変形性関節症患者に対する保健指導
変形性関節症は.一般に骨棘と呼ばれる慢性関節疾患であり.患者さんは日常生活で以下の点に注意する必要があります。 上海瑞金病院中医薬部 尹祥峰（Yin Xiangfeng
I. 精神的な条件付け
1.病気に対する正しい理解.治療の目的が生活の質を向上させることであることを理解すること。
2.患者は思想的な圧力を解除し.積極的に治療に協力する楽観的な態度を確立する必要があります。
3.治療に不利な様々な要因を回避し.無理のない生活習慣を確立すること。
II.食事による調節
1.食事は軽く.骨の代謝の正常なニーズを確保するために.高カルシウム食品を食べる必要があります.それはより多くの牛乳.卵.大豆製品.魚やエビ.野菜や果物.必要に応じて.カルシウムのサプリメントを食べることが推奨されます。
2. マルチビタミンの摂取を増やす：例えば.ビタミンA.B1.B6.B12.C.D.Eなど。
3. ミネラルであるマグネシウム.セレン.亜鉛.コロイド食品の摂取量を適宜増やす。
4.調理時に動物性油脂の使用を控える。
III.関節の保護
1.肥満の人は体重を減らして.関節への負担を軽減すること。
2.長時間の立位.膝立ち.しゃがみを避け.一つの動作や関節に連続した力を長時間かけ続けないこと。
3.階段の上り下り.ハイキング.重いものを持つこと.ハイヒールの着用.活動補助のための杖の使用は避けてください。
IV.運動指導
1.急性期の発作時には安静を保つこと。 筋力を高め.関節の安定性を向上させ.骨粗鬆症や関節のこわばりを予防するためには.適切な関節活動が必要ですが.その範囲内で行うことが必要です。 水泳.ウォーキング.サイクリングなどの有酸素運動.仰臥位でのストレートレッグレイズやレジスタンストレーニング.体重をかけない関節の屈伸運動などが良い運動プログラムです。
2.体を動かすための準備をしっかりすること。
3.変形性関節症の方は.ご自身で運動プログラムを始める前に.理学療法士に相談されることをお勧めします。 運動が正しい方法で行われないと.結果は益々害になるばかりです。
4.気功.太極拳.五行遊びなど.私たちの伝統的な健康法は.体力や病気に対する抵抗力を高めることができます。
5.暖かさに気を配る。
膝関節は冷えて痛みを悪化させることが多いので.保温に注意し.風や寒さ.湿気を避け.必要に応じて膝当てを着用することが.発症の予防.治療効果の定着.再発の抑制に欠かせません。
変形性関節症は.患者さんの痛みや障害の原因となり.QOLの低下や労働能力の喪失にもつながり.患者さんやそのご家族に多大な影響を与える疾患です。 関節に違和感を感じたら.医療機関を受診することが大切です。
変形性関節症とその予防
変形性関節症は.関節軟骨の局所的な変性.骨量の減少.関節縁の突起形成.関節の変形.軟骨下骨の緻密化を特徴とする慢性関節疾患で.変形性関節症.変形性骨関節症.増殖性関節炎.老化性関節炎とも呼ばれます。 この病気は.程度の差こそあれ.中高年の患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に影響を与えます。
病因
原因は未だ不明ですが.主に加齢が関係していると考えられています。 また.過度の関節活動（激しい関節運動を頻繁に行うなど）.関節の過負荷（肥満など）.関節外傷.遺伝.骨内圧亢進.骨粗鬆症.代謝・内分泌異常などが関係していると考えられています。 最近の研究では.この病気はT-2毒素の感染と関連している可能性があることが分かっています。
病態の解明
また.その発症メカニズムも不明です。 しかし.この病気の主な原因は.加齢による関節の変性や.高齢者の肌にしわができるように.加齢による自然なサインである関節の負担にあると考えられています。 変性はまず軟骨で起こり.軟骨の組成が変化して弾力性が低下したり.軟骨が消失したりする。 荷重を支える軟骨の表面は.通常の滑らかな状態からボロボロの綿毛状態になり.軟骨下骨が露出して.常に摩擦があるため骨の表面が滑らかで象牙のようになり.一方.負荷のかからない軟骨表面は修復されて新しい骨ができ.関節縁の骨が棘になっている状態になってしまう。 さらに.この病気の全過程で靭帯.関節包.滑膜.関節周囲筋が侵され.最終的に関節の痛みや機能低下を引き起こします。
臨床的特徴
全身の関節に発生する可能性がありますが.体重の負荷が大きい膝関節や股関節.脊椎.指関節に発生しやすいと言われています。 特に膝関節と股関節が影響を受けます。
