1881年にビロートが初めて胃癌の手術を行って以来.胃癌の治療は手術が基本であり.主役である。 胃がんは手術が唯一可能な治療法であり.当然ながら胃がんの治療法として選択されるようになりました。 しかし.近年の胃がん治療の大きな進歩は.手術だけで達成されたものではなく.手術を中心とした総合的な治療に帰結するものであることを明確にしなければなりません。 胃がんの外科治療の目的は.腫瘍の治癒.患者さんの延命.患者さんのQOL（生活の質）の向上を図ることです。 この目標を達成するためには.安全原則.治癒原則.機能原則という.がん治療の3つの基本原則を守る必要があります。
根治の原則は.胃癌の外科手術の最も重要で中心的な部分である。 胃がんの根治手術では.胃の腫瘍と浸潤の可能性のある胃の組織を十分に切除し.所属リンパ節などをクリアにします。 手術は.腫瘍の全摘出の原則.非接触の原則.医原性腫瘍の拡散防止の原則など.手術の基本原則に従わなければなりません。 早期胃癌と進行性胃癌では.根治手術の必要性が異なります。
I. 胃癌に対する根治手術の基本原則
1.全ブロック切除
つまり.原発性胃腫瘍.所属リンパ節.隣接臓器の病変を一括して切除する必要があります。 胃組織の切除量や所属リンパ節郭清の範囲については.国内外にまだ賛否両論があります。 一般に.腫瘍の縁から4～6cmの胃の組織を切除することが望ましいとされています。 実際には.腫瘍が胃洞.体部.眼底のいずれに存在するか.また.1つの部位に存在するか.複数の部位に存在するかなど.胃がんの細分化の違いを考慮する必要があります。 腫瘍が胃体部や胃底部に存在する場合や.大きさが1区画を超える場合は.手術の根治性を確保するために胃全摘術が提唱されています。 また.腫瘍の一般的な病理型や組織病期を考慮し.切除する胃の組織の量についても柔軟に対応することが重要です。 必要であれば.術中凍結切開を行い確認する。 胃癌のリンパ節郭清はD（dissection）と表記され.D0からD4までの5段階に分かれています。 D0手術ではリンパ節郭清を行わず胃癌組織のみを切除し.D1手術では胃周囲1合目（N1）のリンパ節を郭清し.D2手術ではD1の上に胃動脈周囲のリンパ節.すなわち2合目（N2）を郭清.D3手術ではD2の上に腹腔幹部のリンパ節郭清を行うものです。D2の上には腹部体幹のリンパ節（N3）が.D4の上にはD3の上に腹部大動脈周辺のリンパ節がクリアになります。 胃周囲血管は根元結紮で切断し.リンパ節はD＞Nにクリアすること。
2.医療用腫瘍の播種防止
医原性腫瘍の拡散防止の考え方は.手術の切開から始まり.腹部への進入による探査や外科的切除.腹部の閉鎖や皮膚の縫合など.手術全般において厳密に確立されるべきであり.具体的な手術ステップごとに実施・反映されるべきものである。
(1) 切開部の選択と保護
胃癌の外科的切開の選択は.腫瘍の位置.大きさ.浸潤の可能性を考慮する必要があります。
切開は切除部位に近く.十分な露出を確保し.腫瘍を圧迫しない大きさにする必要があります。 一般的には.腹部正中上部切開が一般的で.腹膜を切開した後
切開部は何重ものガーゼパッドと治療用タオル縫合糸で保護すること。 切開部を保護するために特別に設計されたプラスチック製のカラーが販売され.臨床で使用され.良好な結果を得ています。
結果は上々です。 腹部を閉じるときは.手袋を交換する。 腹膜を閉じた後.切開部を蒸留水で数回洗浄する。
(2) 腫瘍の単離
