2014年中国心不全診断・治療ガイドラインを中心に 2014年中国心不全予防・治療ガイドラインが発表されました。 新ガイドラインでは，心不全の診断とスクリーニング，慢性心不全の治療，急性心不全の治療，心不全の包括的治療とフォローアップ管理の4つの大きなトピックを取り上げている。 主な変更点は.（1）アルドステロン拮抗薬が症候性心不全（NYHAクラスII-IV）の全患者に拡大された.（2）心拍数を単に遅くする薬であるアイバブラジンが推奨される.（3）急性心不全が追加された.（4）心臓再同期療法（CRT）がNYHAクラスII心不全患者まで拡大した.（5）BNP/NT-proBNPの推奨がある.等であります。 (6）慢性心不全の病型名と診断基準の改訂.（7）心不全の全人的治療の概念を重視し.運動リハビリテーション.経過観察管理.患者教育.漢方治療.多職種管理プログラムなどの新しい概念を導入した。 本ガイドラインは.慢性心不全の薬物療法のステップとパスウェイを更新し.心不全の標準的（または基本的）治療の「黄金の三角形」の概念を導入しています。 本ガイドラインでは.心不全治療薬の適応.副作用.エビデンスに基づく推奨度.エビデンスレベルをより詳細に説明し.予後改善や症状改善など.臨床で使用するさまざまなカテゴリーに分類しています。 予後改善薬は.心機能分類II～IVの慢性収縮性心不全の全患者に適応があり.（1）アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）（I.A）.（2）β遮断薬（I.A）.（3）アルドステロン拮抗薬（I.A）.（4）アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）（I.A）.（5）ivabre：心不全での再入院率低減に用いる（※）。 IIa.B).β遮断薬に耐えられない患者さんの代替薬として使用（IIb.C)。 症状を改善する薬剤は.クラスII〜IVの慢性収縮性心不全のすべての患者に推奨される： (1) 利尿剤（I.C）：慢性心不全の死亡率と罹患率に対する効果は臨床的に検討されていないが.息切れと浮腫を軽減することができるので.心不全の兆候と症状.特に著しい体液貯留がある患者に推奨される。 (2)ジゴキシン（IIa.B）。 有害な可能性があり.推奨されない薬剤：(1) チアゾリジン系血糖降下剤：心不全を悪化させる可能性がある (2) ほとんどのカルシウム拮抗剤：負の強心作用があり.心不全を悪化させる (3)アムロジピン：心不全を悪化させる。 ただし.アムロジピンとフェロジピンは例外で.必要に応じて使用できる。③非ステロイド性抗炎症薬とCOX-2阻害薬は.水やナトリウムの貯留を引き起こし.心不全を悪化させ.腎機能を低下させる。④ACEIとアルドステロン拮抗薬の併用にARBを追加すると腎障害や高カリウム血症のリスクが高くなる。 本ガイドラインでは.薬物療法の観点からアルドステロン拮抗薬とアイバブラジンを強調し.特にアルドステロン拮抗薬を慢性心不全治療におけるACEIやβ遮断薬と同程度の重要性に位置づけ.以後.心不全治療の基本レジメンが「ゴールデンペア」（ACEI＋β遮断薬）から ゴールデントライアングル」（前二者＋アルドステロン拮抗薬）へと変化しました。 β遮断薬に続き.アルドステロン拮抗薬も心臓突然死の発生率を有意に低下させることが確認されている薬剤で.長期的に使用することが可能です。 この有益な効果は.前述の良好な成績と相まって.ACEIやβ遮断薬と並んで.心不全治療にはいよいよ欠かせない薬剤となっています。 利尿剤を含むベース治療と「ゴールデントライアングル」にイバブラジンを2年以上追加することで.心不全患者の心拍数を8～11拍/分減少させ.プラセボ対照群と比較して心血管死および心不全による入院を18％有意に減少させることが確認されました。 新ガイドラインでは.エビデンスに基づいた用量のACEI.ARB.アルドステロン拮抗薬による治療を受けている慢性心不全患者で.基礎心拍数が依然として70拍／分以上であり.症状が十分に改善されていない患者（クラスIIa）.またはβ遮断薬に耐えられない患者（クラスIIb）にアイバブラジンを推奨しています。 新ガイドラインは.国際的なガイドラインの影響を受け.慢性収縮期心不全の治療について.