–腫瘍臨床医の治療選択のあり方を語る 中国中医薬研究院西遠病院腫瘍科 孫凌雲.楊玉菲 中国中医薬研究院西遠病院腫瘍科 楊玉菲 早期腫瘍は治癒の可能性が高く.手術か放射線治療か.比較的治療法がはっきりしており.治療期間が短く予後も良い。 しかし.現在の進行期腫瘍の治療方針はまだ楽観できるものではなく.患者やその家族は大きなプレッシャーを受けており.また臨床従事者にとっても手ごわい課題となっている。 進行期腫瘍の複雑さとそれに影響する多くの要因から.西洋.中国.統合的な治療法が幅広く用意されているが.患者の身体能力.エネルギー.時間.お金は限られており.臨床現場ではしばしば決断とトレードオフに迫られる。 最終的な選択は患者さんに委ねられますが.臨床医として進行がんの患者さんに接する際には.患者さんやご家族の希望に応えながら.患者さんの生存や利益に最も役立つ治療計画や推奨事項を選択できるようサポートする必要があります。 総合的な治療の観点から.さまざまな現実的な要素を組み合わせて.進行がん患者さんにとって最適な治療計画をどのように提供すればよいのでしょうか。 まず.臨床医は.関連する進行腫瘍の現在の治療法や治癒率についてよく理解しておく必要があります。 現代医学の急速な進歩により.リンパ腫.乳がん.卵巣がん.前立腺がん.多発性骨髄腫.ある種の急性白血病など.一部の進行腫瘍では治癒や長期間の生存が可能になっています。 同時に.肺腺がんや間葉系細胞腫瘍など.多くの腫瘍は遺伝子型を調べることで治療効果のある標的薬を見つけることができ.生存期間が大幅に延長される。 しかし.肝臓や膵臓.食道など.臨床効果があまり上がらず.現代医療を尽くしても数カ月しか生存期間が延びないがんも存在します。 臨床医がこれらの医学的進歩を十分に理解することができれば.該当する進行腫瘍の患者さんを診察する際に.精神的に事前に予測することができるようになります。 治療状況が異なる進行性腫瘍に対して.臨床医は.上記のような治る可能性のある腫瘍の患者さんの希望を簡単に打ち消したり.現在臨床的に有効でない腫瘍の患者さんに過度に理想的で非現実的な治療目標を設定したりしてはいけない。 患者さんやそのご家族には.進行した腫瘍の多くは治癒の可能性がないこと.治療の目標は腫瘍による生存期間を延ばし.生活の質を少しでも向上させることであり.医師と協力してさらなる治療に取り組むことを明確にする必要があります。 2.高価なものではなく.正しいものだけを選ぶ-西洋医学と漢方医学の区別をする 進行性腫瘍の治療は.特に標的治療の分野で急速に進歩し.新しい臨床薬が次々に登場しています。 例えば大腸がんの場合.臨床試験のデータでは.標的治療薬の使用により.進行した患者さんの生存期間が大幅に改善されたことが示されています。 それに対応する治療は非常に高額ですが.多くの患者さんが選択するようになり.標的薬に安心感すら覚えるようになりました。 良い薬」と「高価な薬」はきっと良い治療効果があるに違いないと伝統的に信じられているのは理解できるが.最も高価なものが必ずしも最も適したものなのだろうか？ 現在.標的薬が使える集団.つまり西洋医学のアドバンテージがある集団は.K-ras.N-ras.B-rafの遺伝子を持つ患者で.進行大腸がん患者の約40～50％を占めている。 最新の海外研究では.完全な野生型遺伝子を持つ患者さんの中にも.標的薬治療が効きにくい割合があることが分かっており.この中にはこれまで発見されていなかった「新しいras変異」があることも確認されているので.上記の欧米の患者さんの割合は.実際には40～50％未満となる。 その結果.進行大腸がん患者の多くは.西洋医学にとって有利なグループに属しておらず.彼らにとっては.最も高価な治療が最も適しているとは言えず.逆効果になる可能性があります。 私たちは北京市健康保険局と共同で.大腸がんの入院費用に関する調査を行い.その結果.中国の病院はあらゆる種類の病院の中で最も低い医療費で大腸がん治療を行っていることが分かりました。 当科から見ると.化学療法（年間20万前後）や分子標的治療（年間20万～40万）に比べ.純中国医学統合治療計画（年間6千～10万）の費用は著しく低いです。 このことから.治療費が比較的安く.患者の経済状況に合わせて利用しやすいことが.中医学の長所であることがわかります。 同時に，多くの臨床研究によって，中医学が進行した腫瘍患者の症状やQOLの改善，生存期間の延長に非常に重要な役割を果たすことが確認されている。 先進的ながん治療にかかる膨大な費用.医療保険の重い負担.社会における家族の重い負担は.