動脈硬化性閉塞性疾患は.主に動脈硬化による中高年の疾患であり.糖尿病患者にも少なからず存在する。 動脈硬化性閉塞性疾患は.腹部大動脈.腸骨動脈.大腿動脈.N動脈などの大・中動脈が侵される全身性の疾患で.頸動脈も侵されることがあります。 動脈の枝は.血栓閉塞性疾患の最も多い部位である。 動脈が狭窄または閉塞すると.狭窄または閉塞した動脈の遠位部の血流が低下し.対応する臓器や四肢への血液供給が不十分となる症状が発生します。
[病因］。
動脈硬化性閉塞性疾患の原因はよくわかっていませんが.患者さんの多くは肥満で脂肪の過剰摂取歴があり.血中コレステロールや中性脂肪.リポ蛋白も上昇しているため.血中脂質の上昇を伴う疾患とされています。 また.患者さんのかなりの割合が高血圧症であり.そのため本疾患の素因となると考えられています。 ニコチンやニコチンの作用で末梢血管の攣縮が起こるため.喫煙は動脈硬化と関連があると考えられています。 糖尿病患者では.脂肪代謝異常による動脈硬化が通常の動脈硬化よりも早期に発症し.下肢の小動脈を侵し.潰瘍や壊疽.二次感染を起こしやすくなる。 したがって.動脈硬化性閉塞性疾患の病因は多面的.多因子的である。
病理学的検査］
腹部大動脈末端.内・外腸骨動脈分岐部.総大腿動脈とN動脈の分岐部など.動脈の分岐部で動脈硬化性閉塞が起こるのは.分岐部で渦ができやすく.動脈の内膜が傷つけられるからである。
病変の初期は.内膜の脂質沈着が特徴的で.その後.内膜の過形成.粥腫性プラークが形成されます。 動脈中層の弾性線維の変性が起こるが.動脈外膜に侵入することはまれである。 そして.カルシウムが粥状プラークに沈着し.プラークを大きく.硬くする。 プラークが大きくなると.血流の通り道を邪魔するほど内腔に突出し.渦が発生する。 その後.血栓症が発生し.動脈内腔が完全に閉塞することもあります。 アテローム性プラークが剥離すると.遠位動脈に急性塞栓を起こす可能性があります。 弾性線維の変性や弾力性の低下.筋層の菲薄化により.動脈からの一定の圧力で動脈が拡張し.動脈瘤を形成することがあります。 一般に動脈の外膜はそのまま残り.中膜との間に剥離可能な隙間があることが多いので.内膜切除術が可能です。 動脈硬化性閉塞性疾患は多くの場合.分節性であり.両側性に発生することもあります。
腹部大動脈以下の動脈硬化性閉塞は.狭窄や閉塞の部位により.4つのタイプに分類されます。
(i) 骨盤型：約20％.主病巣は主腹部と腸骨動脈分節に位置する。
(ii) 大腿型：約50％で.大腿動脈とN動脈のセグメントが主病変である。
(iii) 末梢型：約17％で.病変の多くはN動脈より下の部分である。
(iv) 混合型：広範かつ多数の病変がある。
狭窄や閉塞の進行が遅いため.側副血行路の形成が見られる。 狭窄が悪化すると.側副枝は徐々に増加する。 腹部大動脈や腸骨動脈が狭窄・閉塞した場合.肋間動脈.腰部動脈.腰部腸骨動脈.上大腿動脈.深回転腸骨動脈などの枝が.深大腿動脈の枝と吻合し.側副血行に参加し.血液供給量が多くなり補填できる場合があります。 これらの側副枝は.四肢虚血の臨床症状を完全に補うことはできないが.四肢に重大な急性虚血症状を引き起こすことはほとんどない。 四肢の壊疽も通常起こりません。 末梢型では.膝周辺の動脈分枝も側副枝を形成することがあるが.上記の側副血行路ほど豊富ではなく.代償性が低いため.四肢の壊疽を引き起こす。
クリニカルプレゼンテーション】の様子］
