食道がんは早期に発見されれば.通常.内視鏡的に治療して根治を得ることができます。 これは「切開しない手術」と呼ばれています。 胃カメラと同様の方法で.胸部や腹部を開くことなく.体内の病変組織を直接摘出・不活性化することが可能です。 手術に匹敵するほど低侵襲で.回復も早く.生存率も 95%以上と言われています。
内視鏡による低侵襲治療は.大きく分けて「内視鏡的切除術」と「非切除治療」に分けられます。
原則として.リンパ節転移のない.あるいはリンパ節転移率が極めて低い早期食道がんは.内視鏡的切除術が適している。 高齢や体調不良で内視鏡的切除に耐えられない場合や.内視鏡的切除を希望しない場合は.内視鏡的非切除治療が選択肢になります。
今回は.早期の食道がん患者を前に.医師が内視鏡切除の可否をどのように判断し.治療計画を立てていくのかを.事例を交えてご紹介します。
レンさん（68歳）は.6ヶ月前から時々.酸の逆流と胸焼けの症状がありました。 ユニットの健康診断では.特に大きな異常は見つからず.腫瘍マーカーの報告もすべて正常を示した。
診断プロセス
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胃カメラの検査では.レンさんの食道中央部に赤色で直径約1cmの粘膜びらんが斑状に認められましたが.他に異常な粘膜隆起や潰瘍は認められませんでした。
医師はこの浸食部分を採取して病理部に送り.生検を行ったところ.早期の食道がん（carcinoma in situ）であるとの報告を受けた。
医師は蓮氏に.胃カメラと生検の病理検査で食道癌の診断が確定したことを説明しました。 胃カメラによる初期判定は.比較的早期のがんということです。 しかし.早期かどうか.リンパ節転移があるかどうか.さらに関連する病期分類の検査を精緻化する必要があります。 食道がんの浸潤の深さを調べる超音波胃カメラ.リンパ節転移の有無を調べる胸部強化CT.他臓器への転移の有無を調べるPET-CTなどの全身検査など.様々な検査があります。
腫瘍がこの食道の粘膜侵食の部分にとどまっていて.他の部位に転移していなければ.手術で治すことができます。
その後.蓮氏は医師から処方されたすべての検査を受けた。 を推進する。
そこで.医師は任さんの食道がんが初期段階であることを確認したのです。 現在のガイドラインでは.がんが食道の粘膜層にある場合.リンパ節転移のリスクは少なく.内視鏡的切除術で治療が可能です。
治療法の選択肢
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レンさんの状態からすると.外科的切除か内視鏡的切除のどちらかを選択することになります。 では.どちらが良いのでしょうか？
主治医からは.食道がんの外科的治療には.外科的切除と内視鏡的切除.いわゆる「開腹手術」と「低侵襲手術」があることを説明されたそうです。 内視鏡的切除術は.開腹手術（外科的開胸手術や胸腔鏡手術）に比べて手術時間や入院期間が短く.回復が早く.将来のQOL（生活の質）が高いという特徴があります。
もちろん.内視鏡的切除術は完璧ではありません。 食道原発巣のみを切除し.食道内腔以外にある縦隔リンパ節は切除できないため.粘膜や粘膜下層にあり.リンパ節への転移がないか極めて少ない早期の食道がんにのみ適応されます。
Ren氏の食道がんは粘膜層にあり.画像診断でもリンパ節や他の臓器への転移は否定されました。 そのため.主治医から内視鏡的切除術を受けるように言われました。
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レン氏の疑問
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医師の分析を聞いた後.任氏はいくつかの懸念を口にした。
「まず.胃カメラを飲んだとき.スコープに入ったときに吐き気がして吐きそうになりましたが.我慢できる程度でした。 内視鏡的切除術は.通常の胃カメラよりも苦しいのでしょうか？ また.食道がんはどのように切除されたのでしょうか？ 値段は高いですか？”
先生はこうおっしゃいました：
- 内視鏡による切除は麻酔下で行われるため.痛みを感じることはありません。
- 内視鏡的切除術は.スイカの皮を切るように.まず顕微鏡の注射針から生理食塩水を粘膜層の下に注入して水のクッションを作り.粘膜層を持ち上げ.顕微鏡の電気ナイフからクッションに沿って粘膜層のすべてと病変がある粘膜下組織のほとんどをそのまま剥がすというものである。
- 内視鏡による切除後.平均1～2ヶ月で傷は完治します。
- 内視鏡治療の費用は.病態や併存疾患の有無によって異なります。 全体として.外科的手術よりも安価です。
- 病理検査でがんが粘膜層内にあり.病巣がきれいであることが確認できれば（医学用語で「クリーンマージン」）.完全切除ができたとみなされるのです。
- 病理検査の結果.リンパ節転移の危険因子（血管血栓症.分化度不良など）が他になければ.それ以上の治療は必要ありません。
- 病理診断で「粘膜下浸潤がん」と診断された場合は.がんが粘膜の外に出ていることを意味します。 この場合.粘膜下浸潤の深さによって.その後の治療法を医師が決定しなければなりません。 粘膜下層は上層.中層.下層に細分化され.浸潤が深いほどリンパ節転移の割合が高くなります。
- がんが粘膜下層の上部1/3にある場合.リンパ節転移のリスクは非常に低く（10％以下）.粘膜下層の上部1/3にある場合.リンパ節転移のリスクは非常に低くなります。 この時点でもう一度断端を見て.陰性で他にリンパ節転移の危険因子がなければ.これ以上の治療も受けられません。
- がんが粘膜下層の上部1/3を超える場合は.リンパ節転移の危険性が比較的高くなります。 この場合.病巣がきれいであろうとなかろうと.この内視鏡的切除では治療が不十分で.根治手術や補完的な放射線治療が必要になってきます。
- 高血圧.糖尿病.心臓病などの基礎疾患をお持ちの方は.まず治療が必要であり.病状が安定してから手術を受けることが可能です。
