ストレス性尿失禁（SUI）とは.くしゃみや咳.運動など腹圧がかかったときに.不随意に外尿道から尿が漏れてしまう状態を指します。 現在.女性の尿失禁の有病率は世界で50％近く.重症の尿失禁は約7％で.そのうち約半数がSUIと言われています。 この非致死性の疾患は.中高年女性に多く見られる問題で.精神的な不安.恥ずかしさ.フラストレーションなどを引き起こし.尿の喪失.臭気.社会活動の制限.さらに身体活動や肉体労働などにより「社会がん」と例えられ.女性のQOLや健康状態にも深刻な影響を及ぼしています。 本稿では.ジェーンにおける本疾患の治療の現状について概説する。
1.SUIの発症に関連する因子と病態生理メカニズム
1.1 SUIの発症に関連する要因。
(1)年齢：女性の尿失禁の有病率は年齢とともに徐々に増加し.45-55歳で高い発生率となります。 年齢と尿失禁の相関は.加齢による骨盤底の弛緩.エストロゲンの減少.尿道括約筋の退行性変化などが関係していると思われます。
(2)出産：出産回数と失禁の発生には正の相関がある.20歳から34歳までに初産を迎えた女性は他の年齢層よりも失禁の発生と出産の相関が高い.出産年齢が高すぎると失禁しやすい.経膣分娩の女性は帝王切開で出産した女性よりも失禁しやすい.帝王切開をした女性は出産しなかった女性よりも失禁の危険度が高い 帝王切開をした女性は.出産経験のない女性よりも失禁のリスクが高く.鉗子.吸引器.陣痛など陣痛を早める出産方法の使用も失禁の可能性を高め.大きな赤ちゃんの母親は失禁のリスクが高くなると言われています。
(3) 肥満：特に腹部肥満の女性は.SUIを発症する確率が有意に高い。
(4）骨盤臓器脱：SUIと骨盤臓器脱は密接に関連しており.両者が同時に存在することが多い。 骨盤臓器脱の患者では.骨盤底支持組織の平滑筋線維の菲薄化と乱れ.結合組織の線維化.筋線維の萎縮がSUIの発症と関連している可能性があります。
(5) その他の要因：便秘.飲酒.更年期障害.呼吸器疾患.慢性骨盤痛などの関連要因。
1.2 SUIの病態生理メカニズム：未だ明確な結論は出ていないが.より統一的な見解として.その病態は大きく4つのタイプに分類される。
(1) 膀胱頸部および近位尿道の亜脱臼：骨盤底部の筋肉や結合組織が様々な原因で変性.損傷.弱化し.膀胱頸部および近位尿道の亜脱臼.尿道の弛緩.機能性尿道の短縮が起こると.増加した腹圧が膀胱のみに伝わり尿道への伝達は少なく.膀胱内圧は尿道内圧より高くなり尿失禁となります。 これは.解剖学的な失禁の典型です。
(2) 尿道粘膜の閉鎖性の低下：正常な尿道粘膜のひだは.ガスケット効果を持ち.尿の漏れを止めることができます。 高齢.尿道炎.尿道損傷などの理由で粘膜の線維化.粘膜の萎縮・菲薄化.弾力性の低下などが起こり.尿道粘膜の閉鎖機能が低下・消失することがあります。
(3）固有尿道括約筋の機能低下：尿道平滑筋.尿道横筋.尿道周囲横筋の機能が変性・損傷し.尿道閉鎖圧が低下すること。
(4) 泌尿器系組織を支配する神経系の機能障害：尿道自体の構造と機能.および尿道周囲の支持組織に関連する神経機能障害は.いずれも尿道の不完全な閉鎖と尿失禁を引き起こす可能性があります。
2.診断
女性のSUIの診断には.一般的な病歴聴取や婦人科検診に加えて.尿流動態検査.圧迫検査.指圧検査.尿パッド検査.定期尿・尿培養検査.スワブ検査.ウログラフィーなどの特別な関連検査を行いますが.その中でも注目すべきは尿流動態検査でしょう。 ウロダイナミクスは.尿失禁の症状をグラフや数値で表現し.患者さんの苦しみを病態生理学的に説明するもので.正しい治療計画の臨床的策定とその効果の評価に客観的な基盤を提供するものです。 ウロダイナミック検査と評価の指導がなければ.SUIの治療はやや盲目的で客観的根拠に欠けるものとなり.SUIはウロダイナミック検査後に診断されるべきものなのである。 非外科的治療を受けた軽度から中等度のSUIの患者さんでは.ウロダイナミック検査は必ずしも必要ではありませんが.侵襲的外科的治療の前に.ウロダイナミック検査はSUIの診断をずらし.適切な処置を選択し.他の下部尿路症状を除外するのに有効です。
