子宮内膜がんは.子宮内膜に発生する上皮性悪性腫瘍の一種で.子宮内膜腺に由来する腺がんが最も多くみられます。 女性生殖器の3大悪性腫瘍の一つで.女性の悪性腫瘍全体の7％.女性生殖器の悪性腫瘍の20～30％を占めています。 近年.世界的に腺癌の発生率は増加傾向にあります。
1.病因と病態
病因はあまり明確ではありません。 現在.子宮内膜がんには2種類の発生形態があると考えられています。 一つはエストロゲン依存性で.プロゲスチン拮抗作用のないエストロゲンの長期作用下で子宮内膜増殖症（単純または複雑.異型過形成の有無）.あるいは癌が発生する可能性があるものです。 無排卵性疾患（無排卵性子宮出血.多嚢胞性卵巣症候群）.エストロゲン分泌性卵巣腫瘍（顆粒膜細胞腫.卵胞膜細胞腫）.エストロゲン長期服用中の閉経後女性.タモキシフェン長期服用中の女性に臨床的によくみられます。
このタイプは子宮内膜がんの大部分を占め.すべて腫瘍の分化度が高く.エストロゲンおよびプロゲステロン受容体の陽性率が高く.予後が良好な内膜様腺がんである。 患者さんは若く.肥満.高血圧.糖尿病.不妊症や不育症.閉経の遅れなどを伴うことが多いです。 子宮内膜がん患者の約20%に家族歴がある。 もう一つは.発症とエストロゲンとの間に明確な関係がない「非エストロゲン依存型」である。
子宮内膜漿膜乳頭癌.明細胞癌.腺扁平上皮癌.粘液癌などのまれなタイプの子宮内膜癌である。 腫瘍は悪性度が高く.低分化で.ほとんどがエストロゲン受容体とプロゲステロン受容体陰性であり.予後不良である。 鎮江第一人民病院腫瘍内科（化学療法） 邱志源
2.病理学
(1) 目視検査
内皮癌の組織型の違いによる肉眼での見え方に明らかな差はない。 大きく分けて.拡散型と局所型に分けられます。
びまん型：子宮内膜の大部分または全部が癌組織に浸潤され.官腔内に突出し.しばしば出血や壊死を伴い.まれに筋層まで浸潤している。 進行すると.がんがより深い筋肉層や子宮頸部に浸潤し.子宮頸管が閉塞すると子宮腔内に膿が溜まることがあります。
局所型：多くは公腔の底部や子宮角部に見られ.がん巣はポリープやカリフラワー状で小さく.子宮筋層に容易に浸潤する。
(2) 顕微鏡検査と病理学的種類
子宮内膜腺癌：80％から90％が高度に異常な過形成.上皮複合体.篩状構造を持つ子宮内膜腺である。 癌細胞は明らかに不均一で.大きく不規則で濃く染色された核を持ち.核分裂が活発で.低分化の腺癌腺は少なく.腺構造の喪失と固形の癌塊を持つ。 腺がんは.分化の度合いによってグレードI（高分化型.G1）.グレードII（中分化型.G2）.グレードIII（低分化型.G3）に分類されます。 グレードが高いほど.悪性度が高いということになります。
扁平上皮分化型腺癌：組織内に扁平上皮成分を有する腺癌を扁平腺癌（腺角化症）.扁平上皮癌を有する腺癌を扁平腺癌.その中間を扁平上皮異型腺癌と呼ぶ。
形質細胞性腺がん：子宮乳頭形質細胞性腺がん（UPSC）とも呼ばれ.症例の1～9％を占めます。 癌細胞は明らかに不均一で.ほとんどが不規則に複雑な層に配列し.乳頭状または集塊状に増殖し.その1/3は砂粒を伴うことがあります。 悪性度が高く.深部筋への浸潤や腹部.リンパ.遠隔転移を起こしやすく.予後は非常に悪い。 明らかな筋層への浸潤がなくても腹膜播種を起こすことがあり.予後は非常に悪い。
透明細胞癌：細胞の多くは固いラメラ状.管状または乳頭状で.豊富で半透明な細胞質と不均質な核を持つか.ブートネイル細胞で構成されています。 悪性度が高く.早期に転移しやすいのが特徴です。
3.臨床症状
症状：初期には明らかな症状はないが.その後.膣からの出血.膣からの分泌物.痛みなどが現れることがある。
膣からの出血：主な症状は閉経後の膣からの出血で.量は通常それほど多くありません。 閉経していない方は.月経の増加.生理の長期化.月経障害などが見られる場合があります。
膣分泌物：多くは血性または血漿性の分泌物.感染している場合は膿や血の分泌物で.悪臭がある。 約25％の人が.膣分泌物の異常で受診しています。
下腹部痛など：がんが内頚部に入り込んだ場合.腔内に膿がたまり.下腹部の膨満感やけいれん様疼痛を生じることがあります。 周辺組織への浸潤や神経の圧迫が進むと.下腹部や腰仙部に痛みを感じるようになります。 末期には.貧血.衰弱.悪液質などの症状が現れることがあります。
兆候：初期の婦人科検診で異常が見つからないこともある。 末期には子宮が著しく大きくなり.公腔に膿がたまるのと合わせて明らかな圧痛があり.時折がん組織が頸管から出てきて触ると出血しやすくなることがあります。 がんが周囲の組織に浸潤した場合.子宮が固定されたり.子宮体部に不規則な結節を認めることがあります。
4.治療法
主な治療法は.手術.放射線治療.薬物（化学療法.ホルモン）療法です。 患者さんの全身状態.がんの浸潤範囲.組織型などに応じて.適切な治療方針を選択・策定する必要があります。 早期の患者さんに対しては.手術を主体とし.手術-病理学的病期分類の結果や再発の高リスク因子の有無によって補助療法を選択し.進行期には.手術.放射線.薬物療法を組み合わせて治療します。
