低血糖性昏睡



概要

定義

低血糖性昏睡は、重度の低血糖によって引き起こされる、さまざまな認知障害と意識障害を伴う神経学的症候群である。

一般集団では、2.8mmol/L以下の血糖値を低血糖と呼ぶ。 糖尿病患者では、血糖値≦3.9mmol/Lが低血糖とみなされる。 低血糖は一連の神経系機能障害を引き起こし、重症の場合は昏睡に陥ることもある。

低血糖性昏睡は非糖尿病患者でも糖尿病患者でも起こりうる。 低血糖性昏睡を速やかに治療すれば、血糖値は速やかに回復し、低血糖の症状は消失する。 しかし、重症の低血糖や長期の昏睡は、一連の不可逆的な神経学的後遺症を引き起こし、生命を脅かすことさえある。

分類

低血糖の分類には多くの方法があるが、一般的な分類は以下の通りである：

米国糖尿病学会による分類

重症：認知機能障害のため、治療のために第三者の介入が必要。 本用語集ではこのタイプの低血糖について述べる。

文書化された症状：症状は重度ではなく、血糖測定により症状の発現が確認され、自己治療により改善が期待できる。

無症候性：血糖値の検査のみで発見される。

症候性の可能性：血糖値を測定しなくても低血糖の症状が現れる。

偽性低血糖：血糖値は低くない（3.9mmol/L以上）が、低血糖症状が発現する。 [1,2].

中国医師会糖尿病分会の分類

重症低血糖：バイスタンダーの援助を必要とし、しばしば意識障害を伴う。

症候性低血糖：血糖値3.9mmol/L以下で低血糖症状を伴う。

無症候性低血糖：血糖値が3.9mmol/L以下であるが、低血糖症状を伴わないもの [3]。

低血糖の原因による分類

低血糖は、健康な状態ではあまり起こらず、ほとんど極度の運動後や重度の飢餓時にのみ起こる。 重篤な肝不全と腎不全の合併や悪性腫瘍などの重篤な病状の患者では、昏睡が起こることがある。 [4-5].

重篤な低血糖症状は、不適切な食事と運動、および血糖降下レジメンの調整により、糖尿病患者にしばしば起こる [6] 。

病因

疾患の原因

低血糖昏睡は、非糖尿病患者では2.8mmol/L未満、糖尿病患者では3.9mmol/L未満の低血糖の結果として起こる：

疾患要因

膵島細胞腫瘍、グルカゴン欠乏症。

下垂体前葉下垂体機能低下症、副腎皮質機能低下症、甲状腺機能低下症による成長ホルモン、副腎皮質刺激ホルモン、サイロキシンなどの抗インスリンホルモンの分泌不全。

重篤な肝疾患患者では、肝細胞へのグリコーゲン貯蔵が不十分でグリコーゲンの異種生成が低いため、肝臓が血糖を効果的に調節できない。

胃切除などの腸の手術後には吸収不良が存在する。

薬物要因

主に経口血糖降下薬を使用している糖尿病患者やインスリンの不適切な使用でみられる。

キノロン系抗生物質（レボフロキサシン）やβ遮断薬（メトプロロール）など、他の薬剤でも低血糖を起こすことがあり、過量投与後に低血糖を起こすことが報告されている。

その他の要因

過度なダイエットや飢餓など糖分の摂取不足。

激しい運動、発熱、激しい下痢などの血糖過剰摂取。

特発性機能性低血糖などの自律神経機能障害。

アルコール摂取。

誘発因子

糖尿病患者のインスリン調整。

定刻に食事をとらない、または食事量が少ない。

運動の増加。

アルコール摂取。

重篤な肝・腎異常の存在。

病態

低血糖性昏睡は血糖値の低下によるもので、低血糖の機序には以下の経路がある [7-8] ：

糖分の摂取不足：糖分の多い食事の量が少なすぎたり、腸管での吸収が悪かったりして、体内の糖分の必要量が満たされない場合に血糖値が低下する。

糖の消費量の増加：激しい運動や発熱などの状況では、血糖の消費量が平常時に比べて著しく増加するため、適時に補給しないと血糖値の低下を招く。 糖尿病患者による血糖降下薬の不適切な使用も、過剰な血糖消費を引き起こす可能性がある。

血糖調節異常：正常な状態では、体内で残ったブドウ糖はグリコーゲンに変換されて肝臓や筋肉などに貯蔵されるが、体内の消費量が増えるとグリコーゲンはブドウ糖に変換されて血液中に放出される。 グリコーゲンの合成や分解に異常があると、血糖の調節がうまくいかず、低血糖を起こすことがあります。

症状

主な症状

低血糖性昏睡は主に意識消失と覚醒不能として現れるが、昏睡に至る前に低血糖の典型的な症状が現れることが多く、時間内に救出されなければ昏睡に進展する。 一般的な症状は以下の通りである：