3.治療
SUIは通常.致命的な病気ではなく.治療の主な目的は患者さんのQOLを向上させることです。 そのため.SUIの治療効果は.失禁の軽減の程度だけでなく.患者のQOLを損なうような他の合併症を引き起こす可能性があるかどうかで判断する必要があるのです。 失禁治療の効果という点では.QOLの向上という一つの指標に集約されます。
3.1 非外科的治療
国際排尿制御諮問委員会（ICI）と英国の国立医療技術評価機構（NICE）は.尿失禁患者様.特に軽度から中等度のSUIの患者様には.非外科的治療を第一選択とすべきであると推奨しています。 非外科的治療は.術前・術後の補助的な治療としても使用できます。 非外科的治療は.合併症やリスクが少ないという利点があり.特に高齢者の失禁症状を軽減するのに適しています。
3.1.1 生活習慣への介入：減量.禁煙・禁酒.カフェイン飲料の削減.腹圧を高める活動の回避.呼吸器疾患や便秘などの慢性腹圧増加性疾患の治療など。
3.1.2 骨盤底筋訓練（PFMT）：女性のSUIに対するPFMTの予防・治療効果は.多くのメタアナリシスやランダム化比較試験で確認されている。 PFMTを効果的に行うには.骨盤底筋の相当なトレーニングが必要で.骨盤底筋の連続収縮（後退）2～6秒.リラックス休息2～6秒.これを10～15回繰り返すとよい。 PFMTはバイオフィードバックの手法を用いて行うことができ.施術者の口頭指導のみによるPFMTよりも短期間で50～75％の効果があると文献で報告されていますが.コンプライアンスが悪く.トレーニング技術の習得が難しいというデメリットがあります。
3.1.3 骨盤底筋電気刺激：電流による骨盤底筋への繰り返し刺激で骨盤底筋の収縮力を高め，フィードバックにより交感神経反射を抑制し，膀胱活動を抑制して排尿コントロールを向上させる。 文献上の報告は様々であり.大規模なサンプルと長期的なフォローアップの無作為化対照試験が必要である。 骨盤底筋を積極的に収縮させることができない患者さんには.バイオフィードバックや骨盤底筋電気刺激を行うことができます。 また.PFMTと併用することで.PFMTと同等の治療成績が得られ.より高い効果が期待できます。 患者さんによっては.膣内感染.出血.会陰部不快感.皮膚発疹などの副作用が出る場合があります。
3.1.4 薬物療法：薬物療法は尿漏れの回数を減らし.患者さんのQOL（生活の質）を向上させます。 主な作用機序は.尿道閉鎖圧を高め.尿道閉鎖機能を改善することです。
(1) 選択的α1アドレナリン受容体作動薬：尿道平滑筋や体性運動ニューロンのα1受容体を活性化することにより.尿道抵抗を増大させる。 一般的には.塩酸ミドドリンなどが使用されています。 用法・用量：1回2.5～5mg/回.1日2～3回投与する。 有効性：特にエストロゲンや骨盤底筋トレーニングとの併用により.SUIに有効である。 禁忌：切迫性尿失禁.過度の夜間頻尿.高血圧症.緑内障。 副作用：高血圧.動悸.頭痛.四肢の悪寒.重症の場合は脳卒中。
(2) プロメタジン：アドレナリン作動性神経終末からのノルエピネフリン及び5-ヒドロキシトリプタミンの再吸収を阻害することにより尿道平滑筋の収縮力を高め.脊髄レベルからの尿道横紋筋の収縮機能に影響を与え.膀胱平滑筋収縮を抑制して切迫性尿失禁を緩和させることができる。 用法・用量：50～150mg/日 有効性：いくつかのオープン臨床試験において.ストレス性尿失禁の症状を緩和し.尿道閉鎖圧を高めることが示されているが.その有効性は無作為化比較臨床試験で確認する必要がある。 禁忌：心不全のある患者や高齢者では慎重に使用すること。 副作用：口渇.目のかすみ.便秘.尿閉.姿勢低下などのコリン作動性受容体遮断症状.鎮静.昏睡などのH1R遮断症状.不整脈.心筋収縮力の低下.習慣性.過剰摂取は致命的となる可能性がある。
