子宮内膜がんは.女性のがんの約6％を占める.婦人科系悪性腫瘍の一つです。 子宮内膜がんは.早期に症状を呈する患者さんが多いため.子宮内膜の生検で診断することができ.大半の子宮内膜がんを早期に診断・治療することが可能なはずです。 子宮頸部の細胞診が子宮内膜がんのスクリーニングに使えるという研究報告もありますが.有効で信頼性の高いスクリーニング方法とは考えられていません。
エストロゲンの長期間の不適切な使用は.しばしば子宮内膜がんの発生率と関連しており.これに対して.エストロゲンの長期使用による子宮内膜がんのリスク上昇を.プロゲスチンの追加により大幅に予防できることが研究で明らかにされています。 乳がん患者におけるトリアムシノロンアセトニドによる術後治療は.おそらくトリアムシノロンの子宮内膜に対するエストロゲン作用により.子宮内膜がんの発生率を著しく増加させることがよく知られています。 したがって.トリアムシノロンアセトニドによる治療中は.定期的な婦人科検診.特に膣超音波による子宮内膜の厚さのモニタリングが必要であり.特に膣からの異常出血があった場合は注意が必要です。
子宮内膜がんの予後と密接に関係する因子として.細胞分化.筋層浸潤.リンパ節転移.リンパ管腔浸潤.ホルモン受容体などが考えられているが.増殖と転移様式は細胞分化に大きく依存し.相互に関連し.高分化腫瘍は子宮内膜内でより増殖しやすく.筋層浸潤.リンパ節転移も少ない傾向であるとされている 低分化型腫瘍は.子宮筋層への浸潤が多く.リンパ節転移やリンパ管侵襲が多く.ホルモン受容体の発現が検出されないことが多く.遠隔転移が多いのが特徴です。 初期の研究では.腫瘍がグレード1で子宮内膜にのみ浸潤し.腹腔内転移の証拠がない場合.リンパ節転移の可能性は通常5％以下であり.腫瘍がグレード2または3で子宮筋層の浸潤深さが1/2未満で腹腔内転移の明確な証拠がない場合.骨盤リンパ節転移の可能性は5〜9％であるとされています。 骨盤リンパ節への転移の可能性は5～9％.傍大動脈リンパ節への転移の可能性は4％です。細胞がグレード3に分化し.深部粘液腫性浸潤を伴い.腹腔内病変を伴うか伴わない場合.骨盤リンパ節への転移の可能性は20～60％.傍大動脈リンパ節へは10～30％程度となります。 また.先行研究のほとんどが単変量解析に基づいているのに対し.多因子解析で見つかった最も重要な予後予測因子は細胞分化であることにも注目すべきです。
しかし.異所性転移の明確な証拠がないのに腹膜細胞診で陽性となった患者の予後を予測する根拠は現在のところ不十分であり.この状態をどのように治療すべきかは確実でない。 しかし.この状態は少なくとも腫瘍の転移の開始を示すものである。
I. 子宮内膜癌の病理学的タイプ
子宮内膜がんの病理型としては.繊毛性.分泌性.乳頭性の子宮内膜腺癌のほか.扁平上皮に分化した従来の子宮内膜癌.すなわち子宮内膜腺扁平上皮癌が最も多く.約75～80％を占めている。
近年.産婦人科病理学の進歩と検査法の進歩.特に理解の深まりにより.上記の病型に加えて.いくつかの特殊なタイプの子宮内膜がんが存在することが徐々に明らかになってきた。これらの特殊なタイプの臨床生物学的挙動は.従来の子宮内膜がん.すなわち子宮内膜がんとは大きく異なり.例えば前者は分化度が高く.筋層浸潤が浅くまたは少なく.リンパ管腔に浸潤しにくく.そして 前者は.分化度が高く.骨髄浸潤が表在性あるいは微小であり.リンパ管腔への浸潤が少なく.プロゲステロン受容体を発現しやすく.ホルモンや化学療法に感受性が高く.子宮内に限局しやすいことから.予後は良好とされています。 このタイプはリンパ管間質への浸潤が多く.プロゲステロン受容体がなくホルモンに鈍感なため予後不良であり.通常.非内膜様癌と呼ばれる。
非子宮内膜癌の中でも.子宮乳頭状漿液癌（UPSC）が最も多く.全子宮内膜癌の約10％を占めます。 病理所見は卵巣・卵管の形質細胞性乳頭癌に類似しており.核異方性と多数の核分裂が顕著である。 臨床生態は非常に悪く.病変が子宮内膜や子宮内膜ポリープに限局している場合.腹腔内やより遠隔の部位への転移が50〜75％の症例で起こり得るとされています。 子宮内膜に限局したUPSCの研究では.22％が子宮頸部転移.5％が卵管転移.10％が卵巣表面転移.25％が腹膜および大網転移を有していた。 再発しやすく.I期の再発率は31～50％.平均再発期間は38カ月.再発部位は腹腔内が46％となっています。予後は不良で.5年生存率はI.II期の患者で35％-50％.III.IV期の患者で0-15％と報告されています。