貧困の重要な原因となっています。 大腸がんを例にとると.もし本当にその患者さんが上記のような西洋医学に有利なグループに属し.家庭の経済状況が許せば.そのような患者さんは.標的薬を服用すると同時に.総合治療の手段として漢方を加える.つまり.標的＋漢方という治療方針が最適で.比較的理想的な治療効果を得ることができると考えています。 したがって.臨床医はこの問題について患者が合理的に選択できるようにすることが重要であり.特に進行した腫瘍の患者に対して西洋医学と漢方医学を区別し.患者に最も安価または最も高価な治療手段ではなく.最も適した治療手段を提供することができるようにします。 西洋医学と漢方医学のどちらが優れているかによって最適な治療方針を選択した上で.患者さんやご家族の希望.経済状況.社会的支援などを参考に.1～3年の合理的な治療計画を立てる手助けをすることも必要です。 私たちの臨床経験では.ステージIの腫瘍の患者さんには.患者さんやご家族の希望.経済状態.社会的支援などを参考に.合理的な治療計画を立てられるように支援することが.最も適した治療の方向性であると考えます。 私たちの臨床経験では.進行した腫瘍の患者さんの場合.終末期までの期間が最も治療費のかかる時期であることが多いのですが.ほとんどの患者さんが治療の初期段階で多くの費用をかけすぎてしまうため.終末期には精神的・経済的打撃を受けて非常に大きな負担となり.患者さんとその家族の苦しみが増してしまうことは間違いありません。 そこで私たちは.進行がんの患者さんには.身体能力.心理.時間の面だけでなく.治療費を綿密に計画し.微調整することが重要であることを強調します。 治療計画において.患者さんをどのように支援するか？ まず.進行腫瘍の患者さんを中医学・西洋医学の支配層に基づいてさらに分類することです。 高齢で病気の進行が遅く.合併症が多く.経済的余裕のない進行腫瘍の患者は.中医学だけで治療することを選ぶかもしれないが.中医学優位の集団であるかどうかを慎重に判断する必要がある。 若くて発育が早く.経済力のある進行腫瘍患者には.治療前の評価が非常に重要で.例えば遺伝子検査は患者の予後を判断する上で大きな意味を持ち.その上で中西医結合治療を行う。 進行腫瘍患者の初診と再診も分類が必要である。 初診の進行腫瘍患者に対しては.まず各種検査手段により臨床病期を確認する必要があり.特に外科医にとっては.適切な術前病期分類を行わずに手術を急ぐことは避けるべきで.進行腫瘍患者の病期のオンオフを切り替えるという悲劇が生じるため.術前の病期分類検査と内診は大きな意義を持つ。 また.術前の腫瘍マーカー測定の結果には特に注意が必要で.その中で異常な指標は術後のモニタリング項目として利用できます。 術前の腫瘍マーカー測定が行われなかったり.情報が失われたりすると.術後に病気をモニタリングする「目」がなくなり.ある程度治療が見えなくなり治療費が高くなります。 漢方薬は全身治療だから専門科に関係なく使えると考える人も多く.多くの漢方クリニックでは専門科を区別していないことが多い。 腫瘍の専門性について確かな知識がない場合.中医師の中には腫瘍患者を受け入れる際に.何らかの誤解をしている場合があります。 例えば.腫瘍患者の中には漢方薬を服用しながら化学療法を受けている人もいるが.中医師が西洋医学の治療について詳しく調べなかったり.西洋医学の治療との連携に注意を払わなかったりすると.スープに清熱解毒の抗腫瘍漢方薬を入れすぎて.化学療法中の患者の不快感を悪化させ.治療に逆効果をもたらす可能性が非常に高い。 また.乳がんや甲状腺がんなどの内分泌関連腫瘍の場合.診察時に医師による患者の食事に関するアドバイスや説明も非常に重要である。 また.現代医学の腫瘍学の最新の進歩を知らない.遺伝子検査や分子標的治療などの概念があいまい.西洋医学で有利な人口を知らない.あるいは患者がその利点を理解せずに純粋に中医学による治療を希望しているというだけで処方をするようでは.患者にとって最良の選択とは言えません。 また.中医学的治療だけでなく.腫瘍専門医の診察と標準治療の重要性を患者さんに繰り返し強調すべきです。 患者さんやそのご家族がいくら中医学を信じていても.臨床医としては盲信せず.積極的に腫瘍専門医に相談し.病気を遅らせることのないようにすべきです。 西洋医学の開業医の多くは，中医学は経験医学であり，エビデンスがないため，その臨床効果に納得しておらず，ある種の中薬は肝臓や腎臓に毒性があるため，腫瘍患者の中医学による治療を拒否する医師さえいる。 多くの場合.