概要
非閉塞性腸間膜血管虚血は、死亡率の高い上腸間膜動脈の攣縮による急性腸管虚血である。 臨床的に非典型的で、診断が困難であり、他の重篤な全身疾患を伴う。 非閉塞性腸間膜血管虚血の最も初期の定義は、剖検時に動脈や静脈に重大な閉塞性変化を伴わない小腸の壊死が認められたことであった。 腸間膜循環の研究により、非閉塞性腸間膜虚血は腸間膜血管収縮、組織低酸素症および虚血再灌流障害によって引き起こされることが示されている。
病因
非閉塞性腸間膜血管虚血の鍵は上腸間膜動脈の攣縮であり、これは持続的な心拍出量低下と低酸素状態を伴い、敗血症、うっ血性心不全、不整脈、急性心筋梗塞、高度の出血などの病態の末期症状である。
症状
急性動脈または静脈性腸間膜閉塞症に類似することがあり、高齢者に多い。
1.初期症状
上腸間膜動脈閉塞は数日かけてゆっくりと起こり、脱力感や腹部不快感が先行することがある。
(1)腹痛 非閉塞性腸間膜虚血の腹痛は急性上腸間膜動脈塞栓症や血栓症の腹痛より軽く、その程度、性状、部位は様々で、腹痛を認めない患者も20〜25％いる。
(2)腹部膨満と消化管出血明らかな原因のない腹部膨満と消化管出血は、非閉塞性腸間膜虚血と腸壊死の初期症状である可能性がある。
2.腸管壊死
腸管壊死は、突然の激しい腹痛、嘔吐、急激な血圧低下、頻呼吸によって特徴づけられる。 発熱、水様性の下痢または血便が目に入ることが多く、腸音は弱くなり、後に消失する。 腹部の限局性または広範な圧痛、反跳痛、腹筋の緊張は、全腸壁壊死を示し、予後不良である。
検査
内臓循環が低下し、原因不明の腹部症状や徴候を呈する疾患は、本疾患の可能性を強く疑う必要がある。
1.病歴
(1)ショック、うっ血性心不全、不整脈を伴う急性心筋梗塞、(2)低浸透圧血症を伴う熱傷、(3)膿瘍、膵炎、(4)出血性ショック、(5)内臓血管系を収縮させる機能を有するアドレナリンα受容体興奮薬やジギタリス製剤の使用歴がある場合、非閉塞性腸間膜血管虚血の危険性が高い。
2.臨床症状
水様性下痢または血便、発熱、腸音の減弱または消失を伴う、突然の激しい腹部けいれんの発現；腹部徴候として、局所または広範囲の圧迫感、反跳痛および腹部筋緊張がある。
3.補助検査
上腸間膜動脈造影では、上腸間膜動脈のほとんどの枝の起始部における狭窄、腸管の形状の不規則な痙攣性変化、腸管壁内の血管充填不良が認められる。
診断
非閉塞性腸間膜血管虚血（NOMI）の初期には特異的な臨床症状がないため、NOMIの早期診断の鍵はこの疾患に対する認識を高めることである。 診断の根拠として以下の点が挙げられる：
1.高齢、高血圧、冠動脈疾患、心房細動、その他の心血管疾患の既往がある；
2.ショック、低血圧、高度の貧血、うっ血性心不全などの心拍出量不足での入院；
3.ジギタリス、アルカロイドなどの血管収縮薬の長期使用、頻脈などの利尿薬の長期注射の既往。
以上のような病因を前提として、腹痛、血便、コーヒー様内容物の嘔吐、腸閉塞が持続する場合は、NOMIの可能性を考慮し、画像検査、あるいは血管造影検査を行い、さらに診断を明確にする必要がある。
治療
1.非外科的治療
動脈造影で診断が確定したら、腸管壊死の発生を予防するために対応策を講じる必要がある。
(1) 心機能の改善 まず、心機能を改善し、患者の血行動態の安定を保ち、血管収縮薬やジギタリス薬を慎重に使用し、血管拡張薬を使用して心臓の前負荷と後負荷を軽減し、血管攣縮を解除する。
(2)血管拡張 動脈造影カテーテルを介して、ケシアルカロイドを投入すると、効果的に血管を拡張し、血液供給を改善することができる。 同時に全身および局所の臨床症状を観察し、必要に応じて動脈造影を繰り返して上腸間膜動脈の血流を観察する。
(3）原疾患の治療を積極的に行う。
2.外科的治療
病状が軽快せず、白血球増加、消化管出血、腸管内腔へのガス貯留がある場合は、緊急帝王切開手術が必要である。 手術の目的は、関係する腸管の生存性を確認し、壊死している可能性のある腸管を切除することである。 術中、壊死した腸管は灰色を帯び、内腔が拡張し、腸管壁が水腫し、蠕動が低下しているのが確認できる。 壊死腸管が明瞭であれば、一期的な腸管切除と腸管吻合が可能であるが、そうでなければ壊死腸管を外挿する。
3.術後治療
術後は感染予防、抗凝固療法、支持療法を行う。