(3) β-アドレナリン受容体拮抗薬：尿路上皮β-受容体の遮断；α-受容体に対するノルエピネフリン作用の増強。 有効性：オープンコホート試験で有意な有効性が確認されているが.関連するランダム化比較臨床試験研究はない。 副作用：姿勢低下.心調節障害。
(4) エストロゲン：尿道粘膜.粘膜下血管叢.結合組織の増殖を促進する。α-アドレナリン受容体の数と感受性を増加させる。 上皮.血管.結合組織.筋肉の4層の組織でエストロゲン感受性受容体に作用し.尿道の活発な緊張を維持する。 用法・用量：経口又は局所的に膣粘膜から投与する。 有効性：エストロゲンは.かつてSUIの治療において.頻尿や尿意切迫感などの症状を緩和するために広く使用されていましたが.尿失禁を軽減せず.尿失禁を誘発・悪化させる危険性を持っています。 副作用：子宮内膜がん.乳がん.心血管疾患のリスクが増加する。
3.2 外科的治療
外科的治療の適応は以下の通りです。
(1)非外科的治療の効果が不十分で.忍容性がなく.予後が不良な患者。
(2) QOLに重大な影響を及ぼす中等度から重度のSUI患者。
(3)QOLの要求が高い患者さん。
(4) 骨盤臓器脱などの骨盤底機能病変で骨盤底再建が必要な患者には.抗SUI手術も同時に行うこと。
SUIの病態生理的変化を明確に理解することで.初めて合理的な治療計画が立てられ.患者さんに適切な治療を行うことができるのです。 このような複雑な病態変化を理解すれば.SUI患者を単に使い捨てにするのではなく.失禁の原因をさらに理解し.より正確な評価を行い.合理的かつ効果的な手術計画を選択することができるはずである。 ここでは.SUIの病態メカニズムの種類に応じて.適切な手術方法を解説します。
3.2.1 骨盤底筋や尿道周囲支持靭帯の弛緩による膀胱頸部や尿道近位部の亜脱臼によるSUI
3.2.1.1 テンションフリー中型尿道スリング
1994年にDeLanceyが提唱した尿道中部ハンモック説は.「ハンモック仮説」と呼ばれ.腹圧上昇に伴う尿道中部閉鎖圧の上昇が排尿コントロールの主要機構の一つであるとする新しい仮説である。 この種の手術には.張力不要の尿道中膜スリングがあり.大きくは.後腹膜ルートと経蝶形骨ルートの2種類に分けられる。 現在.中国ではTVT（trans-pubic route）とTVT-O（trans-occlusive route）が最も多く使われている。 導入以来.安定した有効性と最小限の傷害.少ない合併症から.SUI治療ガイドラインで唯一強く推奨されている治療法となり.広く臨床で使用されています。
(1)retropubicルート（TVT）：「ハンモック仮説」に基づき，Ulmsten（1996）らが最初に導入したのは，tension-free vaginal midurethral tape（TVT）であった． 尿道半ばにポリプロピレン製のメッシュバンドを装着し.恥骨靭帯の支持機構と同様に.メッシュバンドの鞘を切除して多数の癒着を形成し.しっかりと固定し.恥骨靭帯の機能を強化するとともに尿道下腟壁の「ハンモック」効果を高めます。 また.組織学的な研究により.術後に傍尿道組織のコラーゲンの代謝が著しく増加し.メッシュの設置によりコラーゲンが線状に蓄積し.メッシュバンド周囲の支持力が増加することが確認されています。 長期追跡調査の結果.治癒率は80％以上であり.再発性尿失禁の治療においては.TVTは一次失禁と同等の治癒率を示し.混合性尿失禁では85％.固有括約筋欠損症では74％であった。 従来の手術と比較したTVTの主な利点は.正確で安定した効果.最小限の外傷.迅速な回復.手術の容易さ.適用範囲の広さ.合併症の少なさである。