(i) 区分
1.原発性：原因がはっきりせず.外傷.感染症.先天性奇形.遺伝的欠陥.全身性の代謝・内分泌異常の既往がないもの。 50歳以上の肥満の方に多くみられます。
2.二次性：関節外傷.手術.その他明らかな原因により.関節破壊や関節の構造変化が生じたものを指す。
(ii) 臨床症状
1.痛み：ほぼ全ての症例で.程度の差はあれ.病気の経過とともに徐々に痛みが進行します。 主な症状としては.関節が動き出し.少し活動すると痛みが減少しますが.体重の負荷や関節の動きが激しくなると再び痛みが増すという変形性関節症に特徴的なものです。 痛みが放射状に広がることもあります。例えば.股関節の痛みが大腿の内側や膝関節の近くに放射状に広がることもあります。
初期には.膝関節が長時間ある位置にあると.始動や動作が困難になるなど.関節のこわばりがみられます。
(iii) 臨床的徴候
1.関節の腫れ：両膝の目がいっぱいになり.重症の場合は膝蓋上滑液包（膝の上の部分）が目に見えて腫れ.膝関節が鶴の膝の形に腫れる。 急性感染症を除き.通常.関節の発赤や発熱はありません。
2.関節周囲圧痛：膝の内側に多く見られる。
3.関節運動制限：関節の屈曲・伸展が困難で.しゃがむことが困難であることが特徴である。
4.関節の摩擦音・摩擦感：関節を曲げたり伸ばしたりした時に摩擦音を触知することができます。
5.筋萎縮：変形性関節症が長期化すると.関節の消耗により関節周囲の筋萎縮が起こることがあります。 最も多いのは.大腿四頭筋が萎縮し.膝の伸展力が低下することです。
6.変形：進行した患者さんに見られ.膝の反転が最も多い。 一部の患者さんに見られる「O脚」は.膝の内反変形が原因です。
関連調査
(臨床検査：変形性関節症に特異的な臨床検査指標はないが.一般にルーチンの血液検査では.ESR.CRPは正常.リウマトイド因子（RF）.抗核抗体（ANA）は陰性.免疫複合体.補体は正常であります。 滑液検査は.感染を除外し.考えられる原因を特定するのに有効です。
近年.関節軟骨の分解.合成.軟骨下骨代謝の状態.局所病変の進行.疾患活動性.予後を反映する具体的な指標が登場しています。 例えば.血清硫酸タンパク質.ヒアルロン酸.尿中ヒドロキシプロリン.滑液や血清中のマトリックスメタロプロテアーゼや切断産物.骨唾液タンパク質（BSP）などである。
(ii) 画像検査
1.X線検査：一般に変化は5段階に分類される：レベル0 変化なし.関節腔正常.レベルI疑わしい.小さな骨棘がある.レベルII軽度.明確な骨の冗長性と関節腔正常.レベルIII中度.関節腔の軽度の狭窄がある.レベル IV重度.関節間骨の冗長が著しく増加.関節腔が著しく狭くなり軟骨下の硬化が見られる。 ただし.レントゲンで変形性関節症の診断や程度を完全に判断することはできず.患者さんの症状や徴候と合わせて判断する必要があることに留意する必要があります。
2.MRI（磁気共鳴画像法）：関節軟骨.滑膜.靭帯.半月板などの関節構造の初期変化を明確に観察できる安全で非侵襲的な検査で.変形性関節症の早期診断に重要である。
予防
関節の重い中高年の方に発症しやすいので.中高年の方には次のようなことを行っていただきます。
1.長時間の立ち仕事.長距離の歩行は避けてください。 関節への負荷が大きくなり.退化を早める可能性があるからです。
2.関節外傷.感染症.代謝異常.骨粗鬆症などの原疾患を迅速かつ適切に治療する。
3.カルシウムの補給 食事療法を基本とし.乳製品（生乳.ヨーグルト.チーズなど）.大豆製品（豆乳.大豆粉.豆腐.湯葉など）.野菜（金針菜.人参.キャベツ.油菜など）.海苔.昆布.魚.エビなどの魚介類を多くとり.栄養バランスに気を付ける必要があります。 また.カルシウムの吸収を促進するために.日光をより多く浴び.ビタミンDのサプリメントを摂取するとよいでしょう。 必要に応じて.グルコン酸カルシウムやメグルミンカルシウムなどのカルシウムのサプリメントを適量摂取してください。 ただし.過剰摂取により.高カルシウム血症.吐き気.嘔吐.脱力感などの副作用が出ることがあるので注意が必要です。
4.骨粗鬆症の予防のために.適度な運動を心がけましょう。
5.膝関節の保温に気を配る。
治療法
治療の目的は.痛みの軽減.症状の緩和.病気の進行の阻止・遅延.関節の機能保護による障害予防です。
(i) 一般的な取り扱い
1.病気の危険性と早期治療の重要性を理解し.危険因子に対する認識を高め.原因因子を除去・回避することで病気のコントロールと機能回復を容易にし.病気を克服する自信をつける。