また.子宮内膜明細胞癌は.子宮内膜癌の約2％から5％を占める2番目に多いタイプの癌で.その病変は卵巣や膣の明細胞癌と形態的に類似しています。 予後は.子宮内膜がんよりかなり悪く.UPSCよりもさらに悪いとされています。
また.このタイプの子宮内膜がんは予後が悪く.ステージIの患者さんの生存率は約36％です。
II.子宮内膜癌のステージングシステム
1971年に国際産婦人科連合（FIGO）が公布した子宮内膜がんの病期分類は.臨床検査と補助的な検査.特に分節擦過の結果に基づいて決定される臨床病期分類である。 このステージングシステムは.現在ではほとんど使われていない。 しかし.手術に適さない場合にも適用可能です。
現在.中国や海外で広く用いられている病期分類は.1988年10月にFIGO癌委員会が推奨した子宮内膜癌の外科的・病理学的病期分類で.下表の通りです。
子宮内膜癌の外科的・病理学的病期分類
ステージ 腫瘍の範囲
ステージI
I a (G1,2,3) 子宮内膜に限局した病変
I b (G1,2,3) 病変が子宮筋層の1/2未満に浸潤している。
I c (G1,2,3) 病変が子宮筋層の1/2以上に浸潤している。
ステージII
IIa (G1,2,3) 病変が頸部腺にのみ浸潤しているもの
IIb (G1,2,3) 頚部間充織の浸潤
ステージIII
IIIa (G1,2,3) 病変が子宮漿膜および/または付属器に浸潤している.および/または腹膜腔に細胞学的陽性が認められる。
IIIb (G1,2,3) 膣内転移
IIIc (G1,2,3) 骨盤および/または大動脈傍リンパ節への転移
ステージIV
IVa (G1,2,3) 膀胱及び/又は腸の粘膜を侵す病変
IVb (G1,2,3) 腹部外および/または鼠径部リンパ節を含む遠隔転移がある場合
注）病理組織学的な等級付けは.以下の基準に基づいている。
G1：非扁平上皮型または非桑園型固形成長型≦5％。
G2：6％～50％の非扁平上皮型または非桑実型の固形成長タイプ。
G3：非扁平上皮型または非桑実型の固形成長型が50％以上。
FIGOのCancer Committeeは.新しい病期分類についていくつかの注意点を挙げている。1.子宮内膜癌は現在.外科的に病期分類されているため.以前使われていた.I期かII期かを区別するための分割掻爬法はもはや使われていない。2.放射線療法が好ましい患者は少数派で.1971年にFIGOが採用した臨床病期はまだ使われているが注意が必要。3.子宮筋層の厚さは癌浸潤深さと同時に測定する必要がある。 1）核が明らかに異型である場合.病理学的等級を 1 段階上げる。 2）形質細胞腫.明細胞癌.扁平上皮癌では核の等級がより重要である。 3）扁平上皮化した腺癌は腺成分の核の等級に準じて等級付けされる。
子宮内膜癌の外科的治療
手術は子宮内膜がんの根本的な治療法であり.望ましい治療法である。 子宮内膜がんは.病理学的に内膜様がんと非内膜様がんに分けられ.両者は生物学的挙動が全く異なるため.現在.子宮内膜がんの種類によって異なる手術アプローチが提唱されています。
(i) 子宮内膜癌に対する外科的アプローチ
手術の目的は.外科的・病理学的病期分類を完全に行い.子宮と.がんが転移しそうな病巣.または転移した病巣の両方を切除することです。
外科的治療には3つの選択肢があります。
1.全病期分類手術：国内外で最も広く行われている手術で.手術範囲は子宮全摘出.付属器二重切除.骨盤・腹腔内洗浄液の細胞診.骨盤・傍大動脈リンパ節切除（または生検）などです。 子宮内膜がんは進行が遅く.かなりの期間子宮内にとどまることができるため.子宮筋層への浸潤がない場合や子宮筋層浸潤の深さが1/2に達しない場合.組織グレードがG1であれば.その場合のリンパ節転移の確率は＜5％で.手術できない場合や患者の状態によってはリンパ節郭清は選択肢に入れないと考える同僚も少なくありません。 多くの著者は.深部筋肉浸潤のない若年で高分化した患者では.十分な情報を得た上で片方または両方の卵巣を温存する試みが可能であると考えています。 ただし.手術時に腫瘍が子宮の外まで広がっていたり.細胞学的に陽性であったりする場合は.同時に卵巣も切除する必要があります。