胃がんの浸潤・転移の可能性のある経路に関連して.腫瘍を体内から分離するための術中措置がとられる。 がん細胞の脱落や転移を防ぐためには.胃がんが胃壁の漿膜に浸潤している場合.漿膜の患部にメディカルバイオジェルを貼ることが有効で.ガーゼ縫合や遊離大網で包むことも有効な方法です。 外科的な操作によって医学的に引き起こされる血液やリンパ液の拡散の可能性を防ぐために.胃の大弯と小弯にそれぞれ沿って縫合を行い.胃の血管を遮断してから他の操作を行って分離することも可能です。
(3) 術中腹腔内剥離腫瘍細胞に対する治療法
腹部剥離癌細胞の陽性化は独立した予後不良因子であり.剥離癌細胞の死滅は腹膜転移の予防に有効な手段である。 したがって.腹部の剥離したがん細胞を十分に死滅させることは.胃がん根治手術のコンセプトの重要な部分であり.胃がん根治手術の基本要件の1つです。 腫瘍全体と所属リンパ節を切除した後.一定の時間をかけて腹腔内の洗浄を行います。 腹腔内を蒸留水で繰り返し洗浄した後.43℃のカルボプラチン蒸留水溶液やクロルヘキシジン溶液で洗浄するとより効果的である。
II.早期胃癌治療の根本原理
まず.早期胃癌の生物学的挙動を正しく理解する必要があります。 早期胃癌の概念は.日本の学者により提唱され.徐々に認知されてきた。 主に病変の浸潤深さに基づいており.病変の深さが粘膜層または粘膜下層にあれば.早期胃癌とみなされる。 腫瘍の大きさやリンパ節転移の有無には関係ありません。 早期胃癌の転移率は進行性胃癌に比べて低いのですが.臨床医が見落としがちな局所リンパ節転移もあることを認識することが重要です。 早期胃癌の10年間の追跡調査において.粘膜癌のリンパ節転移率は1〜3％.粘膜下癌は11〜20％であることが日本の学者によって明らかにされた。 リンパ節転移のない早期胃癌の5年生存率は9913％と高いが.ステーション1.ステーション2.ステーション3のリンパ節転移のある早期胃癌の5年生存率はそれぞれ9618％.7217％.0％であった。 したがって.リンパ節転移があると考えられるすべての早期胃がんに対して.根治的な手術が必要である。 粘膜癌にはD1.粘膜下癌にはD2.表層性広範癌や多発性早期胃癌には胃全摘術を行う。 内視鏡的粘膜切除術（EMR）は.リンパ節転移のない直径3cm以下の粘膜がんに対してのみ行われます。
複合臓器切除術の根本原理
胚発生の観点から見ると.胃.肝臓.膵臓.脾臓はすべて前腸の分化から発生し.同じ腸間膜に包まれており.そのリンパ節排出は切っても切れない関係にあるはずである。 胃癌のリンパ節転移の経路は.厳密に1局.2局.3局の順で転移するものが多数派ではなく.しばしばリープフロッグ転移が存在します。 複合臓器切除術は.手術の安全性に配慮して行わなければならない。 近年.麻酔レベル.周術期モニタリング能力.術後栄養サポートの向上に伴い.胃癌に対する内臓複合切除術の成功率.生存率が向上し.手術死亡率.合併症率も大幅に低下しており.内臓複合切除術は比較的安全な手術と言えます。
(1) 胃がんに対する肝切除術の併用について
胃癌の肝臓への浸潤には.胃の上部や中部にできた腫瘍が肝臓に隣接しているために直接肝臓の左葉に浸潤する場合と.門脈系を介して肝臓に血液転移する場合の2通りがあります。 前者の場合.肝葉の部分切除が行われ.良好な成績が得られています。 後者については.ケースバイケースで対応する必要があります。 大腸がんの肝転移と異なり.胃がんの肝転移はびまん性のものが多く.孤立性のものは少なく.腹膜播種や広範囲のリンパ節転移があると.転移切除術に適する人は多くはない。 肝切除の適応についてはまだ議論のあるところですが.一般的には.より分化度の高いタイプの胃がんでは.肝転移はできれば1葉にとどめ.単一のがん病巣は直径5cm以下とし.腹膜播種や広範囲のリンパ節転移.その他の遠隔転移を認めないことが望ましいと考えられています。
