Aさんは.左胸とわき腹に腫瘤を不意に見つけ.HER-2陽性乳がんと診断され.B医師から標的療法を勧められました。
標的治療にはどのような選択肢があるのでしょうか？
標的治療とは.特定の腫瘍のターゲットに結合する薬剤を用いて.周囲の正常な組織細胞をできるだけ保護しながら.腫瘍細胞を特異的に死滅させる治療法です。 これらの患者さんは.乳がんの約15～30％を占め.予後不良となることが多い。 抗HER-2標的薬は.HER-2陽性の浸潤性乳がんを特異的に治療することができ.モノクローナル抗体（trastuzumab.patuximab.T-DM1）および低分子阻害剤（lapatinib）が含まれています。
- トラスツズマブは.手術後のアジュバント療法として適応があり.進行乳がんでは単独またはパクリタキセルやドセタキセルとの併用で使用することも可能です。
- これまで手術のみであったHER-2陽性進行乳がんに対して.進行を遅らせるためにペルツズマブとトラスツズマブおよびドセタキセルのデュアルターゲット併用療法が標準治療として推奨されています。 また.二重標的治療は.HER-2陽性の局所進行性.炎症性.早期乳がんにおける術前新アジュバント療法として使用することができます。
- T-DM1は.トラスツズマブと化学療法剤を併用し.3週間ごとに静脈内投与することにより.トラスツズマブと化学療法剤を投与された進行乳がんを治療し.進行を遅らせる効果があります。
- ラパチニブは進行乳癌に使用できる経口剤で.トラスツズマブに抵抗性を示した後にラパチニブに変更すると効果が期待できる。
標的治療の副作用はどのようなもので.どのように対処すればよいのでしょうか？
心毒性
動悸.息切れ.不整脈を起こし.重症の場合は心不全になることもあります。 治療前に医師は.基礎心疾患の有無に特に注意しながら病歴を聴取し.身体検査を行い.心電図と心エコーによる左室駆出率（LVEF）の評価を行います。 治療中は通常.点滴速度を遅くし.目的の薬剤が注入されるまで心臓の連続監視を行う。 通常.投与期間中は定期的に心機能をモニターし.心機能が低下した場合には.医師の判断で投与量を減らしたり.永久に投与を中止することもあります。
輸液関連反応
注入反応は初回使用者の約40％に起こり.通常.注入中または治療後24時間以内に発生し.医師は通常.漸増速度を遅くするか.治療を一時的に中断することになります。 治療中はバイタルサインの変化に注意し.発熱がある場合は安静にして水分を多く取り.体を温め.解熱剤や抗アレルギー剤で症状を和らげることが大切です。 呼吸困難や血圧の著しい低下が生じた場合は.対象となる治療を中止して治療を行い.症状が完全に消失するまで観察を続けます。
下痢
について
食事の調整.清潔と衛生に気を配り.冷たいもの.脂っこいもの.ガスを発生させるものを避け.軽くて消化の良い.低残渣.低繊維の食事と少ない食事.水分補給を提唱しています。 下痢がひどい場合は.下痢止め薬で治療しながら.対象薬剤の中止や適切な減量を検討することになります。
発疹
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投与後に発疹が出る患者さんもいますが.通常は標的治療を継続できます。 発疹には副腎皮質ステロイド軟膏などを.併発症には抗生物質を勧める場合があります。 発疹が悪化し続けたり.著しく改善しない場合.医師は標的治療の中断や中止を検討することがあります。
肝毒性
について
血清アミノトランスフェラーゼの一時的な上昇として現れるため.医師は治療開始前および毎回の投与前に肝機能を検査し.標的薬は一般に活動性のB型またはC型肝炎の患者には推奨されないとされています。 血清アミノトランスフェラーゼが正常値の3倍.総ビリルビンが正常値の2倍に上昇した時点で.通常.治療は永久に中止されます。
血小板減少症
について
治療開始前と毎回の投与前に血小板の検査を行ってください。 血小板数が少ない場合は.治療を中断し.血小板が一定量まで回復した時点で元の投与量で治療を継続します。 血小板が減少しすぎた場合は.通常.治療を中断し.血小板が一定のレベルまで回復した時点で適切な減量治療を継続することになります。 出血の危険があるため.転倒や寝たきりにならないように注意が必要です。 冷えやすい食事をとり.腸を開いておくことが望まれます。