交感神経の興奮

動悸、冷や汗、不安、著明な空腹感、および顔面蒼白が一般的である [9]。

中枢神経系症状

眠気や嗜眠などの意識障害。

認知機能の障害。

健忘。

手足の運動低下、不明瞭な発語。

てんかん様発作など。

その他の症状

心不整脈。

激越。

幻覚。

重度の低血糖は狭心症および心筋梗塞を誘発し、胸痛、胸部圧迫感、背部痛を呈することがある [10] 。

合併症

脳障害。

血糖値の低下が重度かつ長期に及ぶと、脳組織内の糖分が不足するため、精神状態の変化、認知障害、けいれんまたは昏睡を引き起こすことがある。

重篤な低血糖が6時間以上続くと、脳に永久的な障害が残ることがある。

心筋虚血性疾患

高齢者の低血糖は狭心症や心筋梗塞を誘発しやすい。

脳虚血・脳梗塞

高齢者の低血糖は一過性脳虚血発作や脳梗塞を引き起こすことがある。

網膜症の悪化

糖尿病患者における低血糖は網膜症を悪化させることがある。

転倒と怪我

低血糖時には転倒しやすく、転倒による怪我をしやすいが、このような怪我は低血糖の見落とされやすい被害の一つである。

コンサルテーション

内科

救急科

意識障害、ろれつが回らない、手足の脱力など、より重篤な状態の場合は、直ちに医療機関を受診するか、120番救急に連絡し、治療が遅れないようにしてください。

内分泌科

低血糖の症状がある糖尿病患者には、すべての血糖降下剤を直ちに中止し、糖分を含む経口物質を服用し、適時医療を調整する必要があります。

一般内科

低血糖症状を繰り返す場合は、速やかに医療機関を受診する。

診療の準備

相談：登録、情報準備、よくある質問

受診のポイント

低血糖が疑われる患者には、直ちに糖分を含む物質（加糖飲料、角砂糖、ビスケットなど）を経口投与し、可能であれば血糖を測定する。

心停止が起こった場合は、直ちに心肺蘇生法（CPR）を行うべきである（CPRの方法を知らない場合は、直ちに120に電話し、電話で手順を完了すべきである）。

てんかん様発作のある患者には、安定した姿勢で座るか横になり、気道を確保し、怪我を避けるために患者の手足を無理に固定しない。

診療準備のためのチェックリスト

症状の発現時間、特殊な症状などに特に注意を払う必要がある。

昏睡前に空腹、動悸、冷や汗、手の震えなどの症状はあったか？

意識障害はどの程度あったか？

以前にも同様の症状があったか？

症状はいつ始まり、どのくらい続いたか。

症状の悪化因子、緩和因子はあるか？

糖尿病、インスリノーマなどの既往歴はあるか？

脳梗塞、脳出血、腫瘍などの既往歴はあるか？

最近薬物療法を変更したか？

最近ダイエットをしましたか？

発症前に運動をしていたか？

過去6ヵ月間の検査結果など。

臨床検査：血液ルーチン検査、血液生化学検査、血糖値（最終測定時間と値）。

画像検査：頭部CTまたは磁気共鳴、胸部CTまたは胸部X線。

その他の検査：心電図、心エコーなど。

過去3ヵ月間に使用した薬、あれば箱またはパッケージを持参のこと。

インスリン：グルカゴン、メンソレータム、ディーターインスリンなど。

グルコース低下薬：グリベンクラミド、グリメピリド、メトホルミン、ピオグリタゾン、セレギリン、リリギリンなど。

向精神薬：エスゾピクロン、パロキセチン、オランザピンなど。

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

ダイエット、絶食運動、激しい運動の既往歴。

最近グルコース低下薬を調整した糖尿病。

全身性慢性疾患の既往歴。

臨床症状

動悸。

発汗。

不安、過敏。

著しい空腹感。

物忘れ。

手足の運動低下、不明瞭な発話。

目のかすみ、耳鳴り。

易刺激性、痙攣。

眠気や昏睡などのさまざまな程度の意識障害。

心拍数および脈拍の増加。

顔面蒼白。

片麻痺および脳梗塞に類似した他の徴候として現れることがある四肢運動障害。

臨床検査

血糖値：指先血糖値および静脈血糖値が2.8mmol/L未満に低下すると、多くは重篤な低血糖症状を呈する；2.2mmol/L未満では、脳機能障害を来すことがある。 しかし、個人差が大きい [6] 。

インスリン、C-ペプチド、インスリン抗体などの検査：低血糖の病因を明らかにするためで、急性期では測定頻度が少ない。

血液生化学：肝機能、腎機能、電解質、アミラーゼ、リパーゼなど、重症度を判断する上で有意義である。 患者が昏睡状態などの場合は、クレアチニン、肝酵素、ビリルビン、アミラーゼ、リパーゼの上昇がほとんどである。

