1.基本コンセプト
1.1 糖尿病性下肢虚血と糖尿病と合併した下肢動脈硬化の違いは.根本的な違いではなく.糖尿病と動脈硬化という2つの現象があることです。 病変が発生する順番が違うだけです。 動脈硬化は.脂質代謝の異常による症状の一つです。 これに糖尿病が重なると.糖代謝の乱れが同時に起こります。 これは当然.動脈硬化病巣を悪化させるが.逆もまた真なりである。
1,2 糖尿病足と糖尿病性下肢の虚血
糖尿病足の概念は1956年にOakleyが提唱し.1972年にCatterallが「神経障害による感覚の喪失と虚血による生命力の喪失に感染が重なった足」と定義したのが始まりである。
WHOの定義は.下肢の感染症.潰瘍形成および/または遠位神経異常と様々な程度の末梢血管障害を伴う深部組織破壊です。 糖尿病足の解明が進むにつれて 糖尿病足とは.足の症候群であり.単一の症状ではないことが分かってきたのです。
少なくとも次のような要素が必要です。まず.糖尿病患者であること。 第二に足部組織のジストロフィー（潰瘍や壊疽）があること.第三に下肢の神経や（および）血管の病変があること.このいずれもがなければ.糖尿病足とは呼べないのです。
糖尿病足には.一般に神経性.虚血性.神経虚血性（混合型ともいう）の3つのタイプがあります。 現在.中国の糖尿病足は混合型が主体で.次いで虚血型が多く.神経型単独は比較的まれである。 糖尿病性下肢虚血は.糖尿病患者における動脈硬化の進展と下肢動脈の閉塞が同時に起こることによって引き起こされ.両者の発生順序は関係なく.この2つの要因がある限り.糖尿病性下肢虚血と呼ばれます。
糖尿病性下肢虚血の臨床症状は.基本的に動脈硬化単独による下肢虚血と類似しているが.前者の方が症状や徴候がより重篤である。 主な症状は.足のしびれ.皮膚の冷感.活動後にのみ痛みが生じる初期の虚血症状.すなわち間欠性跛行.中期の代償期.すなわち足の安静時痛.後期の組織喪失で.主に足の潰瘍（感染を伴う潰瘍も含む）.足組織の部分壊疽（感染を伴う壊疽も含む）である。
1.3 アンピュテーションの定義
切断とは.糖尿病足の国際臨床ガイドラインに基づき.1肢の遠位端を切除することと定義されています。 反復切断：前回の切断が治癒せず.新たに遠位端から切断を行うこと。 新切断：切断した手足の治癒後.遠位端から切断すること。 軽度の切断：足関節の高さ以下の関節の切断。 大断端：足首の関節以上の高さの断端。
2.糖尿病足の疫学
2. 1 海外の疫学
(1) 糖尿病患者は.非外傷性低位切断術の40-60%を占める。
(2）糖尿病に関連する低位遠位切断のうち.85％は足潰瘍の後に発生する。
(3) 糖尿病患者の場合.潰瘍の5個中4個は外傷によって誘発または悪化する。
(4) 糖尿病患者における足潰瘍の有病率は4～10％である。
2. 2 国内疫学
(1) 中国の多施設データでは.50歳以上の糖尿病患者の下肢動脈硬化症は19.47%である。
(2) 60歳以上の糖尿病患者における下肢動脈病変の割合は.単一施設での研究IIIで35.36%であった。
(3) 北京の多施設共同研究において.2型糖尿病における下肢血管障害の発生率は90.8％と高率であった。 そのうち.43.3％が「重度以上」であった。
(4) 糖尿病患者の両下肢の病変は.左右対称に発症する。
3.糖尿病と末梢血管疾患
3.1 血管性因子と糖尿病の関係
(1) 糖尿病性足潰瘍の予後を左右する最も重要な要因は.末梢血管疾患である。
(2）末梢血管の病変は.通常.皮膚の色や温度.足背動脈の拍動.足首の血圧測定などの簡単な臨床検査で発見することができる。
(3）糖尿病性足潰瘍の治癒の確率は.非侵襲的な血管検査を用いて評価することができる。 足首や時には足指の血圧測定は.動脈の中層の石灰化により不正確に評価されることがあります。
(4) 糖尿病患者では.末梢神経障害の合併により.虚血による安静時痛が消失することがある。
(5)微小血管症は足潰瘍の主な原因とはならない。
(6) 保存的治療法としては.ウォーキングプログラム（足潰瘍や壊疽がない場合）.適切な靴.禁煙.高血圧や高脂血症の積極的な治療が挙げられる。