(2) 胃癌と膵頭十二指腸切除術を併用した場合
かつては.膵臓に浸潤した胃がんは切除できないと考えられていましたが.実際には.胃がんが上腸間膜静脈や門脈に浸潤していない限り.膵頭十二指腸併用切除術が可能であれば選択肢は残されています。 ただし.胃がんに対する膵頭十二指腸併用術の適応は.以下のように厳しく管理する必要があります。
胃がんによる膵頭部への浸潤。
No6リンパ節転移と膵頭部への浸潤。
胃がんが幽門から2cm以上十二指腸に浸潤しているもの。
(4）胃癌による総胆管下部の浸潤。
(3) 胃癌と脾臓摘出術を併用した場合
胃の体部や底部の腫瘍は脾臓や脾動脈に隣接するリンパ節に転移しやすいので.理論的には脾臓切除とさらに膵臓尾部の部分切除を組み合わせて根治を図る必要があります。 胃癌の根治療法に脾臓摘出術を併用するかどうかという問題については.これまで意見が分かれていた。 反対派は.脾臓摘出術を併用しても術後生存期間を延長できず.生存率を向上させることはできないが.脾臓温存手術は逆の効果を得ることができると考えている。 また.最近の研究では.脾臓がプラスの免疫的役割を果たすのは腫瘍の初期段階のみで.進行期.特に進行した段階では.脾臓のプラスの免疫的役割はますます弱まり.抑制を主体とするマイナスの免疫的役割に取って代わられ.脾臓摘出により体の免疫状態が改善することが分かってきています。 したがって.遠隔転移がなく全身状態が許す限り.脾臓に直接浸潤している上部中胃癌や脾臓門や傍胸腺リンパ節に転移がある場合は.脾臓合併切除を行う必要があります。 もちろん.胃癌の根治治療中に不注意で脾臓を損傷した場合も.不適切な手術により脾臓摘出術を併用せざるを得ないことがあります。
(4) 胃癌に対する横行結腸切除術併用療法
大弯側胃は横行結腸とその腸間膜に隣接しているため.進行期の大弯側胃腫瘍は横行結腸とその腸間膜に浸潤する可能性が高く.中結腸動脈とその分枝にも浸潤することがあるため.胃癌根治手術の原則から.横行結腸併用切除が必要である。 切除範囲は.原発性横行結腸癌と同じです。 横行結腸とその腸間膜の組み合わせは.手術の侵襲性と難易度を高めますが.胃癌の予後を大きく改善することができます。 根治的切除が不可能な症例に対しては.横行結腸切除術も緩和的に行う必要があります。
IV.腹腔鏡下胃癌手術の根治的原則
胃がんに対する腹腔鏡下根治手術は.近年になってようやく徐々に発展してきた新しい胃の手術です。 腹腔鏡手術は.局所外傷が少ない.全身反応が少ない.術後の回復が早い.入院期間が短い.合併症が少ないなどの利点があり.外科医や患者さんに好評で歓迎されています。 胃がんに対する腹腔鏡下根治手術は.完全腹腔鏡手術.腹腔鏡補助下手術.手技補助下手術の3つに分類されます。 完全腹腔鏡手術とは.胃の消化管の分離.切除.再建を腹腔鏡で行うことをいいます。 腹腔鏡補助下とは.胃の分離を腹腔鏡で行い.胃の標本は小さな二次切開から取り出し.そこから消化管再建やリンパ節郭清の補助も行うことができるものです。 ハンドアシスト腹腔鏡は.腹腔鏡と開腹手術の両方の利点を持ち.触覚を持つことで病変部の位置確認が容易になり.可視化や分離が容易になり.完全腹腔鏡に比べ手術時間が短くなります。 