手術：手術の目的は.第一に病変の範囲と予後に関係する因子を決定するための外科的病理学的病期分類を行うこと.第二にがん化した子宮と転移の可能性のある病変を取り除くことであり.子宮内膜がんの主要治療方法である。 手術方法は.腹部中央を直線的に切開して腹腔を開き.直ちに骨盤内・腹腔内の灌流液を除去し.その後.腹腔内臓器全体を慎重に探ります。 大網.肝臓.腹膜.直腸子宮陥没.付属器面を検査する。
転移の可能性のある病変はすべて触診し.大動脈に隣接するリンパ節や骨盤内のリンパ節の疑いや腫脹は慎重に触診する。 子宮と両付属器を切除し.切除した子宮標本を解剖して.子宮筋層への浸潤の有無を判断する。 危険因子が高い人では.後腹膜リンパ節を切除します。 手術で切除した標本は.ルーチンに病理学的検査を行い.術後補助療法の選択の基礎として.がん組織のエストロゲン受容体およびプロゲステロン受容体の検査も行うべきである。
Stage Iの患者さんには.筋膜外子宮全摘術と両側付属器切除術を行う必要があります。
骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節の郭清またはサンプリングは.以下の条件のいずれかに該当する場合に実施する必要があります。
(i) 傍大動脈リンパ節と総腸骨リンパ節の疑いと骨盤リンパ節の腫脹。
乳頭状形質細胞腫.明細胞癌.扁平上皮癌.癌肉腫.未分化癌などの特殊な病理型。
(iii) 子宮内膜腺癌 G3;
(iv)子宮筋層浸潤深度≧1/2。
(5) 子宮腔の50％以上に及ぶ癌。
II期では.修正根治的子宮摘出術と両側付属器切除術を行い.骨盤および傍大動脈リンパ節郭清を行う必要があります。 ステージIII.IVでは.手術の範囲は卵巣がんと同じで.腫瘍減量手術が行われます。
放射線治療は.子宮内膜がんに対する有効な治療法であり.腔内照射と体外照射の2種類に分けられます。 腔内照射は.60コバルトや137セシウムの高エネルギー源を搭載した後置型の治療機が主流です。 体外照射は.60コバルトやリニアックでの照射が一般的です。
放射線治療単独：手術が禁忌の進行した患者さんや.外科的に切除できない患者さんにのみ使用されます。 腔内照射の総線量は45-50Gy.体外照射の総線量は40-45Gyであり.外科的治療ができないI期G1患者には腔内照射のみでも良いが.それ以外のステージでは腔内照射と体外照射を組み合わせて治療する必要がある。
術後放射線治療：子宮内膜がんに対する主な術後補助療法であり.局所再発を有意に抑制し.生存率を向上させることができる。 深部筋浸潤.リンパ節転移.骨盤・膣内残存病変を有する患者には.術後放射線治療を追加すること。
化学療法：進行・再発の子宮内膜がんに対する包括的な治療手段の一つです。 また.再発の危険因子を持つ術後の患者さんに対して.骨盤腔外への遠隔転移を抑える目的で使用されます。 一般的に使用される化学療法剤としては.シスプラチン.アドリアマイシン.パクリタキセル.シクロホスファミド.フルオロウラシル.マイトマイシン.エトポシドなどがある。 これらは単独で.あるいはプロゲスチンと組み合わせて使用することができます。 子宮乳頭形質細胞腫に対しては.卵巣上皮癌と同じレジメンで術後化学療法を行うべきである。
黄体ホルモン療法：黄体ホルモン療法は.進行がんや再発がんに用いられるほか.異型子宮内膜増殖症の治療や.生殖能力の温存が必要な超早期段階の患者さんにも用いられます。 そのメカニズムは.プロゲスチンががん細胞に作用し.プロゲスチン受容体と結合して複合体を形成し.核内に入ることでDNAやRNAの複製を遅らせ.がん細胞の増殖を抑制するのではないかと考えられています。 黄体ホルモンは.その有効性を評価するために.高用量で.少なくとも12週間の長期投与が必要です。 プロゲステロン受容体（PR）陽性の患者さんでは.最大で80％の効率が得られます。 よく使われる薬：メドロキシプロゲステロン酢酸塩200-400mg/dの経口投与.プロゲステロンカプロン酸塩500mg.週2回の筋肉内注射。 長期連用により.ナトリウム貯留.むくみ.薬物性肝炎などの副作用が生じることがありますが.服用を中止すれば回復します。
5.予後
予後に影響を与える主な要因としては
がんの生物学的悪性度.病変の範囲（病理型.組織学的悪性度.粘液腫の浸潤の深さ.リンパ節転移.子宮外病変など）。
患者さんの全身状態。
治療の選択肢
再発の75%から95%は術後2-3年以内に起こっている。 経過観察には.詳細な病歴.骨盤内検査.膣細胞診スミア.胸部X線.血清CA125検査.必要ならCTやMRIが必要である。 術後2～3年は3ヶ月に1回.3年後は6ヶ月に1回.5年後は1年に1回の経過観察が一般的です。
6.予防
予防策としては
(1)がん予防と定期検診の知識の普及。
(2) 閉経後女性の膣出血.閉経過渡期の女性の月経障害の診断と治療に留意すること。
(3)エストロゲンの適応と適用方法を正しく把握すること。
(4)高リスク因子を有する者に対しては.綿密なフォローアップまたはモニタリングを実施すること。