(7)血行再建術後。 血行再建率および四肢救済率は.糖尿病患者と非糖尿病患者で差がない。
したがって.糖尿病は血行再建術を拒否する理由にはならない。 糖尿病患者の動脈硬化は.主に粥状動脈硬化と中皮動脈硬化からなる。 前者は動脈の狭窄や閉塞による虚血.後者は動脈の中間層の石灰化により血管が硬くなったチューブを形成するものである。 このように.動脈硬化は虚血の原因とはならないが.動脈硬化は動脈圧の間接的な測定に重大な支障をきたす。 微小血管症は.皮膚障害の主要な原因ではありません。
3,2 糖尿病性血管障害の特徴
糖尿病足の国際診療ガイドラインでは.非糖尿病患者と比較して.糖尿病患者の動脈硬化の特徴を以下のように指摘しています。
(i) より一般的である。
発症年齢が若いこと。
(iii) 性差はない。
複数のセグメントで発生する病変。
病変はより遠位で発生する（大動脈はほとんど侵されない）。
同様の特徴は.私たちの国内研究でも見受けられます。
4.糖尿病足の予後について
イタリアの科学者グループが糖尿病性下肢虚血患者1107人を対象に8年間にわたって行った前向き（多施設）研究では.患者の最終転帰は潰瘍化.切断.死亡であった。
糖尿病性足潰瘍の予後を決定する要因は複雑であり.早期かつ効果的な治療が予後を決定するため.注意が必要である。
5.治療
従来の見解では.糖尿病足は一般的に神経型.虚血型.混合型に分けられる。 かつて中国では.糖尿病足のタイプは神経型が優勢と考えられていましたが.いくつかの研究によると.糖尿病足のタイプは混合型が優勢で.次いで虚血型が多く.神経型単独は比較的まれであることが分かっています。
神経症状には有効な治療法がないが.虚血性病変には下肢の血流を再確立することが可能である。 ほとんどの患者さんは.混合病変であっても.ある程度の成功を収めて治療することができます。 血流の再構築に成功した場合。 また.神経障害が一部緩和されることもあります。 もちろん.糖尿病足の治療においては.総合的なアプローチに重点を置くことが重要です。 糖尿病の足は内科的な病気だから内科で保存的に治療すればいいとか.外科的な病気だから外科的な治療で解決すればいいという考えは狭量です。
空軍総合病院が提唱する「循環改善.血糖コントロール.抗感染症.局所剥離と薬剤補充.神経栄養.支持療法」の6ループアプローチは.非常に良い対策だと思います。 その上で.次のように付け加えましょう。
(1)血圧を下げる.脂質を下げる.禁煙するなど.病気の原因をコントロールすること。原因を取り除かずに病変が進行し続けると.治療効果が得られません。
(ii) 切断（足指切断）：すでに壊疽病変が発生している場合は.まだ賢明な選択肢である。
しかし.いずれにしても.下肢の動脈血流を再建することは.糖尿病性下肢虚血の治療において最も重要かつ決定的な手段である。
5.1 下肢への血液供給の再構築方法
国内外の様々な下肢虚血の治療法を総合的に紹介した。 以下のようにいくつかあります。
5.1.1 下肢の動脈に対する具体的な内挿術の方法としては.経皮的穿刺による動脈内挿術（主に単純なバルーン拡張を指す）.バルーン拡張に基づくステント留置.動脈の直接内挿術が挙げられる。 特に.高齢で体の弱い患者さんや.動脈バイパス移植に耐えられないような他の疾患がある場合.低侵襲な手段として好まれることがあります。
5.1.1.1 下肢動脈内挿術の適応症
(i) 良好な動脈流路と流出路が存在すること。
(ii)高齢やその他の併存疾患により.処置に耐えることができない。
動脈流出路は貧弱であるが，近位部に限定的な病変（狭窄，閉塞）がある場合には考慮することがある。
5.1.1.2 効能の評価
介入が成功すれば.一般に症状は緩和または改善される。 現在の評価指標には.主観的指標と客観的指標があります。 前者は痛みの程度の緩和や軽減.四肢の冷感の改善などの自覚症状の改善.後者は足関節ブラキム指数（ABI）.潰瘍面の治癒.切断面の縮小などである。 下肢虚血の糖尿病患者さんでは.たった1つの指標が改善されただけでも臨床的に成功したと見なされます。
