低悪性度直腸癌の標準的な治療法は経腹的会陰切除術（APR）であるが.近年.低悪性度直腸癌の治療法としていくつかの新しい技術が登場してきている。 ギリシャのDimitriou博士は.World J Gastrointest Oncol誌の論文で.新しい治療法の適応.技術的アプローチ.腫瘍学的・機能的結果をまとめ.ガイドラインと患者の特性に応じた治療が.患者に最大の利益をもたらすことを強調しています。
低位直腸癌は.肛門縁から5cm未満の腫瘍と定義されます。 ここ20年ほどの直腸癌手術の最も基本的な進歩は.1982年にHeald博士が導入したTME（total mesorectal excision）であり.TMEは従来の外科的アプローチと前向きに比較されたことはないが.局所再発の制御や過去のコントロールと比較して生存率の面で明らかに優位であることが示されている。
標準化されたTMEは.再発率が10％未満.5年生存率が80％です。 オランダのTME試験は.これらの結果を確認し.患者が不完全な直腸間膜切除を受けた場合.局所再発のリスクが高まることを明確に示している。
腹腔鏡検査は骨盤の可視性を高め.直腸切除を容易にする。 腹腔鏡下TMEは標準化された再現性の高い術式であるが.技術的にはまだ複雑である。英国MRC CLASICC試験における腹腔鏡下前方切除後のcircumferential margins（CRM）陽性率は非常に高く.腫瘍が直腸中遠位にあることはCRM陽性の重要なリスクであった。 CRM陽性（1mm未満）の患者さんは.局所再発や遠隔転移のリスクが高く.全生存期間が短くなりますが.TMEの技術によりCRM陽性の割合が減少する可能性があります。
直腸癌の外科治療におけるもう一つの変化は.遠位切除縁（DRM）の長さの再評価で.通常2cmの長さを確保することである。 腸管壁内の広がりや後方リンパ節への浸潤はまれであり.最近のレビュー研究では.DRMが1cm未満.あるいは5mm未満の低リスク腫瘍では局所再発や全生存に悪影響がないことが示されているので.TME法ではDRMを短くし.ループ吻合により経腹的会陰切除率を大幅に低下させることができます。
メタアナリシスでは.APRで治療した患者はCRMs陽性率10％.局所再発率20％.5年生存率59％であったのに対し.LAR（low anterior rectal resection）ではCRMs陽性率5％.局所再発率11％.5年生存率70％と.APR後の腫瘍学的転帰はLARより優れていないことが示されました。 APRの予後が悪いのは.手術手技自体の欠陥か.腫瘍自体の特性の結果である可能性がある。
近年.超低位直腸癌の治療において.GI（消化管）の連続性を保ち.腫瘍学的治療成績と機能的治療成績を向上させることを目的としたいくつかの新しい術式が登場してきています。 本稿では.これらの新しい技術と.データに裏付けられた腫瘍学的および機能的な転帰の改善について述べる。
括約筋間切除術(ISR)
1.患者さんの選択
患者さんの選択は.MRI.CT.肛門内超音波検査.硬性直腸鏡検査.指診で行っています。 特に.麻酔下での検査は.腫瘍の活動性.腫瘍と肛門周囲括約筋の関係を評価し.手術方法の最終決定をするために重要である。 最近のレビューでは.内肛門括約筋（IAS）への浸潤の有無にかかわらず.肛門縁から30～35mm以内のT1～3腫瘍にISRを使用すべきであると示唆されている。
ISRの絶対禁忌は.T4腫瘍.肛門外拡張器（EAS）浸潤.指触診による固定腫瘍.術前の拡張器機能低下.遠隔転移.精神疾患の存在などである。
2.手術手技
ISRは1994年にSchiessel博士によって提案されたもので.低位直腸癌において括約筋の保持力を高め.永久ストマを回避する目的で.IASとEASの間の解剖学的平面に沿って切除するものである。
