの瘀血や瘀血の活性化によるBPH治療に関する基礎研究は乏しく.十分とは言えず.またエビデンスに基づく臨床研究も体系化されていないため.今後の綿密かつ体系的な研究が必要であると考えられます。