I. 直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療における適切な集団の選択
ネオアジュバント放射線治療の対象者の選定は.主にT3NOの患者さんで議論のあるところです。 さまざまな学者が.腫瘍の位置や直腸癌の再発に対する神経浸潤の意義など.関連する臨床的特徴を分析・研究している。 神経浸潤を高危険因子としないpT3NO患者について.Pengらは5年局所再発率をわずか7.9%とし.神経浸潤を有する患者（22.7%.P=0.017）の2.5倍低いことを示し.再発高危険因子を持たないこのT3NO患者群では.新juvant放射線治療の役割は限られている可能性があることを示唆している。
局所再発の確率は直腸の腫瘍の位置によって異なる。 手術単独での再発リスクは.肛門縁からlOcm以上の高悪性度直腸癌では低・中悪性度部位に比べて著しく低く.この患者群では同様にネオアジュバント放射線治療の役割は限られているかもしれないが.すべてT3腫瘍に伴う臨床特徴に焦点を当てた大規模ランダム化臨床研究からは確認されていない.一方で別の懸念がある。 T3腫瘍自体には.異なるサブグループ.すなわち.腫瘍の腸壁への浸潤の深さの違いがあり.治療法の選択に影響を与えるものである。
1.3つのサブグループにおける研究の現状
Merkelらは.リンパ節転移にかかわらず.腫瘍浸潤が5mm未満のT3患者の5年腫瘍関連生存率は85％で.T3より有意に高く.54％であることを示している。 パーセント（p< ShinらはT3直腸癌患者291人を分析し.T3を浸潤深度によって4つのサブグループに分けた T3a,<1mm; t3b,1.5mm; t3c,5-15mm; t3d>15mmで.4サブグループの5年DFSはそれぞれ 86.5%, 74.2%, 58.3% and 29% (p <0.ool) T3サブグループの分類は直腸癌の術前MRI評価で適用されているが.術後病理診断におけるTNM病期分類基準には正式に取り入れられていない。 直腸癌の術前MRI浸潤深度の評価には.esmo criteriaとrsna criteriaという2つの分類体系が用いられてきた。 < p=""> ESMO基準（T3a, <1mm; t3b, 1-5mm; t3c, 5-15mm; t3d>15mm）はRSNA基準（T3a, <5mm; t3b, 5-lomm; t3c>15mm）より正確ですが.測定の難度が高く.再現性が低く.現在では MERCURY試験では.直腸間膜腔への浸潤がなく.血管内に癌性血栓がなく.浸潤深度が5mm未満の患者において.MRIで高リスク因子がないと評価された場合.手術単独での局所再発率はわずか1.7％であることが示された。 < p=""> 2.再発リスク群に基づく治療法の推奨 2013年のESMOガイドラインでは.直腸がんは治療前のMRI評価に基づいて.腫瘍浸潤の深さ（T-ステージ）.リンパ節転移の数（N-ステージ）.肛門からの距離.直腸間膜（MRF）など.再発リスクに応じて初めて層別化することが推奨されています。 筋膜（MRF）および硬膜外血管浸潤（EMVI）。 EMVI）浸潤など.その後.非常に低いリスクグループ.低リスクグループ.中間リスクグループと高リスクグループに再発のリスクに応じて.従来の単一のモデルの後に層別治療モデルは.異なる.より洗練されており.これらの4つのグループでは.非常に低いリスクグループは.新アジュバント放射線療法なしで直接手術することができます.治療の他の3つのサブグループは.次のとおりです。 低リスク群：T1-2直腸癌を含む。MRI評価で腫瘍浸潤深度<5mm.mrfおよびemviは浸潤しておらず.腫瘍が肛門裂より上に位置する早期のT3NO患者は.術後病理診断でリンパ節転移の存在や周縁部陽性などの予後不良因子が報告されれば放射線療法または化学療法で補完する直接手術を受けても構わない。 < p=""> 中リスク群：低悪性度T2.T3腫瘍浸潤深度5mm以上で非浸潤性MRF.リンパ節転移.部分T4a（例：腹膜部分浸潤のみ）の患者.これらの患者には.新アジュバント放射線治療が局所再発率を効果的に低下させることができます。 センターの第一候補です。 高リスク群：MRF浸潤性T3直腸癌患者.T4a後およびT4b後傍大動脈リンパ節転移患者を含む）では.放射線治療の長期コースと6-8週間の手術が好ましい治療様式で.現在認められている治療様式である。 したがって.直腸癌.特にT3腫瘍の場合.再発の高リスク因子の評価は層別化治療のために不可欠であり.それは高解像度MRI技術の開発にも依存している。 低リスクのT3腫瘍患者に対して.放射線治療の毒性副作用を回避しつつ.直接手術がネオアジュバント放射線治療と同じ結果を達成できるかどうかは.今後の前向き研究で確認する価値があると思われる。 