5.1.2 糖尿病性下肢虚血に対する下肢動脈バイパス移植術には.従来から主に二つの方法がある。 一つは.血管外科で最もよく用いられる大腿動脈-膝上または膝下ルージュ動脈バイパス移植術で.特に大腿動脈-膝上ルージュ動脈バイパス移植術は.今日ほとんどすべての血管外科医が実施できる手術の一つである。 もう一つは遠位下肢小動脈バイパス術で.下肢動脈グラフトの最遠位吻合部がふくらはぎ動脈や足の動脈に吻合されるため.より困難な手術になります。
5.1.2.l 動脈バイパス移植術の適応症。
(i)下肢遠位部の動脈流出路が比較的良好であること。
体調が良く.手術に耐えられる方。
5.1.2.2 有効性の評価
評価は基本的に下肢動脈への内腔内インターベンションと同様である。 手術による外傷が多いため.重篤な心血管疾患や脳血管疾患などを併発している患者には.下肢動脈への腔内インターベンションなど.注意が必要であることを強調しておく。 というのも.手術が成功して人命が犠牲になったり.重大な結果を招いたりしないようにするためです。
5.2 自家幹細胞移植
自家幹細胞移植は.近年開発された新しい技術です。 中国ではまだ普及しておらず.条件付きのユニットは状況に応じて選ぶかどうか判断することができます。 幹細胞移植は.一般的に骨髄血.末梢血.臍帯血.胚性幹細胞などを使用します。 現在.臨床で使用されているのは.骨髄血液移植と末梢血幹細胞移植が主である。 自己幹細胞は.主に血管外科で下肢虚血の治療に用いられています。 自己幹細胞には.(i)免疫拒絶反応がない.(ii)胚性幹細胞のような倫理的・道徳的問題がない.という少なくとも2つの利点がある。
治療法の選び方
また.糖尿病性下肢虚血の治療法をどのように選択し.その効果を臨床の場でどのように評価するかが課題となっています。 不適切な治療方法によって.効果が損なわれる可能性があるからです。 治療法を選択する際の一般的な原則は.施術者の個人的な熟練度ではなく.患者の状態の必要性に基づいて選択することであるべきです。 糖尿病性下肢虚血の治療法選択の原則は以下の通りです。
5.3.1 大動脈（腹部大動脈.腸骨動脈）の病変に対する血管内治療.動脈バイパス移植術.またはその両方。 患者さんの身体的.経済的な状況を考慮して選択することができます。 患者が健康で若ければ（70歳未満）.動脈バイパス移植術またはインターベンションを選択することができ.ハイブリッド手術.すなわちインターベンションと動脈バイパス移植術を同時に適用することができる。患者が弱く高齢で他の疾患を同時に抱えていれば.インターベンションを選択することが可能である。
5.3.2 中型の動脈（大腿骨.ルージュ）病変に対するインターベンション.動脈バイパスグラフト術.またはその両方.または自家幹細胞移植。
5.3.3 小動脈（ふくらはぎ動脈または足の動脈）の病変に対するインターベンションまたは動脈バイパ スグラフト術.あるいはその両方.または自家幹細胞移植術。 大腿動脈やルージュ動脈と異なり.小動脈のインターベンションは選択肢の一つです。自家幹細胞移植も好ましい場合があり.特に骨髄刺激後の骨髄幹細胞移植は一般的に効果が高いとされています。
5.4 周術期管理
使用する処理方式にかかわらず。 周術期は真剣に取り組むべき。 治療成績に直接影響するだけでなく.長期的な効果にも影響します。 現在.以下の施策を実施しています。
5.4.1 抗凝固療法 下肢虚血の糖尿病患者の多くは血液凝固性が高く.血栓症を予防するために抗凝固剤を使用することができる。
5.4.2 抗血小板療法 血小板の凝集を止めて.血栓症を予防する。
5.4.2 血管拡張剤 血管拡張剤の目的は.末梢血管抵抗を減らし.移植血管.経皮経 口血管形成術や（および）ステントの開存期間を延長し. 幹細胞の分化を促進することである。
5.4.3 フィブリノゲン低下療法 糖尿病足部ではフィブリノゲンが正常値より高いことが多く.フィブリノゲン低下療法は特に重要である。