- 経口抗凝固剤を長期間服用していた方は.手術の1週間以上前から服用を中止する必要があります。
- タバコを吸う人は.手術の2週間前から厳重に禁煙する必要があります。
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“2つ目は.内視鏡的切除で食道がんを完全に根絶できるのか “です。
先生はこうおっしゃいました：
内視鏡でがんを完全に切除した後.切除した検体はそのまま病理部門に送られ.病理医による綿密な検査が行われ.最終的に病理診断が行われます。
内視鏡的切除術について詳しく知りたい方は.以下の記事をご覧ください
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「3つ目.外科的切除は腫瘍に刺激を与えると聞きましたが.転移が早くなるのでしょうか？ 内視鏡摘出後.どのくらい生きられるか？”
先生はこうおっしゃいました：
「手術は腫瘍の広がりを促進する」という主張には科学的根拠がないので.信じない方がよいでしょう。 外科手術や内視鏡手術は.腫瘍の成長を刺激することはなく.がん細胞を拡大させることもありません。
早期食道がんと診断され.根治切除を行った場合.5年以上生きられる確率（＝5年生存率）は95％以上.5年後に転移・再発する確率は非常に小さくなり.すなわち治癒が達成されることになります。
治療前のアセスメント
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医師の説明を聞いて.蓮氏の疑問は完全に払拭され.治療の準備を始めた。
まず.高血圧や糖尿病.心臓病など他の病気にかかったことはないか.アスピリンなどの経口抗凝固剤を長期間服用したことはないか.喫煙や飲酒は全般的にどうか.現在の身体状況はどうか.普段どれくらい歩けるか.階段は何段登れるかなどを質問されました。
医師は.これらの質問はすべて.手術と麻酔のリスクを評価するために行われたと説明しました:
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内視鏡的切除術の術前評価については.以下の記事をお読みください
処理工程
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施術の前日
内視鏡外科医と麻酔科医は蓮氏に別々に話しかけ.インフォームドコンセントフォームに署名するように求めた。
内視鏡医は主に手術のリスクについて説明しました。内視鏡的切除術は低侵襲治療であり.体表を切開することはなく.外傷もほとんどありません。
ただし.病巣の除去には内視鏡用電気メスを使用する必要があります。 そのため.内視鏡的切除術は100％安全とは言えません。
内視鏡的切除術に伴うリスクは.出血.穿孔.狭窄の3つに大別されます。 しかし.一般的に.すべての種類の合併症の発生率は比較的低く.通常.手術中に外科医がすぐに対処することが可能です。 したがって.過度に心配する必要はないでしょう。
次に麻酔科医は.これまでの病歴や麻酔後の副作用（吐き気.嘔吐.めまい.痛みなど）の確認など.術前麻酔評価を行います。 また.麻酔に伴う注意事項の説明や.硬膜外麻酔.鎮痛用ポンプの静脈内留置など.術後の鎮痛剤投与についても相談させていただきます。
内視鏡的切除術のリスクについては.以下の記事をお読みください
手術が無事終了しました
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手術当日.蓮さんは無事に麻酔を受けることができました。 内視鏡医が内視鏡的に病変部を切除し.切除した食道粘膜の大きさは約2.5cmであった
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内視鏡的切除術について詳しく知りたい方は.以下の記事をご覧ください：
手術後.任氏は蘇生術を受け.意識が戻るまでバイタルサインを細かくチェックされました。 術後1日目から流動食を食べ始め.途中から違和感を感じなくなった。 医師は.任さんが順調に回復していると判断し.手術後2日目には退院を許可した。
病理検査結果
摘出したサンプルは.同日中に病理部に送られた。 最終報告書では.蓮氏は粘膜層に位置する高分化型食道扁平上皮癌であり.病巣はすべてきれいに切られていることが示されました。
医師からは.高分化型がんは悪性度が比較的低いことを示し.完全切除でリンパ節転移のリスクも少なく.これ以上の手術や放射線治療は必要ないとのことだったそうです。
蓮氏はこの治療にとても満足しており.病理検査の結果を前にして幸運だと感じています。 がんが深く入り込んでいないため.定期的な検査が必要なだけです。
退院後
蓮氏は退院後.医師の指示に従い.酸分泌を抑え胃粘膜を保護する薬を服用し.遅発性出血や穿孔などの合併症を起こすことなく順調に回復しています。
1ヵ月後.予定通り再診した胃カメラの結果.手術の傷は完全に治癒しており.通常の食事を再開できることが確認されました。
定期的なフォローアップ
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さて.手術から1年が経ちました。 任さんは医師の指示を忠実に守り.3カ月ごとに胃カメラの検査を受け.術後半年と1年後に胸部CTの検査を受けましたが.いずれも再発や転移は見られませんでした。
この内視鏡手術の結果.彼の生活は大きくは変わりませんでした。 がんの再発や転移に対する疑問は.術後の定期的な検査結果で払拭された。
1年前.食道がんと診断されたとき.任氏は「神に見捨てられた子ども」のような気持ちだったそうです。 は.”Science “の略称で.”S “は “Science “を意味します。 現在も医師の指示を守り.定期的に病院に通い.再び平穏な生活を送っている。
免責事項
: 腫瘍の状態や治療の選択肢は非常に複雑で.治療は完全に個別化されるべきです。 具体的な治療方法については.有能な医師の専門的なアドバイスを受けてください。
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