肩関節は体の中で最も可動性が高く不安定な関節であり.その安定性は周囲の軟部組織.特にローテーターカフの完全性に依存します。 そのため.人工関節を正しい位置に設置するだけでなく.肩周辺の軟部組織のバランスを保つことが重要で.そうしないと肩関節の亜脱臼や完全脱臼.肩峰下の動的インピンジメントなどの症状が発生します。 術後の不安定性の発生率は0％～22％と報告されており.人工肩関節全置換術の合併症の38％を占めています。 前方安定性を確認するために前方引き出しテストと肩の外転-外旋.後方安定性を確認するために後方引き出しテストと肩の前屈-内旋.下方安定性を確認するためにSulcusテストが使用されます。 肩の骨盤の後傾と上腕骨人工関節の後傾の和が350～450未満.前三角筋機能不全.肩甲下筋断裂.後頭蓋の締め付けなどが前方不安定性に関連します。 三角筋前部の機能不全は.修正が困難な重大な不安定性を引き起こす可能性があるため.手術中に三角筋を損傷しないように最大限の努力をする必要があります。 大胸筋からアプローチする際に三角筋の起始部を切断しないように注意し.露出時には腋窩神経の位置を常に意識して怪我をしないようにする必要があります。 臨床的には.腱板断裂や吻合弓の損傷が重ならない限り.人工関節の後傾が不十分なだけでは重大な不安定性は生じませんが.肩甲下筋の断裂だけでは術後に患肩の前方不安定性を生じます。 術者の技術不足.軟部組織の質の低さ.プロテーゼの大きさ.術後の理学療法の不十分さなどが関連していると考えられています。 また.上腕骨人工関節の偏心距離（オフセット）も肩甲骨下筋の機能と整合性に関係します。 上腕骨人工関節に厚いパッドを使用したり.大きな上腕骨人工関節を使用すると.偏心距離が長くなり.縫合後の肩甲骨下筋への緊張が高まり.肩峰下の構造的インピンジメントの兆候につながる可能性があります。 後方被膜切除術も前方不安定性の原因のひとつで.患側の肩を内旋させると上腕骨頭が前方に移動してしまうのです。 したがって.術中のposterior drawer testで上腕骨頭人工関節が肩の骨盤上を直径の1/2以下しかスライドしない場合は.後嚢の緩みを考慮する必要があります。 2.後方不安定性 後方不安定性の最も一般的な原因は.プロテーゼの過度の後方傾斜です。 慢性変形性関節症の患者において.上腕骨頭の亜脱臼を示唆する外旋制限と腋窩X線は.肩の骨盤後部の偏心摩耗を示唆しています。 術前に肩関節の両側CTスキャンを行うことで.摩耗の程度がより明確になり.外科医が肩の骨盤の中心やファイリングの方向を正しく特定するのに役立ちます。 肩甲骨後部の欠損が小さい場合は.肩甲骨前部のヤスリがけや上腕骨人工関節の後傾を小さくすることで修正できますが.欠損が大きい場合は.より大きな人工関節や骨移植で埋めることが必要になる場合があります。 古い肩関節後方脱臼の患者は.肩関節の前方軟部組織の拘縮と後方被膜の弛緩による二次的な後方不安定性に悩まされることが多いのです。 したがって.この患者群における軟部組織のバランス調整の目標は.上腕骨頭の人工関節が肩の骨盤上を滑る直径が中立位置の1/2以下になるように外旋400を達成することです。後方構造とバランスをとるために前方の軟部組織を解放した後.より大きな人工関節を使用して回転中心を外側に移動させると肩の安定性を確保することができます。 上腕骨人工関節の後傾を小さくすることで.上腕骨頭を脱臼の方向からそらし.人工関節の内転時にオフセット距離を大きくし.関節包の後方に負担をかけ.肩関節の安定性を向上させることができます。 上記の手術が終了してもなお.後方不安定性がある場合は.後方被膜の締め付けが可能である。 上腕骨低置換術は三角筋とローテーターカフの弛緩を引き起こし.肩の不安定性と二次的なインピンジメント徴候を引き起こす可能性があります。 正常な肩関節では.上腕骨頭は肩の骨盤の半分の高さまで下げることができます。 上腕骨人工関節は髄腔内に設置されるため.これ以上下に移動してはならず.そうでなければ正常な組織の張力を維持することはできません。 腱板損傷の発生率は1～14％で.人工肩関節全置換術の2番目に多い合併症である。 術後.人工上腕骨頭が上方に移動し続けていることから.棘上筋の菲薄化.腱板断裂.あるいは強い三角筋と弱い腱板の間の力のアンバランスが示唆されます。 慢性腱板損傷の術後症状があるほとんどの患者さんでは.綿密なモニタリングが可能です。 非ステロイド性抗炎症薬.温湿布.三角筋.腱板.肩甲骨筋の強化運動などが有効な場合が多いようです。 手術は.重大な症状.重大な機能障害.術後の急性外傷がある場合にのみ検討されるべきである。 術中の腱板の損傷は.上腕骨頭（少なくとも上腕骨頭後方部）の骨切りを直視下でオステオトームを用いて行い.低すぎる骨切りや外側への骨切り（上腕骨腱板の損傷）.上腕骨頭後方への骨切り（後腱板の損傷）を回避することにより回避することができます。 