患者が中医学治療を受けることを勧められるのは.完全に無力になった時だけである。 現代医学の進歩に伴い.国内外の腫瘍学者は腫瘍の発生.再発.転移における腫瘍微小環境の重要性をますます認識しています。 既存の研究でも.中医学が身体の免疫力を向上させ.腫瘍微小環境を調整するのに積極的な役割を果たすことが示されています。 中医学が体内のバランスを調整することで腫瘍を治療するという概念は.現代医学の研究進歩と一致しており.これこそ.さらなる探求.研究.活用に値する中医学の体現である。 中医学が腫瘍の治療に有効であることは.多くの臨床研究によって医学的根拠が示されており.その一部は国際社会でも認められている。 したがって.中医学は腫瘍患者の症状を改善し.QOLを向上させ.生存期間を延長させることができると考える理由がある。 国際的な多施設共同前向きコホート研究において，中医学治療用頓服薬を1年以上服用することで，II期およびIII期の大腸癌に対する根治手術後の再発・転移率が改善することが示されている。したがって，患者が中医学治療を受ける前に西洋医学が限界に達して，治療と参加の全過程が必要になるまで待つのではなく，できるだけ早期に中医治療を総合治療に追加することが重要である。 また.中医学治療の核心は屯田兵の診断と治療であり.中医師は患者を見.嗅ぎ.相談し.治療する必要があり.4つの診断を組み合わせてエビデンスに基づいた治療を行い.その有効性は独自の中医学で完全に代替することができないことを強調しておく必要がある。 一部の調査によると.独自に開発した漢方薬の処方の大半は西洋の医師が行っており.乱用.使いすぎ.中医学的根拠に対応しないことが独自に開発した漢方薬の副作用につながることが多く.西洋の医師が漢方を誤解する大きな理由の一つであるに違いありません。 進行腫瘍患者にとって.中医学は放射線治療中の毒性を減らし.効果を高め.非放射線治療中の邪気を払い.再発や転移に抵抗し.腫瘍を持つ進行腫瘍患者の生存期間を延長させることができます。 したがって.腫瘍治療における中医学の役割を軽視してはならず.正しい選択をすれば.半分の労力で2倍の結果を得ることができる。 学者である孫燕は.総合治療の概念の説明の中で.既存の治療法を応用し.有効な方法を排除せず.計画的かつ合理的に配置することを強調している。 したがって.腫瘍内科の医師としては.内科.外科.放射線治療科.インターベンション科.中医学科の連絡と協力を強化し.統合治療によって最高の治療効果を得ることが必要である。 聴診や専門分野には優先順位があるという言葉があるように.総合的ながん治療ががんとの闘いにおける戦艦であるとすれば.各専門分野の腫瘍内科臨床医はその不可欠な一部であるため.がん患者さんがよりよく生き延びるという共通の目的を達成するために.互いに団結・協力し合う必要があります。 統合腫瘍治療の重要な部分として.私たちは統合中医学治療の概念を開拓し.継続的に実践し.臨床に適用し.満足のいく結果を得てきました。 中医学の基本理論の指導の下.中医薬の統合治療は.エビデンスの識別.エビデンスと疾患の組み合わせ.伝統的な中医学の概念と現代科学技術の組み合わせ.異なる中医学治療手段の計画的かつ合理的な使用に基づいて.中医治療全体の長所を最大限に引き出し.腫瘍の完全治療を形成しようと努力している。 通常の食事ができない場合は.漢方薬を浣腸し.同時に悪を退け.あるいは正義を助ける腫瘍治療の漢方製剤を1～2種類服用し.あるいは正義を助け.あるいは悪を退ける腫瘍治療の漢方製剤を1～2種類静脈注射することもできる。 また.中医学における腫瘍の総合治療には.中国食品療法.中国五行音楽療法.中国足浴.気功.鍼灸.中国理学療法.中薬外用.中国心理介入などの一連の非薬物療法が含まれており.これらは長年にわたり臨床応用され腫瘍患者に広く認知され賞賛されてきた。 現在の医療情勢の下で.腫瘍患者に適した慢性疾患管理モデルを模索することに努めてきた。 中医学統合治療は.腫瘍患者の生活習慣や心身の状態に大きな影響を与えることができ.患者は毎日の食事.足浴.音楽.気功などの簡単な方法で腫瘍の予防とケアを行うことを学ぶことができ.長期的な治療効果を高め.患者の自己回復と病気の管理に役立ち.WHOが提唱した腫瘍予防と治療の概念と一致する。 結論として.進行した腫瘍患者に最も適したプログラムは.決して単一で孤立したものではなく.多様で統合されたものでなければならない。 したがって.多職種の臨床医が積極的に協力し.中西医学の統合治療プログラムの改善に努めることは.大きな意義があると考えられる。