現在では.従来の開腹手術と.国内外で広く普及している腹腔鏡手術で.完全な病期分類を行うことができます。 前者は十分な露出が得られるため.より良い視野が得られることに加え.触診や手術中に確認された特殊な状態.特に手術合併症のタイムリーな管理が可能になるという利点があり.後者は侵襲性が低く.患者の術後の回復が早いという最大の利点があり.近い将来.開腹手術に取って代わる可能性が十分にあると考えられるからです。
2.亜拡大子宮全摘術または拡大子宮全摘術：従来の子宮全摘術では膣切片の再発率が高いため.尿管の外側で子宮動脈を切断・結紮し.尿管の5～6cm部分を下方に遊離して膀胱をさらに押し下げ.子宮と同時に副睾丸組織の一部と膀胱約2cmを切除し.骨盤リンパ節摘出を含まない拡大手術が試みられるようになります。 同時に副睾丸組織の一部と膣口2cm程度を切除します。 この手術は.従来の子宮摘出術よりわずかに時間がかかるだけで.手術の難易度や外傷の増加はほとんどなく.術後の尿管瘻の形成も非常に少なく.術後の再発率の低減に寄与しています。
3.広汎子宮全摘術：子宮とすべての副睾丸.長さ3～4cmの腟上部.骨盤内リンパ節を摘出する手術です。 この方法は通常.細胞が低分化であったり.子宮筋層への浸潤が深かったり.がんが子宮頸管や子宮の外側に浸潤している場合に行われます。
現在.子宮内膜がんの患者さんには上記の3つの手術が行われていますが.後者の2つの手術は.手術による根治を期待して.少なくとも30年前から子宮内膜がんの治療に用いられています。 放射線技術の発達や化学療法の普及に伴い.子宮内膜がんの治療は徐々に併用療法へと発展してきました。 つまり.現在の子宮内膜がんの治療は.まず手術による病期分類を行い.病理所見.すなわち高リスク因子の有無によって.化学療法や放射線療法などの補助療法を行うかどうかを決定することになっています。
(ii) 非内膜様癌に対する外科的アプローチ
非子宮内膜がんを子宮内膜がんと分ける理由は.その生物学的挙動が卵巣上皮がんと非常に似ており.卵巣がんの治療が従来の子宮内膜がんの治療よりも著しく有効であることが多くの研究により明らかにされているからである。
現在.非子宮内膜がんに対する手術法としては.子宮全摘術.卵巣摘出術.骨盤・傍大動脈リンパ節郭清.虫垂切除術はもちろん.腹水や骨盤・腹腔液の細胞診.腫瘍が子宮を大きく超えていれば卵巣がんと同様の細胞導入手術が行われています。 術後の化学療法も重要であり.卵巣上皮がんに対するほとんどの化学療法レジメンが必要となります。
腫瘍が主に子宮内にとどまっていて.明らかな腹腔内転移がない場合は腹腔鏡手術が可能です。しかし.すでに明らかな腹腔内転移がある場合は.特に大きな卵巣ケーキがある場合は帝王切開がより望ましいとされています。
子宮内膜がんに対する放射線療法
放射線治療は.子宮内膜がんの主な治療手段の一つであり.腔内照射と体外照射.術前・術後放射線治療がある。 また.何らかの理由で手術を受けられない患者さんには.放射線治療のみで治療することも可能です。
手術と放射線の併用は.術前の子宮内照射.術後の膣内照射.術前の体外照射.術後の体外照射の形態が考えられる。 現在.子宮内膜がんは外科的病理学的病期分類が用いられるため.大多数の患者さんが外科的病期分類を必要とすることから.術前放射線療法は減少し.予後不良の患者さんに対する術後補助放射線療法としてより広く用いられているのが現状です。 放射線治療は子宮内膜癌の治療において極めて重要な役割を担っていますが.未だ多くの原因不明の問題が残されています。 代表的な問題点として.放射線治療は術後の局所再発を有意に抑制できるが.子宮内膜がん患者の生存率を向上させないこと.さらに.放射線治療は術後の遠隔再発を防止できず.放射線治療は局所再発を有意に抑制できるが.遠隔再発を増加させるとさえ言われていることが挙げられます。 そのため.総合治療という治療概念を提唱する学者が増えています。