(2) 経尿道的方法（TVT-O）：De Leval（2003）は.新たに経尿道的無張力膣テープ（TVT-O）を提案し.尿道中部吊り上げ術に使用した。 湾曲した穿刺針を膣壁から両側の恥骨下降部周辺に通し.閉鎖孔の内側を通り.両側の大腿根部から外に出し.スリングを穿刺経路に吊り下げます。 TVT-Oは.手術の原理はTVTと同じですが.穿刺ルートが恥骨の後ろではなく.大後頭孔からなので.膀胱や腸骨血管を傷つける可能性は基本的にありませんが.膣を傷つける危険性が高くなる場合があります。 まれに起こる重篤な合併症は.主にスリング膣部びらん.閉鎖孔血腫・膿瘍形成などです。
TVTとTVT-Oの2つの施術の比較。
(1) 有効性：中国では.SUIの治療法として.即時治癒率.中長期治癒率.有意差率.ゼロ率に有意差がないことが文献で報告されています。
(2) 合併症：TVTの穿刺針が内転し.深く刺しすぎると膀胱や尿道を傷つけることがあるが.TVT-0では翼状ストール板が穿刺経路を会陰部に厳密に制御し.恥骨後隙に入ることなく閉鎖孔から穿刺針の位置を限定して重要臓器.血管.神経を避け.陰核枝の保護のため.ガイドロッドが閉鎖孔の動脈前枝や陰核の血管神経に傷をつけることがないこと を束ねる。 TVTは膀胱損傷.出血.腸管損傷.大血管損傷.壊死などの合併症の発生率が高く.TVT-0は術後鼡径部痛の合併症の発生率が高いとされています。
3.2.1.2 骨盤底構造の修復.弛緩した靭帯の引き締め.膀胱頸部の再位置決め
このタイプのSUIの病態に基づき.治療のポイントは.Burch膣壁懸垂術.膀胱頚部スリング.MMK.前膣壁修復術.ニードルサスペンションなどの手術により.骨盤底構造の修復.緩んだ支持靭帯を締め.膀胱頚部の位置を変更することである。
(1）バーチ式膣壁吊り上げ術：膀胱底部.膀胱頚部.尿道近位部両側を恥骨後方で縫合し.膣壁をクーパー靭帯から吊り上げ.膀胱頚部と尿道近位部を持ち上げ.膀胱の可動を抑制する方法です。 手術は.開腹手術と腹腔鏡手術に分けられる。 開腹手術に比べて視認性が悪く.縫合の安全性が低いことが.腹腔鏡手術の予後を悪くしている理由と思われる。 腹腔鏡手術は開腹手術に比べて出血が少なく.ダメージが少なく.耐容性が高く.回復も早いのですが.手術時間が長く.技術的に難しく.費用も高くなります。 一次手術の治癒率は80％以上.二次手術の治癒率も一次手術とほぼ同等であり.長期間の追跡調査により排尿コントロールの効果が長く続くことが確認されています。 この手術が有効である主な理由は.第一に縫合糸がクーパー靭帯にしっかりと固定されること.第二に脂肪組織が十分に自由であるためより広範囲な癒着が形成されること.である。 よくある合併症は.性交疼痛症.鉗子の過活動.子宮膣部脱.腸ヘルニアなどです。
(2) ブラダーネックスリング：膀胱頸部と近位尿道の下から恥骨上方向に吊り下げ固定し.腹直筋鞘に固定することで膀胱尿道の角度を変え.膀胱頸部と近位尿道を固定.尿道をわずかに圧迫する効果があります。 スリングの素材は.主に自己素材ですが.同種移植片や異種移植片.合成素材も可能です。 その結果.初回手術の平均制御率は82％-85％.再手術の平均制御率は64％-100％.平均治癒率は86％と.良好な結果が得られています。 すべてのタイプのSUI.特にI型とII型のSUIに使用できます。 一般的な合併症として.排尿障害.起立筋の過活動.出血.尿路感染症.尿道壊死.尿道膣瘻などがあります。
(3) マーシャル・マルケッティ・クランツ（MMK）法：膀胱頸部と尿道近位を正常な位置に戻し.膀胱尿道の可動性を抑え.膀胱尿道角を回復するために.膀胱底.膀胱頸部.尿道および尿道の両側の前膣壁を恥骨結合骨膜に縫合する方法。 手術は開腹手術または腹腔鏡手術で行われます。 欠点：第一に.有効性がBurch法や尿道中部スリングより低いこと.第二に.合併症が多く.全体の合併症率は22％.恥骨骨髄炎の発生率は5％を超えることもあります。
(4) 前膣壁修復術：膀胱底と尿道近位部の支持組織を強化し.膀胱と尿道の位置を変え.その可動性を減少させるために膣前壁を修復するものです。 主なメリット
(i）骨盤臓器脱の治療と同時に膣の再建を行うことができ.膣の膨らみが大きいSUIの患者さんの選択肢となります。