直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療の有効性評価 ネオアジュバント放射線治療後.一部の患者は腫瘍の完全な退縮を達成することができ.これらの患者に対するその後の外科的治療は腫瘍の治療効果に応じて変更することができるかどうか。 しかし，直腸癌のネオアジュバント治療後の手術や非外科的手段の範囲を狭めるための局所切除，wait-and-seeなどの模索により，ネオアジュバント治療後の臨床効果評価は，術後病理，特に治療後の完全寛解の評価に合わせて行われている。 評価は非常に重要です。 ネオアジュバント治療後の評価には.肛門検査.画像検査.大腸内視鏡検査などがある。従来の超音波内視鏡.CT.従来のMRIなどの画像検査は.ほとんどが形態的な有効性評価であり.予測精度は30%から60%であるため.直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療後の有効性を評価する新しい画像技術や検出方法の探求が現在のホットスポットである そのため.ネオアジュバント放射線治療後の直腸癌の有効性を評価するための新しい画像技術やアッセイの探求が現在のホットトピックとなっています。 1. MRI
MRIは術前新アジュバント放射線治療のステージングに重要な役割を果たすとともに.放射線治療後の効果判定への応用が報告されている。 MRIは.放射線治療後の病理所見との整合性.特に完全寛解の臨床的判断の価値を評価するために使用されている。 しかし.放射線治療の効果判定におけるMRIの価値は報告によって大きく異なり.従来のシーケンスのMRIでは効果判定にあまり意味がなかった。harlyは.放射線治療の前後にMRIによる再評価を行い.その予測価値を検討した5施設を報告したが.その有用性はより限定的であると判断した。 MRI技術の進歩に伴い.直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療の効果判定には.拡散強調高解像度画像法が多く用いられるようになり.複数のMRI関連パラメータを用いて放射線治療の効果予測やその予測精度の向上が図られています。 多施設共同研究により.DWIと従来のMRIを組み合わせることで.評価者間でpCR診断の精度と一貫性を向上させることができることが示されました。 しかし.治療後に腫瘍床に生じる浮腫.壊死.線維化がADC値を低下させ.評価の精度に影響を与える可能性も指摘されている。 高解像度撮影シーケンスによるT2WIは.直腸壁の全層を湿式で明瞭に示すことができる。 MERCURY試験では.放射線治療後の高解像度撮影シーケンスでのMRIによる腫瘍退縮の評価（mr Tumor たいこう shihabらは.mrTRCスコアが良好であれば.局所再発率が低くなる傾向があることを示した。 したがって.放射線治療後のTN低下期やTRGスコアの腫瘍の再評価に高解像度MRIを適用することは.次の段階の治療や予後を導く上で臨床的な価値が高い。 2.PET/CTによる機能イメージング 新しい技術を用いたMRIは.腫瘍に対する放射線治療の効果を評価する上で有利であるが.pCRと微小残存病変の鑑別にはまだ効果が低く.他の情報と合わせて評価する必要がある。18F-FDG PET/CTは.pCRの感度を予測する上で利点がある。 直腸癌におけるグルコース取り込みの減少は.放射線治療後2週間の腫瘍体積の減少によって示され.代謝の変化が放射線治療効果の早期予測因子となり得ることが示唆される。 バン Stiphoutらは.腫瘍長.放射線治療前後の腫瘍細胞による18F-FDGの最大取り込み量とその変化を用いて.局所進行性直腸癌に対する放射線治療後のpCRを予測するモデルを開発し.良好な精度を達成した（AUC＝0.86）。 さらに.Sunによる研究[25]では.ネオアジュバント放射線療法に良好な反応を示した患者群において.18F-FDG ネオアジュバント放射線治療が奏効した患者群における代謝性腫瘍体積（MV）と病変部全解糖（TLG）のPET/CT測定。 TLG）は放射線治療前後でより有意差があり.これらのパラメータも予後予測因子として使用できる可能性が示唆された。 ネオアジュバント放射線治療後に18F-FDGPET/CTで陰性となった患者の解析では.5年全生存率は9l％.無腫瘍生存率は81％であり.臨床的に報告されているpCR患者の生存率83％と73％に近いことが判明しました。 は.PET/CT機能画像におけるSUV最大値の大きさとばらつきが.放射線治療に対する反応性の予測因子であるだけでなく.予後的価値を持つ可能性があることを示唆している。 しかし.放射線治療後のPET/CTによる検討の時期が研究によって異なっており.