腹部は下腸間膜血管上の腹膜を剥離し.左結腸間膜を筋膜から剥離し.左結腸動脈を露出し.直ちに下腸間膜静脈と下動脈を高位に結紮することから始まる。 血管の結紮後.S状結腸と直腸周囲の腹膜襞を分離し.S状結腸間膜.直腸間膜.筋膜を分離し.直腸の腸間膜面に沿って切除を継続する。 時には.大腸の脾弯曲部を遊離させることも必要です。
腸間膜を剥離した後.左結腸間膜.S状結腸間膜.直腸間膜を剥離し.可能な限りリンパ節も含めて筋膜を剥離した標本を作成する。 腹部切除術には.腹腔鏡.開腹.ロボットのいずれもが使用可能です。
肛門周囲切除術では.自己固定式のプルフックで患者を高位結紮し.肛門周囲を露出させる。出血を抑え.趾間切除を容易にするために.1mgのエピネフリンを20mlの生理食塩水に溶かして肛門の粘膜下に多点注入する。 直腸壁全体とIASの一部/全部を切除するために.T1腫瘍から少なくとも1cm遠位.T2-3腫瘍から2cmの範囲で肛門粘膜を円周方向に切開する（図1）。 腫瘍細胞が会陰部から拡散するのを防ぐため.肛門をラッフル縫合する。
切除は直視下で拡張筋の間隙に沿って頭側端に向かって続けられ.腹部TME面に合致し.標本は通常経皮的に摘出される。 その後.直腸肛門吻合術を行い.消化管の連続性を回復させます。 Jパウチ.Tパウチ.直接結腸肛門吻合など様々な種類があり.術者の好みに応じて選択されることが多い。 最後に.ルートを変更した人工肛門や回腸吻合器が行われます。
ISRには.部分切除.亜全切除.全切除の3種類があり.IASの切除範囲により区別されます。 ISRは超低位前方切除術後の従来の大腸吻合術と異なり.括約筋間隙に沿った内括約筋の切除を特徴とするため.ISRはIASの上部3分の1の切除.亜全切除.全切除である。
3.術後早期成績
手術中の死亡率は0％から1.7％.術後合併症は8％から64％の範囲で変動しています。 合併症の主な原因は.吻合部漏れ.吻合部狭窄.瘻孔形成.骨盤内膿瘍.切開部合併症.出血.腸閉塞などである。 吻合部漏れは.術後の吻合部狭窄.がんの再発.術後機能の低下.手術死亡率の上昇と関連しています。
メタアナリシスでは累積合併症率25.8％.吻合部漏出率9.1％.骨盤膿瘍率2.4％.赤木らはDindo grade IIの合併症率12％.吻合部漏出率5.6％.斉藤は吻合部漏出率10％と報告されており.吻合部漏出率が高いほど合併症は少ない。
4.腫瘍学的結果
TilneyとTekkisは文献検索によりISR後の腫瘍学的転帰を確認し.局所再発9.5％.平均5年生存率81.5％.遠隔転移9.3％と報告した。 Martinらは平均遠位縁陰性17.1mm.96％の患者がCRM縁陰性.R0切除97％.追跡中央56ヶ月.全体局所再発6.7%.5年無病生存78.6%.5年総合生存86.3％と報告した。
2013年に.術前化学放射線療法（CRT）を行わない低悪性度直腸T1-3腫瘍患者124名を登録した大規模前向き研究が発表されました。 その結果.術後全再発率16.1％.局所再発4.8％.外側リンパ節転移2.4％.骨盤底再発2.4％.遠隔転移10.5％.同時期のISRとAPRのがん治療成績を比較するとISR後の全再発生率.局所再発率はAPRと同等であることがわかった。
Saitoの前向き研究では.199人の患者が集められ.ISRで治療され.25％がネオアジュバントCRTを受け.20.6％がEAS切除を併用している。 追跡期間中央値6.5年の時点で.肺転移が14.1%.遠隔転移を伴うまたは伴わない局所再発が13.6%.肝転移が7.5%.多発性再発が4.5%であった。 CRM陽性率は19.6％で.期待される7年全生存率は78％.無病生存率は67％.局所無再発生存率は80％であった。 ただし.T4腫瘍は本研究に含まれている。