腱板断裂がある場合は可能な限り修復し.術前にインピンジメントがある場合は肩甲骨形成術を同時に行い.術中の修復状況によりリハビリの進め方を決定する必要があります。 Cofieldらは.人工肩関節全置換術から10年後の再置換率は約11％で.その主な原因は肩の骨盤のゆるみであると報告している。Torchiaらは.Neerタイプの人工肩関節全置換術後の平均追跡期間は12.2年で.肩骨盤のゆるみは5.6％であると報告している。 肩甲骨と骨盤がフィットしていると.義肢にかかる荷重が伝わりやすくなり.義肢の摩耗やゆるみの原因となる異常なストレスが軽減されます。 肩の骨盤の解剖学的軸に沿った中芯を持つ球状のヤスリを使用することで.軟骨除去後の手動ヤスリによる調整の繰り返しやベッドの歪みを軽減し.肩の骨盤の傾きを改善することができます。 人工肩関節周囲の透光性バンドは.骨粗鬆症や寝台の止血不良と関連するが.最新の骨セメント技術を用いると.38例中.透光性バンドがセメントと人工関節の界面の50％を超えていたのは1例のみであった。 脈打つような灌流.トロンビン含浸ガーゼやスポンジによる徹底した止血.プロテーゼ装着後の圧力の維持が手技のポイントになる。 術中骨折術中骨折は.主に肋骨の骨折で.全合併症の約2％を占めています。 骨粗鬆症による関節リウマチの患者さんでは.発症率が高くなります。 術中の骨折を減らすためには.丁寧な視診と正確なプロテーゼの装着技術が不可欠です。 術中に上腕を強制的に外旋させると上腕骨頭が脱臼し.上腕骨茎のらせん骨折を起こしやすくなるので.脱臼前に関節前方の軟部組織を十分にリリースし.上腕骨頸部に骨鉤を使用して脱臼を補助する必要があります。 また.肩の外旋では.上腕骨頭の後結節が骨盤にかかっていることで脱臼を防ぎ.内旋では.シューホーンを挿入することで結節を取り除き.後嚢の緊張を緩和して.上腕骨頭を引っ張って骨盤を露出させることができるようになります。 これは.偏心摩耗により肩の骨盤が変形している変形性関節症の患者において特に重要です。正常な肩の骨盤では.軸は骨盤の中心を通り.肩甲骨の首の高さで上下の肩甲骨足（クルラ）を結ぶ線の中点で.関節面に対して垂直になっています。 術中の位置決めの基準点として使用することができます。 肩関節形成術の後.以下の可動域を達成する必要がある：上腕の140～160回内転.40～60回中立外旋.90回外転と70回内旋.そして極端な後方伸展。 術後の可動域制限は.軟部組織のリリースが不十分であったり.関節の過充填が原因であることが多い。 軟部組織を解放することで可動域を広げることができます。肩甲下筋と前嚢の冠状「Z」形成は上腕の中立外旋を改善するのに役立ち.後下包を解放することで上転と上転を改善できます。吻上腕靭帯を解放することで前屈.伸展.外旋が向上し.後嚢を解放することで内旋.内転.上転を改善できます。 後嚢をリリースすると.内旋.内反.上反が改善されます。これらの方法がうまくいかない場合.大胸筋までリリースして外旋を増加させることが可能です。 関節の過充填は.プロテーゼのサイズが大きいことと.プロテーゼの位置が不適切であることが原因の一つです。 正常な上腕骨頭の高さを再確立するためには.人工骨頭が大結節より約5mm高くなる必要があるため.上腕骨骨切り面は棘上筋停止部の内側面に近い位置になければ.人工骨頭が高い位置にあり.関節包に過度の緊張を与えて上反を制限し.吻側弓下の上腕骨頭周辺の腱板腱が頻繁にインピンジメントを起こすことになります。 また.プロテーゼは髄腔内でニュートラルな位置にあることが必要です。 プロテーゼを深く打ち込んだり.骨切りを適切に行わないと.プロテーゼの反転を招き.前腕を体にかけたときに肩関節が不自然に埋まり.大結節が異常に突出して.腱板弛緩.上腕骨不安定.動的インピンジメントの兆候を引き起こし.肩機能に影響を与える可能性があります。 VI. 神経損傷：肩関節形成術後の神経損傷の発生率は低い。 Lynchらは417例の肩関節形成術を検討し.合計18例に神経損傷があり.そのうちの13例は腕神経叢損傷であった。 著者らは.長い切開（三角筋大アプローチ）とアミノグルテチミド（関節リウマチの治療薬）の使用を損傷の危険因子として特定した。 上腕を外転90位や外旋・後伸展位で術中露出すると腕神経叢に負担がかかり.神経損傷を起こす可能性があると考えています。 もちろん.神経損傷を避けるためには.肩関節の解剖学的関係に精通していることが前提です。腋窩神経は肩甲下筋の下縁にある四角孔を貫通し.上腕骨の外旋により肩甲下筋と腋窩神経の距離が長くなり腋窩神経の保護が容易になります。筋皮神経は吻側突起根から5cm以内で上腕筋に入り.吻側突起切断後は.過度に関節腱をフリー化しないよう注意しなければなりません。 異所性骨化.感染の発生率はそれぞれ24％.0.8％で.予防法は他の人工関節置換術と同様です。肩関節骨盤の摩耗や中心変位は上腕骨頭置換術に特有の合併症です。