有効性を評価するのに最適な時期や評価頻度についてコンセンサスが得られていないことからもわかるように.放射線治療の有効性を評価する手段としてPET/CTを用いることには不確実性があります。 PET/CT機能画像の研究では.最大取り込み値変化SUVが最も多く用いられているが.取り込み値の標準化の方法について統一されたルールはなく.取り込み範囲体積変化など他のパラメータとの共同評価の価値については.さらなる研究が必要であると思われる。 MRIとPET/CTの併用は.直腸癌の放射線治療後の効果判定や次の治療方針の指針として.より有用なものになると考えられます。 キーです。 ネオアジュバント放射線治療がその後の治療に与える影響について 1.外科的アプローチへの影響 ネオアジュバント放射線治療後の腫瘍の退縮の程度は.予後に関係する。 Maasらは.ネオアジュバント放射線治療と根治手術を受けた局所進行性直腸癌患者3105例を対象としたメタ解析を報告し.そのうち484例がpCRを達成し.5年無病生存率（DFS）はpCR群83.3%.非pCR群65.6%であったとしている( P<0.000I）.5年全生存率（OS）は両群で87.6％と76.4％であった（図1）。 P<0.0001）。pcr患者は予後良好であることから.一部の学者は.完全寛解した休養患者に対してその後の治療の強度を下げることができないか検討し.手術に関しては局所切除や非外科的治療法.術後補助化学療法に関しては腫瘍の退縮度合いに応じて異なる治療法を提案している。 < p=""> H Habr-Camaらの研究では.放射線治療後に臨床的完全退縮（cCR）が得られることが示された。 Habr-Cama氏らは.観察的アプローチにより.放射線治療後に臨床的完全寛解（cCR）を達成した患者の5年OSとDFSはそれぞれ83％と92％であったことを示した。 これはpCR群の88％.100％と有意差はなく.彼女の2014年の最新報告では.臨床的完全寛解後の様子見患者における局所再発率は31％であり.放射線治療後の臨床的完全寛解の腫瘍に対する様子見非手術療法の使用には注意が必要である。 Bellucoらは.ネオアジュバント放射線治療を受けたステージT3NO-1の直腸癌患者139人をレトロスペクティブに解析し.pCRが得られた患者のうち.根治的TMEを受けた患者と局所切除を受けた患者で生存期間に差はなく.放射線治療後に臨床的完全寛解が得られればその後の治療の強度を下げる可能性を示唆するエビデンスだが.適用集団に注意が必要であるとしている。 ネオアジュバント放射線治療の効果判定は多面的に行い.効果判定の精度をできるだけ高める必要があります。 2.アジュバント化学療法レジメンへの影響 Betts氏は.ASCO2011で報告されたメタアナリシスで.術後の病理所見が完全退縮と報告された患者さんには術後補助化学療法の効果があったのに対し.退縮が不十分なypT3-4の患者さんには術後補助化学療法の効果がないことを示しました。 術後補助化学療法の効果はほとんどなく.pCR患者に対する術後補助化学療法は過剰治療である可能性が示唆された。 これらの研究では.術後補助化学療法レジメンとして5-FUが分析され.FOLFOXレジメン化学療法が退行不良の患者さんの改善になり得るかどうかが検討され.2014年のASCO学会では.韓国の学会から.ネオアジュバント放射線療法後のyp期II/IIIの術後不良病理を有する患者さんに対してXELOXとカペシタビン（シロダ）単剤補助化学療法の比較によるランダム化第II相試験.が報告されています。 3年DFSは両者とも71.6％.62.9％であった（p=0.047）。 したがって.術後補助化学療法のレジメンは.ネオアジュバント放射線治療後の腫瘍退縮の異なるシナリオに基づいて.治療毒性を低減するように層別化することが可能である。 pCRが示唆される患者は補助放射線療法を必要としない場合があり.完全寛解に至らないが退行の良い患者は単剤で治療し.退行の悪い患者は併用化学療法で無病生存率を向上させることができる。 IV.ネオアジュバント化学療法 直腸上部腫瘍に対するネオアジュバントFOLFOXとベバールの併用療法で30％のpCRが報告された探索的小サンプル報告の後.直腸癌に対するネオアジュバント治療の臨床的特徴.特に病変が直腸上部にある場合は比較的予後が良いことが示唆されている。 ネオアジュバント化学療法の適用を検討する治療施設は増えているが.結果は報告されていない。 ネオアジュバント化学療法.ネオアジュバント化学療法と放射線療法の併用.ネオアジュバント化学療法とショートコース放射線療法の併用など.選択肢はさらに広がっています。 個別化治療の時代には.腫瘍の臨床情報.放射線治療や生物学の情報をより多く蓄積し.腫瘍患者の治療の指針となる予測モデルを確立し.個別化治療を実現する必要があります。