肺の毒性
間質性肺炎や急性呼吸窮迫症候群が発生した場合.医師は治療を中止します。
ネオアジュバント標的療法を行う際の注意点とは？
Aさんは乳房のしこりが大きく.乳房を温存する機会を持ちたいため.B医師は腫瘍を小さくして手術や乳房温存の機会を作り.治療計画の効果を確認する方法としてネオアジュバント療法を提案します。
医師は.以下の条件がある場合.ネオアジュバント標的療法は認められないと助言しました：
- 生検による未確認のもの
- 妊娠初期に;
- 高齢で虚弱であり.忍容性が期待できない重度の心疾患を併せ持つ方;
- 妊娠中期から後期にかけても.注意が必要です。
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ネオアジュバント標的療法の前に.医師は以下の準備が必要であると助言しています。
- その後の効果判定の参考となる治療前の病変の状態を評価するための身体検査および画像診断
- 治療の根拠を得るための原発巣の生検
- 妊娠・避妊の除外
- 心機能チェック
- 治療に関する副作用を理解し.インフォームド・コンセントに署名すること。
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ネオアジュバント標的治療レジメンについては.B医師はトラスツズマブと化学療法の併用を推奨し.医師が提案する化学療法レジメンはアントラサイクリンとパクリタキセルの併用.パクリタキセルとカルボプラチンなどである可能性がありました。
アジュバント標的療法に何を使うか？
Aさんは.しこりを小さくするためにネオアジュバント標的療法を受け.腫瘍径が1.0cm以上の乳がんで手術を受けました。
B 医師は.LVEFが50％以下の場合.またはアントラサイクリン療法を同時に行っている場合は.標的療法は推奨されないと注意を促している。 術後補助化学療法を開始する前に.医師はHER-2の状態を再確認し.心機能をチェックした。
医師は.トラスツズマブによるアジュバント療法を3週間に1回または週に1回.1年間継続することを勧め.早期に開始した方が効果が大きいことを助言しました。 標的療法は.化学療法と同時に.またはアントラサイクリン系薬剤を前後して順次使用することができます。 トラスツズマブの心毒性が懸念される場合は.化学療法との併用で非アントラサイクリン系薬剤を選択することがあります。
トラスツズマブによる治療中は.医師から定期的な超音波検査を受けることが推奨されています。
進行性乳がんは.標的治療で治るのでしょうか？
Aさんはネオアジュバントとアジュバントの標的治療を無事終了したが，数年後の診察で転移が見つかった。
B医師は，再発乳癌も転移乳癌も進行乳癌であり，治療の目的は病気のコントロール，QOLの向上，適切な場合は生存期間の延長であると助言した。
Aさんは転移巣の生検を繰り返し，HER-2に陽性が認められ，B医師から標的治療継続が勧告された。
B医師は.それでも心機能を検討し.血液検査や心電図など.Aさんの全身状態を十分に把握しました。
B先生は.進行乳癌に対しては.抗HER-2を中心とした併用療法が現在も可能であり.トラスツズマブと化学療法剤の併用.パクリタキセル（カルボプラチン併用または非併用）.ドセタキセル.ビンクリスチン.カペシタビンから選択できるが.アントラサイクリンの併用は最小限にし.必要に応じてアントラサイクリンを順次使用できると指摘された。 Aさんのようにトラスツズマブによる治療後に病勢が進行した場合.トラスツズマブは継続しつつ.他の化学療法剤.ラパチニブ＋他の化学療法剤.二重標的療法.T-DM1などで代替することが可能です。
標的療法の特徴や使い方.副作用を十分に理解した上で.Aさんは再び標的療法を受け.QOLを大きく下げることなく効果的に病気をコントロールし.現在も主治医とともに標的療法を継続しています。