LAR.APR.ISRを比較した研究の大半は.ISRよりAPRの方が5年全生存率が悪いと報告した斎藤氏を除いて.腫瘍学的転帰に有意差はないと結論付けた。ISR.LAR.APR群にそれぞれ77例.68例.33例が含まれ.全再発.局所再発.5年局所無再発生存率は群間で有意差なし。ISR群の5年全生存率は76.4％とAPR群の51.2％に比べ良好.LAR群で80.7％と同等である。これは.APR群に進行性疾患の患者さんが多かったことと関係があるかもしれません。
TNM病期分類に基づくと.ISR群のI期.II期.III期の患者さんの5年全生存率はそれぞれ90.0%.79.8%.65.6%.ISR.LAR.APR群のIII期の患者さんの5年全生存率は65.6%.56.3%.33.3%と予測されています。 これらの長期成績は.ISRの腫瘍学的転帰が非常に良好であることを示唆している。 しかし.T3腫瘍やマージン陽性患者は.ISR後に局所再発を起こしやすいとされています。
CRMは局所再発の非常に強い予測因子であり.CRM陽性患者はCRM陰性患者に比べ.全生存期間.無病生存期間.局所無再発生存期間が有意に不良であった。 局所再発の他の要因としては.未分化腫瘍.術前CA199が37U/mL以上.病理検査でN1またはN2のリンパ節転移がある低分化腫瘍などがあります。
5.機能的アウトカム：QOL（クオリティ・オブ・ライフ
低位直腸癌に対する拡張器温存手術において.術後の肛門機能は臨床転帰の重要な指標となるが.短期間の術後成績を報告している研究はわずかである。ISR後の安静時肛門圧は急速に完全回復せず.徐々に回復させる必要があるが.最大圧は影響されない。 つまり.肛門機能は時間をかけて徐々に改善していく必要があるのです。
Köhlerらは.ISR後の安静時肛門圧が29%低下し.術後12ヶ月で圧が術前レベルに戻ったと報告した。Martinは.1日平均2.7回の排便があり.ほぼ半数の患者が正常排便.1/3の患者が糞便失禁.23.8%がガス失禁.18.6%が切迫を有していると報告している。Denost らは.半数が正常に機能しているが39%の患者は軽度便失禁.11%が重度の糞便失禁を有していることを報告した。 斉藤ほか
Saitoらは199例の長期機能予後を報告し.便通は4.0±3.7/日.瘻孔閉鎖後5年のWexner score中央値は8.5.便の中断.ガスの失禁は約50%.便の失禁は30%.排泄困難は1/4であった。 伊藤の報告でも.術前のCRTが肛門機能に最も影響を与えることが支持されており.山田の研究では.手術時の患者年齢が術後の便失禁の唯一の危険因子であることが示されている。
Bretagnolらは.J-pouch再建は直接大腸吻合と比較して.便意.切迫感.Wexnerスコア.失禁重症度スコアを有意に改善したと報告し.DenostらはISR後の失禁の危険因子は腫瘍レベルおよび吻合高さに直接関連し.腫瘍は肛門輪から1cm以上.吻合部は肛門縁から2cm以上でないと良好な腸管制御は得られないと報告した。
ISRとLARの術後機能予後を比較した最近の研究では.排便回数.切迫感の有無.排便の分化.肛門周囲の皮膚のかゆみなどの術後排便機能は両群で同等であり.WexnerスコアはLAR群で低かったが.便失禁QOLスコア（FIQL）は両群で差がなかったとされています。
Bretagnol らは SF-36 と FIQL の質問票を用いて.ISR と従来の大腸吻合術を受けた患者の QoL を比較し.両群間に身体と精神のスコアに差はないことを明らかにし た。
6.まとめ
ISRは.低悪性度直腸癌の治療において.古典的な外科的アプローチに代わる方法である。 文献によると.ISRは肛門縁から30-35mmの位置にあり.IASへの浸潤の有無にかかわらず.LAPやAPRと同等の腫瘍学的結果と許容できるQOLで適応となる。 APRは局所進行性腫瘍に使用できる。