人工内耳の技術は.50年近く前からクリニックに導入されています。 この50年の間に.人工内耳の設計はシングルチャンネルからマルチチャンネルへ.コーディング法はn-of-m方式からCIS包絡線方式.FS微細構造コーディング法へと進化し.電極へのアクセスは丸窓からバルブオープンへ.また丸窓へと進化し.小型化.非侵襲性に向かって発展してきました。 現在.人工内耳技術の臨床的な関心は.非侵襲的な埋込みと残存聴力の保存に集中しています。 一般に.残存聴力と術後の聴覚の質には関係があり.残存聴力をより多く保存することが術後の聴覚・言語リハビリテーションに有効であると言われています。 非侵襲的なインプラントは.残存聴力温存を達成するための必須条件である。 残存聴力の維持に有利な要因は何ですか？ この問題に対する現在の臨床的コンセンサスは.ソフトサージェリーの概念.周術期の薬物療法.低侵襲性電極の使用という3つの側面から構成されています。 今回は.以上の3つの要素について解説します。 1.人工内耳手術におけるソフトサージェリーの概念の適用：まだその定義が統一されていないソフトサージェリー。 しかし.軟部外科手術は.できるだけ身体に外傷や障害を与えず.身体本来の機能を維持する方法で行われるべきであるというのが.臨床上のコンセンサスである。 ソフトサージェリーでは.人工内耳手術のうち.①円窓経路を利用した電極の挿入。 丸窓は中耳の蝸牛の自然開口部の一つで.丸窓膜は内耳の鼓膜が鼓膜腔に露出している部分である。 人工内耳の電極は.鼓膜レベル.前庭レベルの順で配置するのが最適です。 丸窓経路では.丸窓ニッチのリップの一部を削るだけでよく.鼓膜包皮開口部に比べて骨を削る量や音の刺激が少なくて済みます。 球根状のヘッドランド開口部の場合.ドリルビットで開口部の骨螺旋板を傷つける恐れがありますが.丸窓経路の場合.丸窓ニッチのリップを削るだけで済み.ドリルビットで骨螺旋板を傷つける心配がありません。 (2)低速研磨で内耳を開く。 ドラムカプセルの開口部.丸窓の通路にかかわらず.ドラムカプセルやニッチリップを研磨する際には.マイクロドリルシステムや1.0mmの研磨ドリルを使用し.ドリルの回転数は4000rpm以下にする必要があります。 骨部のみを削る場合は.内因性の骨被膜層や円窓膜を残すように注意し.原則として電極を挿入するまでは膜状の内耳を開けないようにしてください。 (3) 骨粉や血液が内耳に入るのを防ぐ。 術中の骨削りによる骨粉や出血が内耳に入ると.術後に蝸牛に線維性プラークが発生する可能性が高くなり.術後の聴診結果に影響を及ぼす可能性があります。 術中の止血は.手術腔の最下部（多くは内耳の開放部周辺）に血液が集まらないように積極的に行う。鼓膜包皮を開くときや丸窓ニッチを削るときは.骨粉や血液が内耳に入らないように膜性内耳の完全性を維持し.開放部や丸窓膜が十分露出して削りが止まったことを確認し.生理食塩水で手術腔を十分にすすぐ必要がある。 ヒアルロン酸は比重が大きく.株や血栓を浮かせてしっかり掃除してくれるので.手術腔の洗浄に使うことを勧める医師もいる。また.研磨の際に誤って膜状の内耳が開いてしまった場合は.電極を入れる前に蝸牛にヒアルロン酸をゆっくり注入して.内耳に入り込んだ骨の粉や血栓をきれいにすることを勧めている医師もいる。 (4)膜性内耳が開く時点。 膜内耳は鼓膜腔に長時間接続しないようにする。すなわち.電極を挿入する前の一瞬だけ内耳の骨膜や丸窓膜を切ったり突いたりし.その後すぐに電極を植え込む。 電極を完全に埋め込んだ後.円窓や鼓膜包の開口部が大きすぎる場合は.側頭筋の小片をとって開口部に残った隙間を完全に塞ぐ必要があります。 (5)電極の埋め込み速度。 鼓膜腔内に人工内耳の電極を埋め込むと.人工内耳の軸や骨の螺旋板を損傷することがあります。 これらの怪我は.電極の種類と作業者の取り扱いの両方が関係しています。 電極の埋め込みが早すぎると膜性内耳の圧力が急激に上昇し.蝸牛の内部構造に変位や損傷を与える可能性があるため.電極はゆっくりと（3分以上）挿入し.蝸牛の第3の窓（内耳道の基部にある蝸牛水管.前庭水管.神経血管篩）となりうる場所から圧力の上昇が解放されるようにすべき.とする外科医もいます。 2.周術期のグルココルチコイド等：グルココルチコイドは突発性難聴症例の治療における役割が臨床的に証明されており.症例における聴力の維持・改善効果は.臨床家が人工内耳症例の残存聴力の維持に応用できることを示唆しています。 人工内耳手術の周術期によく使用されるグルココルチコイドには.プレドニゾン.メチルプレドニゾロン.トレチノインなどがあります。 (1) 術中におけるグルココルチコイドの使用。 丸窓ニッチや鼓膜包をドリルで削る前に.プレドニゾンを1回静脈内投与（通常.成人では10mg.小児では体重に応じた量）します。 丸窓膜または内因性骨被膜を露出させた後.鼓室下部にトレチノイン懸濁液を浸し.ホルモン液の表面を丸窓膜または内因性骨被膜に浸漬させる。 電極を蝸牛に挿入する前に.電極をホルモン溶液で洗浄することで.挿入時にホルモンを内耳に運び.電極が蝸牛内構造物を傷つけた場合に起こりうる線維化反応を抑制することが目的です。 (2) 術後におけるグルココルチコイドホルモンの使用について。 低周波領域で良好な残存聴力を有する場合（例えばEASの場合.500Hz以下の周波数帯で60dB以上の残存聴力を有していた）.術後にグルココルチコイドと神経栄養剤を併用することが望ましい。 一般的なプロトコルは.成人の場合.術後1-3日目にメチルプレドニゾロン40mg QD.術後4-6日目に20mgの静脈内投与で.ビタミンB1.B12剤も使用される。 3.ダメージの少ない電極の選択：現在.臨床で使われている人工内耳の電極は.埋め込み位置の観点から.蝸牛軸に近いハード電極と蝸牛軸に近くないソフト電極に分類されます。 臨床的には.硬質近軸電極は術者が内耳に埋め込みやすく.人工内耳の埋込み手術の難易度を下げることができるため.広く使用されています。 非近接型蝸牛軸軟性電極や超軟性電極は.軟性を伴うため.より多くの外科的技術を必要としますが.本質的に蝸牛微細構造やモデル蝸牛に対する損傷や衝撃が少なく.したがって.長期の人工内耳補助を受ける患者にとってある程度安全な電極といえます。 この2種類の電極の違いや.植え込み症例の術後成績への影響については.二重盲検比較試験で検討されていない。 しかし.蝸牛軸オッセオインテグレーションを有する症例では.正常な蝸牛軸オッセオインテグレーションを有する症例に比べ.蝸牛移植後の聴力や言語検査が悪くなることが示唆されています。 これらの結果は.電極を埋め込む際に.電極の摩擦に伴う蝸牛軸の線維化や骨化を避けることが.術後の聴覚や会話の変化の改善につながる可能性を示唆していると考えられます。 蝸牛軸近位電極は.蝸牛に埋め込むと.蝸牛軸を抱き込む効果があるため.蝸牛軸にダメージを与えると考える外科医もいます。 その結果.現在では低侵襲・非侵襲の人工内耳手術が大きなトレンドとなっています。 円形の窓からソフト電極やウルトラソフト電極を埋め込んだ何百人もの患者さんが.従来のカプセル型インプラントと比較して術後の聴力が向上し.最適な聴力に回復する時間も早くなったそうです。 また.低侵襲な人工内耳の埋め込みも.当センターの大きな特徴です。