動脈硬化性閉塞性疾患の平均発症年齢は高く.ほとんどが50歳以上である。 男性の患者数が女性より有意に多い。 初期の段階では.患肢の冷感やしびれなどの軽い感覚しかなく.活動後に疲れやすいという特徴があります。 病状が悪化すると.下肢への動脈供給不足の特徴的な症状である間欠性跛行が.大腿部よりも下肢でより強く見られるようになります。 側副血行路が十分でない場合.安静時疼痛.すなわち安静にしていても患肢に痛みやしびれ.異常な感覚が生じることがあります。 悪化が続くと.四肢の壊疽（えそ）を起こすことがあります。 骨盤内動脈硬化性閉塞症患者では.大腿動脈の脈動が弱まるか消失する以外は.腰.臀部.大腿.ふくらはぎの筋肉に間欠性跛行が見られることが多く.まれに四肢の栄養障害も見られます。 このタイプはレルシュ症候群とも呼ばれる。
検査では.狭窄部または閉塞部下の動脈の脈動は減少または消失し.Buerger徴候は陽性.足背静脈の充満時間は延長する。 足背の充填時間は.狭窄の程度や側副枝の数によって異なる。 遠位四肢の皮膚温度は低下し.筋肉は萎縮し.汗はまばらになります。 動脈狭窄部では血管雑音が聴取されることがある。
安静時疼痛が2週間以上存在し.足関節の動脈圧が6.7kPa（50mmHg）以下.足指動脈の動脈圧が4.0kPa（30mmHg）以下.または足関節/上腕比が0.5以下の場合は.慢性重症下肢虚血とみなされ.切断率が高くなります。
付帯する試験]。
中高年に多く発症し.ほとんどが男性であることが大きな特徴です。 病歴と身体所見から診断することは難しくなく.触診と脈拍の聴診で閉塞面を決定することができる。
1.臨床検査：ほとんどの患者は血中脂質が増加し.糖尿病患者は血糖値と尿糖が増加し.血液レオロジー検査は異常と高凝固性であることが多い。
2.ドップラー超音波：一般的なドップラー超音波は.動脈の脈動の強さと血流速度を測定することができます。 先進の多機能ドップラー超音波検査は.動脈病変の位置や広がりを示すことができ.臨床診断や治療の強い証拠となるため.臨床検査の手段として好まれています。
3.心電図：心臓に病変が併存していることを示すことができる。
4.神経フロー図：患部である動脈の病変部位を示すことができる。
5.動脈造影：動脈造影は.病変の部位や範囲.周囲の側副血行を把握することができ.治療計画の策定や手技の選択に役立てることができます。
治療法
I. 非外科的治療
手術以外の治療としては.血管拡張剤.抗ポリマー剤.蛇毒製剤などの薬剤や漢方薬による治療.交感神経の閉鎖.高気圧酸素室療法.陽圧・陰圧交互療法.鎮痛剤による治療などがあります。
1.血管拡張薬は血管攣縮を緩和し.側副血行路の形成を促進し.患肢への血液供給を改善することができます。
2.低分子デキストランなどの凝集抑制剤は.血液粘度を下げ.微小循環を改善し.血栓症の発生と拡大を防ぐことができます。
3.交感神経の閉鎖は.特に重度の血管痙攣を併発している場合.短期間で痛みを和らげることができます。
4.高気圧酸素室療法は.四肢への組織酸素供給量を増加させ.痛みを軽減し.潰瘍の治癒を促進する一定の効果が期待できます。
5.鎮痛治療：本疾患では痛みが顕著な症状であり.潰瘍.壊疽.二次感染を有する患者さんでは痛みがより強くなります。 一般的な鎮痛剤は効果がないことが多いので.この時はモルヒネやダルコラックス系の鎮痛剤を使用するのが適切です。 薬物中毒を防ぐために.プロカインの大腿部内注射や腰部交感神経閉鎖術を行い.鎮痛剤の使用量を減らすことも可能です。 腰部交感神経の閉鎖が有効であれば.腰部交感神経切除術を間に合わせに行う必要があります。