胃癌の腹腔鏡手術は.胃の遊離.切除.再建のいずれにおいても.多くのステップとプレーンを必要とする複雑で厳しい手術です。 術中に直面する主な課題は.術中出血.胃内容物による腹腔内の汚染.消化管の再建などである。 腹腔鏡下根治的胃癌手術ができるようになるには.腹腔鏡の専門的なトレーニングに基づき.中程度の難易度の腹腔鏡手術（腹腔鏡下胆嚢切除術や腹腔鏡下大腸手術など）をある程度経験する必要があると一般に言われています。 また.胃がんに対する開腹根治手術の経験も豊富である。 腹腔鏡下胃癌根治手術の適応の選択は.外科医の腹腔鏡手術の経験に大きく左右される。 早期胃癌は腹腔鏡手術の良い適応であり.粘膜下浸潤のない小さな表層前壁であれば.術中の胃カメラによる正確な位置確認があれば胃の楔状切除は可能であり.その他の早期胃癌でもD1手術は可能であるとされています。 早期進行性胃癌に対して.根治的な遠位主要胃切除術.近位主要胃切除術.または胃全摘術は可能である。 胃がんに対する腹腔鏡下根治手術はまだ模索の段階であり.国内外での論争が続いています。 主に次のような点に着目しています。
(1）腫瘍切除の完全性.リンパ節郭清の確実性など.開腹手術と同等の根治性が得られるかどうか。
(2) CO2気腹が術中腫瘍播種.術後再発・転移に与える影響について
(3) 穿刺トロッカー孔への癌細胞の着床の有無。
腹腔鏡には拡大効果があり.超音波ナイフには止血効果が高く.周辺組織へのダメージが少ないという利点があり.完全な裸血管を可能にし.根元からの結紮.胃の切断.リンパ節郭清を確実に行うことができるのです。 同時に.腹腔鏡把持用鉗子は.腫瘍組織を圧迫することなく.持ち上げたり把持するためにわずかな量の組織しか露出しません。 がん移植のための小切開を避けるため.検体は両端が開いたビニール袋に包んで取り出します。 これらの対策により.胃がんの腹腔鏡下根治切除を確実に行い.小切開によるがん移植を回避することができます。 腹腔鏡下胃がん手術は.安全性と実現性が証明されており.腫瘍外科手術の原則に合致しています。 腹腔鏡下胃がん手術の即時および長期成績は開腹手術と同等であり.腹腔鏡下手術では出血が少なく.食事への復帰が早く.入院期間が短いことを示す研究が進行中である。 したがって.開腹手術と同様に.腹腔鏡下胃がん手術も術者の熟練度と完成度が上がれば.その根治性は十分に保証されると考えてよいでしょう。
腹腔鏡手術は.早期胃癌の局所切除と根治治療.進行性胃癌の根治治療のいずれにも適しています。 胃がんの根治治療が先で.低侵襲手術は後という原則を守ることが重要です。 腹腔鏡下胃ろう手術の腫瘍播種防止のための重要な原則の一つは.腹壁トロッカーの穿孔孔に腫瘍が着床しないようにすることである。 腹壁の穿孔孔に腫瘍が着床するメカニズムとして考えられるのは.主に次のようなものです。
(1)胃がん検体の直接汚染。
(2) がん細胞のエアロゾル化。
(3）がん細胞で汚染された手術器具による穿刺孔の汚染。
(4)炭酸ガスの漏洩と細胞性免疫への悪影響
このようなメカニズムが考えられることから.腫瘍の医学的播種を防止するための原則としては.以下のようなものがある。
(1) 検体採取時の切開保護スリーブの装着について
(2) CO2の加熱・湿潤化によるがん細胞のエアロゾル化抑制。
(3) 手術器具が腫瘍に接触しないようにすること。
(4) カニューレの固定とCO2ガス漏れの低減
(5)蒸留水と52FUを腹壁切開部に浸漬する。
(6) 気腹無しの腹腔鏡胃手術の実施。