動脈血ガス分析：低酸素、呼吸抑制の有無を判断する。

血中毒素検査/尿中代謝物検査：血糖降下薬の過剰摂取の有無を調べる。

画像検査

心エコー検査：心疾患の除外と予後の評価に使用され、ほとんどの患者は正常であるが、重症度により異なる所見を示すことがある。

頭部CT/磁気: 急性脳血管障害の同定に使用される。

心電図

心血管系疾患の同定に用いる。

鑑別診断

脳梗塞、脳出血

類似点：両者とも四肢運動低下、ろれつが回らない、意識障害の程度が異なる。

相違点：脳梗塞や脳出血では昏睡に至る前に典型的な低血糖症状がみられず、糖分を補給しても症状は改善しない。 頭部CT、磁気共鳴検査で鑑別可能。

糖尿病性ケトアシドーシス

類似点：両者とも糖尿病の既往があり、さまざまな程度の意識障害によって症状が現れる。

相違点：糖尿病性ケトアシドーシス患者は呼気時に腐ったリンゴ臭がし、尿中ケトン体が陽性で、代謝性アシドーシスを示唆する血液ガス分析を行い、血糖値は通常正常より高い。

高スモラー糖尿病性昏睡

類似点：両者とも糖尿病の既往があり、さまざまな程度の意識障害を呈する。

相違点：高浸透圧糖尿病性昏睡患者は、表情が緩慢で、眠気があり、徐々に昏睡に悪化する傾向があり、血糖は通常33.3mmol/Lより高く、血中ナトリウムは高い。

治療

治療目的：低血糖を改善し、死亡率を低下させる。

治療の原則：できるだけ早く血糖値を正常値かそれよりやや高い値に上げ、低血糖の原因を取り除く。

一般的治療

低血糖性昏睡の患者は心臓の監視を行い、有効な循環を維持すべきである。

患者の精神状態、心拍数、呼吸、出入りなどに注意し、必要に応じて昇圧剤を投与する。

気道を確保する。

血糖をモニターする。

薬物治療

ブドウ糖

迅速かつ効果的で、しばしば薬剤の第一選択となる。

臨床的には、血糖をモニターするために50％ブドウ糖注射液を静脈内に注入することが多く、これを繰り返し行い、その後10％ブドウ糖注射液を点滴して血糖を維持することができる。

副反応：50％ブドウ糖注射液は点滴静脈外浸潤、静脈炎などを起こすことがあり、局所の発赤、腫脹、疼痛を生じる。

グルカゴン

インスリンと拮抗し、血糖を上昇させる。 即効性があるが、維持時間は短い。

皮下注射、筋肉注射、静脈注射が一般的。

維持時間が短く、低血糖の再発を避けるため、血糖をモニターし、できるだけ早く食事をとるよう患者に助言するか、経腸栄養剤を適用する必要がある。

グルココルチコイド

脳浮腫のある患者に使用され、脳浮腫を軽減することができる。

デキサメタゾン、メチルプレドニゾロンなどがよく使用される。

予後

治癒

適時の診断と治療により、ほとんどの症例で予後は良好である。

昏睡状態が6時間以上続くと、不可逆的な脳障害や死に至ることもある。

予後因子

低血糖性昏睡患者の予後には以下の因子が影響する：

低血糖の持続時間。

年齢。

基礎疾患。

危険。

昏睡期間が長期化した患者は、不可逆的な脳障害を起こし、死亡する可能性がある。 蘇生が成功しても、虚血性低酸素脳症、二次性てんかん、臓器機能障害などの後遺症が残ることがある [11] 。

低血糖の改善が間に合わなかった新生児は、脳に広範な損傷を受け、精神遅滞などに至る可能性がある。成人患者は、健忘症、認知機能障害、行動異常などの後遺症を残す可能性がある。

日常

日常管理

糖尿病患者は医師の指導のもと、食事、運動などの生活管理を行う。

定期的に血糖値を測定する。

医師の処方に従って血糖降下プログラムを使用または調整する。

アルコールは控えること。

食事はインスリン注射後に摂ること。

体重を減らす人は、過度なダイエットではなく、体重を減らすための運動を選択する。

疾患のモニタリング

内分泌クリニックで定期的な経過観察を行う。

患者の精神状態、認知機能、行動、記憶、気分をモニターする。

糖尿病患者は、内分泌専門医の指示に従い、血糖値をモニターする。

経過観察

医師の指示に従い、病院で経過観察を行う。

血糖、インスリン、C-ペプチドの検査が必要な場合もある。

予防

角砂糖、ビスケットなどを常備し、動悸、発汗、手の震えなどの症状が現れたら早めに服用し、早めに医師の診断を受ける。

空腹時の激しい運動は避ける。

糖尿病患者は、血糖降下薬の用量を医師の処方に従って厳密に調節し、許可なく症状や血糖値に応じて薬を調節しないこと。