V. 子宮内膜がんに対する化学療法
現在.子宮内膜がん患者の大半は化学療法を必要としないと言われている。 化学療法は主に.特定の病理型.低分化腫瘍組織.エストロゲン受容体およびプロゲステロン受容体の陰性発現.進行・再発の特定の患者に使用される。
子宮内膜がんでは.単剤療法はほとんど行われず.併用化学療法が多く採用されています。 併用レジメンや使用量は標準化されていませんが.これらの薬剤の中で最もよく使用されているのは.アドリアマイシン（ADM）.シクロホスファミド（CTX）.シスプラチン（DDP）.カルボプラチン（CARBO）です。 最も一般的に使用されている化学療法レジメンはPACで.50%から60%の有効率を達成しています。 高リスク因子を有する子宮内膜がんは.骨盤外再発を起こしやすく.術後放射線治療の価値は限定的である。 Burkeらは.高リスク因子患者62人を対象にPAC化学療法（DDP 50mg/m2, ADM 50mg/m2, CTX 500mg/m2）を4週ごとに6コース施行した前向き研究を行い.化学療法は.DDPが高リスク因子であるものの.骨盤内再発を起こしやすく.術後放射線治療の効果は低いことを明らかにした。 また.Burkeらは.進行・再発例33例にカルボプラチン（360mg/m2）を4週間隔で投与し.そのうち13例が完全寛解を得るという前向き研究を試み.カルボプラチンが進行・再発例における緩和治療に使用でき.忍容性も高いことが示唆された。 また.化学療法にパクリタキセル／カルボプラチンを使用することを試みた研究もあり.一定の成功を収めています。 子宮内膜がんに対して行うべき化学療法の正確なコース数は.患者さんの状態.全身状態.術後の放射線治療の有無などによって決定され.一般的には3～6コース適用することが可能です。 進行した患者さんでは.化学療法と黄体ホルモン系薬剤の併用が多くなりますが.この併用が化学療法単独より優れているかどうかは.答えが出ません。
非子宮内膜癌の患者さんでは.術後の化学療法が必須であり.卵巣癌と同様のレジメンが主な治療法となります。
(iv) プロゲスチン療法
子宮内膜がんの治療に使われるホルモン剤 1950年代以降.合成高効率黄体ホルモン剤が次々と登場し.1960年代前半には子宮内膜がんの治療に使われ.比較的明らかな治癒効果が得られるようになりました。 腫瘍組織は通常.分化.成熟.萎縮の過程を経て.最終的に消失する。
プロゲステロンの主な臨床応用は以下の通りです。
1.子宮内膜の前がん病変.すなわち子宮内膜の異型過形成.2.標準的な外科治療に適さない人.3.進行症例.4.再発症例。
具体的に使用する薬剤については.さまざまな見解があります。 しかし.薬を投与する際には.2つの原則を満たす必要があります。 第一に.投与量が多く.しばしば従来の避妊法の1日量の10倍以上であること.第二に.長期間にわたって投与する必要があること。 どれくらいの量をどれくらいの期間使用すべきかについては.コンセンサスが得られていません。
子宮内膜がんの進行・再発例では.肺や骨.腹腔内の病変が完全に消失し.寛解が持続し.治療後も再発の兆しがなく何年も生存する例も多く.良好な結果が得られています。 現在の研究では.約70％の症例で自覚症状の改善が得られ.30～35％の症例で明らかな客観的効果が得られ.20％の症例で持続的寛解.あるいは治癒が得られる。治療1週間後から組織学的変化が現れ.すべての有効例で4～6週間程度で大きな治療効果が現れるはず。分化度がよく.増殖が遅いがん組織が一般に有効。肺や骨の転移病変は骨盤内の転移病巣より.一般に効果が高い。 肺や骨への転移病巣は.一般的に骨盤や腹部の再発よりも効果が高いとされています。
子宮内膜がんに対する黄体ホルモン療法はより広く行われていますが.まだ成熟した治療法とは言えません。 進行・再発例が大半を占め.交絡因子が多くアジュバントとして使用されるため.客観的な評価が困難な場合があります。 受容体の有無が黄体ホルモン治療の効果に直接関係することが研究で明らかになっています。 一般に.黄体ホルモン療法は.受容体が陽性であれば効果が高く.陰性であれば効果が低いと言われています。