2.関節を守る：患部の保温に注意する.風や寒さを避ける.体重を減らす.長時間の立ち仕事や長距離の歩行を避ける.杖を使って患部の関節にかかる負担を減らすなど。 関節の体重負荷活動を制限する。 重症の場合は.短期間のベッドレストと完全なブレーキが使用できる。
3.局所理学療法：温熱.赤外線.超短波.鍼灸.ワックス療法.マッサージなど。
4.機能的運動：体重をかけない活動的な運動を中心に.関節付近の筋肉の収縮や体重をかけない関節の伸展・屈曲の練習をします。
(ii) 薬物療法
1.非特異的薬物：①パラセタモールなどの解熱鎮痛剤.②アスピリン.インドメタシン.フロセミド.フェンタニル.静注.ノキソンなどの非ステロイド性抗炎症剤。 ただし.アスピリンやインドメタシンには.消化管出血を引き起こす副作用があることに注意が必要です。 近年.モクロベミド.バンノー.シロキシブによるCOX2の選択的阻害で.消化器系の副作用が大幅に減少しています。 また.高齢者の使用に適した「キイロノラクトン」も配合しています。 (iii) グルココルチコイド：局所的に使用すると関節周囲の滑液包炎や腱炎を改善することができるが.関節軟骨の損傷を悪化させることがあるので.繰り返し使用しないこと。 トラマドールなどの非アセチルサリチル酸系鎮痛剤は.中等度から重度の疼痛を有する患者さんに使用され.NSAIDsと併用することができます。
2.特効薬：変形性関節症の病因となりうるものを対象とした薬剤で.①症状を緩和する薬剤：硫酸グルコサミン.硫酸コンドロイチン.ヒアルロン酸など.痛みや組織因子の放出を抑制し.病気の進行を阻止して変形性関節症の症状を改善することができるものが挙げられます。 (ii) 構造改善薬：関節軟骨の損傷を遅らせたり.逆に正常な軟骨の構造を回復させることができる。 例えば.テトラサイクリン系の抗生物質など。
(iii) 外科的治療
1.従来の手術：関節洗浄.ドリル法.関節鏡検査による関節洗浄.人工関節置換術など。
2.関節内注射法：初期のグルココルチコイドは.酢酸ボニソロンなどの二次滑膜炎を抑制するために適用することができます。二次炎症が除去されると.ヒアルロン酸ナトリウム製剤は.軟骨の弾性を回復し.軟骨の修復を促すためにスピロノラクトンまたはハイノー関節空注入などの適用が可能です。
3.移植手術：軟骨下骨軟骨移植.骨膜・軟骨周囲移植.軟骨細胞・間葉系幹細胞移植を含む。
4.サイトカインの局所投与：IGF-1.TGF-β.IL-1/TNF-αモノクローナル抗体受容体拮抗薬の関節内注射などは.変形性関節症における軟骨の分解を遅らせたり遮断したり.軟骨の修復を促進したりすることができます。
コンディショニング
(i). ライフコンディショニングを行う。
労働と休養の組み合わせ：一定の運動量を維持することが大切ですが.過度な運動は禁物です。
患部を温める：これは非常に重要な問題で.関節が冷えると臨床症状が悪化することが多いからです。
食事：カルシウムを含む食品を多くとり.軽めの食事にする。
肥満の予防：肥満は変形性関節症の原因であると同時に.悪化させる要因でもあります。 関節への負荷が大きくなり.関節の変性が促進される可能性があります。
(ii)である。 メンタルコンディショニング：病気に対する正しい理解.治療の目的がQOLの向上にあることを理解し.患者さんが積極的に治療に協力できるよう楽観的な姿勢を身につけること。
変形性関節症に対する2つの誤解
(i)X線について。
よく患者さんの中には.臨床症状や徴候の程度が主にレントゲン上の骨棘の数や大きさと関係していると考え.レントゲン上の骨棘の大きさや数だけから変形性関節症の程度を判断する方がいますが.実はこれは誤解なのです。 関節の表面にある小さな骨棘は.重大な臨床症状を引き起こすことがあるため.レントゲン上の小さな骨棘を軽く見てはいけないのです。 変形性膝関節症の初期の患者さんの中には.膝のレントゲンが正常な方もいらっしゃいますので.レントゲンだけに頼らない方が良いと思います。
(二 機能的運動について。
適度な運動は.筋肉の収縮や関節の柔軟性を回復させ.骨粗しょう症の予防にもなりますが.無理な運動は関節への負担を増やし.軟骨の損傷をさらに進行させ.臨床症状を悪化させる可能性があります。 過度な運動によって不快感や症状が悪化する患者さんも珍しくありません。 運動は.しゃがむなど関節への負荷が大きくなるような動作ではなく.関節に体重をかけずに患肢を曲げ伸ばしすることを推奨しています。