6.漢方薬：サルビア錠や注射.マオドンチンなど。
II.外科的治療（血栓閉塞性血管炎および大動脈炎も参照）
主な手術方法としては
1. 動脈内皮剥離術＋自家静脈片の一次修復術
2, 再血行再建術.バイパスグラフト術
3. 経皮経管血管形成術（PTA）
4.腰部交感神経切除術。
5.静脈の動脈化。
6. 大網の皮下移植。
間欠性跛行とは？
間欠性跛行は運動痛の一種で.四肢への血液供給が慢性的に不足した場合に起こる典型的な症状です。 下肢の運動痛は.ある距離を歩いた後に痛むことがほとんどで.数分休むと完全に消え.ほぼ同じ距離を歩くと再び痛み出し.休むと完全に消えるので.このような性質の痛みを医学用語で間欠性跛行という。 下肢の虚血がひどいと.歩ける距離が短くなります。 上肢の間欠性跛行もあるが.歩行によるものではない。 上肢の間欠性跛行は.主に仕事中の患肢の眠気や脱力感.特に上肢を持ち上げた時に現れ.最終手段として上肢を垂らすことでしか緩和されない。
間欠性跛行の特徴とは？
動脈虚血による間欠性跛行には.次のような特徴があります。
1.運動や歩行前には痛みを感じないが.一定距離を歩くと痛みが出現し.運動や歩行を中止せざるを得ない場合。 数分間安静にしていると.痛みが完全に消えることもあります。
2.歩き始めてから痛みが出るまでの距離は.基本的に毎回同じです。
3.上り坂を歩く距離は短くなり.逆に下り坂を歩く距離は長くなります。
間欠性跛行を引き起こす可能性のある病気は？
間欠跛行の症状を引き起こす疾患としては.四肢の動脈への血液供給不足のほか.腰椎の疾患（主に腰部脊柱管狭窄症.関節疾患.特に加齢性関節疾患）.下肢の静脈疾患（下肢静脈瘤.下肢深部静脈の血栓後症候群.下肢静脈深部の弁機能不全など）などが挙げられます。
下肢静脈疾患における虚血性間欠性跛行と間欠性跛行の鑑別法は？
下肢静脈瘤.下肢深部静脈血栓後症候群.下肢深部静脈機能不全はいずれも下肢の静脈疾患であり.静脈性間欠性跛行と呼ばれることもあり.その原因ともなります。 また.下肢の虚血性間欠性跛行と同様の症状を呈しますが.下肢の虚血性障害ほど顕著ではありません。 痛みは膨張と重苦しさが支配的で.歩く距離が長いほど膨張と痛みが重くなり.よく言われるように.患肢が鉛で満たされたように重くなる。 しゃがむ動作と立つ動作を繰り返したり.脚を上げるなど.しばらく立ち止まって脚を動かして初めて.症状が和らいだり治まったりして.歩行を続けることができるようになります。
腰椎疾患による間欠性跛行をどう見分けるか？
腰部脊柱管狭窄症などの腰椎疾患でも同様の間欠性跛行を示すものがありますが.この間欠性跛行は腰椎の脊髄の圧迫が関係しているため.神経性間欠性跛行と呼ばれています。 虚血による間欠性跛行を血管性間欠性跛行といいます。 間欠性跛行の2つのタイプには違いがあります。 血管疾患による間欠性跛行の患者さんは.下り坂を歩くことを好み.痛みを伴わずに毎回近い距離を歩くことができます。 一方.腰部脊柱管狭窄症などによる間欠性跛行の患者さんは坂道を好んで歩き.毎回痛みなく歩く距離は不規則で.短い時もあれば長い時もあり.前かがみで歩くと背骨の隙間が大きくなり.神経の圧迫が軽減されて歩行距離が延びるなど.患者さんの歩行時の姿勢と関係します。
下肢痛が運動時にも起こる場合.変形性関節症と間欠性跛行の違いは何でしょうか？
変形性関節症の患者さんも運動時に痛みを感じますが.その痛みは下肢の虚血によるものとは正反対です。 つまり.運動開始時に最も痛みが強く.しばらく活動すると痛みが治まり.さらに運動すると痛みが軽減することもあるが.常に痛みが伴うということである。 一方.虚血性間欠性跛行は.運動や一定距離を歩いた後にのみ痛みが生じるのが特徴です。