薬物療法プロセス.非薬物療法プロセス.急性心不全管理プロセスをそれぞれ提案し.臨床家が一目で理解しやすいステップで標準化.使用促進を図っています。 ACEIやβ遮断薬の投与開始時期については.従来.利尿剤で体液貯留を解消してから投与しないと.効果や副作用が損なわれることが強調されていました。 この考え方は不適切ではないが.これら2つの予後薬の投与開始を遅らせる可能性がある。 入院中の心不全患者では.最初の数日間.利尿剤のみを使用することは困難である。 新ガイドラインでは.もはやこれを要求しておらず.ケースバイケースで臨床家の裁量に任されているということである。 軽度から中等度の浮腫のある患者.特に入院して厳重な監視下にある患者には.ACEIやβ-ブロッカーを利尿剤と併用することができる。 タブ利尿薬は強力であるため.数日間にわたって滞留液を排除または減少させることができ.この間は両薬剤を少量ずつ適用するだけで.通常.副作用を引き起こすことはない。 このため.予後を改善する薬剤を安全性に問題なく早期に適用できるというプラスの効果があります。 ただし.浮腫が大きく重症の患者さんでは.安全面を考慮して.利尿剤の効果が十分に発揮され.浮腫が消失または著しく軽減した後にACEIおよび/またはβ遮断薬を開始することが望ましいとされています。 ACEIとアルドステロン拮抗薬の副作用は.電位差障害.血中クレアチニン上昇.さらには腎障害など.相加的に現れることがある。 副作用を防ぐ方法としては.よく観察すること.少量から始めて徐々に増量すること.さらには同日の薬剤の適用をまたぐことなどが挙げられます。 ACEIとARBの関係については.新しいガイドラインでも.まずACEIを適用し.耐えられない人はARBに切り替えることが推奨されており.その推奨は妥当である。 しかし，臨床状況は複雑で，中国の心不全患者におけるACEIの副作用（特に咳）の発現率は20〜30％であり，ARBの最大の利点は副作用の少なさとコンプライアンスの良さである。 長期あるいは生涯にわたる適用が必要な薬剤では，効果よりも安全性と忍容性が重要なのである。 慢性心不全の全死亡.特に心臓突然死の減少におけるβ遮断薬の役割は.欠くことのできない.かけがえのないものである。 糖尿病.慢性閉塞性肺疾患.高齢者では.喘息発作の既往がある患者さんにも使用することができます。 新ガイドラインではβ遮断薬の使用を積極的に推奨し.目標量または最大耐容量を達成することを求めていますが.これは豊富な研究エビデンスに裏打ちされた正当な態度であり.決して妥協できるものではありません。 心不全治療の効果は.通常.症状および/または徴候.左室駆出率（LVEF）.NYHA分類.6分間歩行距離などの心機能指標.心サイズ.特に左室サイズなどの心筋リモデリングの指標の3つの臨床症状の改善を基準に評価されます。 これらのパラメータが有意に改善されれば有効と判断され.維持療法が行われる。 しかし.これらのパラメータの改善は.臨床的転帰（死亡や30日後の再入院など）とは強い相関はない。 新ガイドラインでは.BNP/NT-proBNPが治療前のベースライン値から30％以上減少することを有効な治療の基準とし.これが達成されない場合は.臨床パラメータの改善があったとしても.満足な治療とはいえず.薬剤クラスや用量の増加を含むより強力な治療を継続すべきであるとされている。 新ガイドラインでは.CRTの使用をNYHAクラスII心不全患者にも拡大することが推奨されています。 この推奨はMADIT-CRT試験.REVERSE試験.RAFT試験に基づくものである。 これらの試験には.NYHAクラスIおよびII（主にクラスII）の心不全患者が登録された。 その結果.CRTの適用により主要な心血管イベントの複合エンドポイントが有意に減少し.それにより心血管死亡率および全死亡率が低下し.心室のリモデリングおよび進行を遅らせる可能性が示された。 標準的な薬物療法と最適化された薬物療法に加えて.適応となる慢性収縮期心不全患者において.CRTは主要複合エンドポイントをさらに約35％減少させることが可能です。 新ガイドラインでは.CRTの適応について.より厳格な基準を設けています。CRTは.主に心室興奮の非同期性が著しい左脚ブロックの患者さんに推奨されます。