安静時痛とは？
安静時に持続的な痛みを伴う重度の血管疾患を安静時疼痛といいます。 一般に.間欠性跛行と比較して虚血状態が著しく悪いことを示す。
レリチェ症候群。
骨盤型の動脈硬化性閉塞症では.大腿動脈の脈動が弱まるか消失するのに加え.腰.臀部.大腿.ふくらはぎの筋肉に間欠性跛行が見られることが多く.まれに四肢の栄養障害も見られます。 このタイプはレルシュ症候群とも呼ばれる。
バージャー症候群とはどのような病気なのですか？
臨床の現場では.ほとんどの疾患の初期診断は医師が身体検査に基づいて行うが.バージャー徴候の検査結果は医師に有用な情報を提供することができる。 このテストは.ビュルガー自身が最初に使ったので.ビュルガー記号と呼ばれるようになった。 バージャー徴候は.四肢への血液供給が十分でないかどうかを判断するための検査の一つです。
バージャー徴候の検査はどのように行うのですか？
下肢の検査は.患者を仰向けにし.下肢を挙上し.股関節を45～90度に屈曲させます。 正常な場合.皮膚は薄い赤色かわずかに白色である。 動脈血の供給が不十分な場合.皮膚の色は青白くなります。 皮膚の色に大きな変化がない場合は.足関節の屈曲と伸展を繰り返してもらうこともあります。 運動後に足の皮膚の色が薄くなるのは.動脈血の供給が十分でないことを示しています。 蒼白の程度は.虚血の程度に比例する。 また.血液の供給不足がひどい場合には.不快感や痛みを伴うこともあります。 その後.患者さんに両下肢と足を自然に垂らして座ってもらい.足の皮膚の色の変化を観察する。 通常.10秒以内に足の白い皮膚が正常に変化します。 10秒より長い場合は.動脈供給が不十分であることを示し.バージャー徴候が陽性であることを意味する。
足背静脈の充填時間とは？
通常.足背の静脈は横になった状態でも血液が充満しており.座ったり立ったりすると足背の静脈が大きく膨らむ.つまり充血する。 一下肢への動脈供給が不足すると.足背静脈の血液量が減少し.正常側の足背静脈に比べ著しく萎んだ状態になる。 また.足背充満時間検査は.下肢の動脈欠損の有無を判断するための検査の一つである。
足背の充填時間は.どのように測定するのですか？
この検査は基本的にバージャー徴候検査と同じで.患者を仰向けにし.両下肢を高くして股関節を45～90度に屈曲させて3分以上かけて下肢の静脈を空にした後.足を自然に下ろして座らせ.足背の充填時間を観察するものである。 正常な足背充満時間は10秒以下.10秒以上は足背充満時間が長くなる。 足背の充填時間は.ビュルガー徴候と合わせて行うことも可能です。
動脈硬化性閉塞性疾患の場合.足背の充填時間の延長は何を意味するのか？
足背静脈の充血時間の延長は動脈供給不足を示し.充血時間が長いほど虚血は重症で.充血時間が1～3分であれば重度の供給不足であることを示します。 充填時間が3分以上であれば.側副血行が不十分であり.壊疽の前兆である。
足首/上腕比とは何ですか？
足関節/上腕比とは.上腕動脈の収縮期血圧と足首（足背動脈または後脛骨動脈）の動脈圧の比である。 健常者は足首/上腕骨比が1以上であることが望ましい。
足関節上腕血圧比の臨床的意義は何ですか？
足関節上腕血圧比が1未満の場合.患肢の動脈に狭窄病変があることを示し.一般に足関節上腕血圧比0.8未満で間欠性跛行.足関節上腕血圧比0.5未満で安静時疼痛や四肢壊死が生じることがある。