(ii) 合併症の発生率が低く.強制排尿筋過活動の発生率は6％以下.膣壁懸垂と比較して入院期間や出血が少なく.著しい遠隔排泄障害もないこと。 デメリット
長期的な有効性は低く.直近の排尿コントロール率は60％～70％.5年有効率は約37％である。
(ii)神経の損傷を招きやすい。 解剖学的および組織学的研究により.膀胱頸部と尿道近位部を支配する自律神経は膀胱下血管叢の近くに位置し.前外側腟壁近くの4時と8時に尿道括約筋に入ることが示されています。 この手術では.膣前壁を広範囲に剥離するため.尿道括約筋の脱神経が起こる可能性があります。
(5) 針吊り：腹壁の恥骨に小切開を加え.恥骨のすぐ後ろに細い針を通し.膀胱頚部側の前膣壁を吊り針で持ち上げ.腹直筋や恥骨に吊り下げて固定し.前膣壁を腹壁側に引き寄せ.膀胱頚部と近位尿道を挙上固定し.膀胱尿道角を矯正して膀胱頚部と近位尿道の動揺性を減少させる方法。 手術法としては.ペレイラ法.ステイミー法などがあります。 主な利点は.手術が簡単で.侵襲性が低く.患者さんの忍容性が高いことです。 デメリット
(i)長期的な見通しが悪い。 穿刺停止の効率は43％から86％であるが.長期成績は悪く.1年後のフォローアップでの主観的成功率は74％.2.5年後では17％に過ぎない。 再発性尿失禁の主な原因としては.尿道の過活動.固有尿道括約筋の機能不全.起立筋の過活動などが挙げられます。
合併症の発生頻度が高い。 周術期の合併症率は48％で.恥骨への懸垂固定では恥骨の骨髄炎のリスクもある。
(iii) 膀胱が膨らんでいる人には適さない。 この方法は簡単で低侵襲ですが.短期および長期の治療結果や合併症が悪いため.その使用は制限されています。
3.2.2 固有尿道括約筋の機能低下と尿道粘膜閉鎖の低下によるSUI
この原因によるSUIの患者さんの治療では.低下した内在性尿道括約筋の機能を補い.尿道の粘膜閉鎖性を高めることで排尿コントロールを実現する物理的な方法を用います。 一般的には.注射療法や人工尿道括約筋が用いられます。 いずれも鉗子が安定しており.膀胱頚部近位尿道過可動がないことが条件となります。
3.2.2.1 注入療法：直接内視鏡で観察しながら.尿道内腔を狭窄・伸展させ.尿道抵抗を増加させ.機能的尿道を長くし.排尿コントロールのために内尿道口 の閉鎖性を高めるために充填剤を内尿道口粘膜下層に注入する療法です。 注射による治療は.主に尿道の閉鎖能力を高めることで治療効果を発揮します。 一般的に使用される注入材料には.シリコーン顆粒.PTFE.カーボンカプセル化ジルコニウムビーズなどがあり.その他.タラ肝油酸ナトリウム.グルタルアルデヒド架橋ウシコラーゲン.自己脂肪または軟骨.ヒアルロン酸ナトリウム/ポリグリコール無水物.筋原性幹細胞なども使用可能である。 利点は.外傷が少なく.重篤な合併症の発生率が低いことです。 デメリット
(i) 効果は限定的で.短期的には30％～50％.長期的には劣悪である。
短期的な排尿障害.感染症.尿閉.血尿.個々の素材に対するアレルギーや粒子の移動などの可能性があり.尿道膣瘻などの重篤な合併症がある。 特に長期的には有効性が低いため.膀胱頸部の可動性が低いI型やIII型のSUIで.特に麻酔や開腹手術に耐えられない重度の併存疾患を持つ患者に選択的に使用することがあります。
3.2.2.2 人工尿道括約筋：人工尿道括約筋のカフを尿道近位部に装着し.尿道の円形圧迫を行う。 SUI治療への使用は比較的稀であり.主にIII型SUIの患者さんに使用されるとの報告があります。 複数回の手術.尿路外滲出.骨盤内放射線治療など.骨盤内の線維化が著しい患者さんは.この手術に適しません。 III型SUIに確実な効果があり.長期的な排尿コントロールが得られるという利点があります。 主な欠点は.高価であることと.合併症の発生率が高いことです。 一般的な合併症には.機械的故障.感染.尿道糜爛.尿閉.尿失禁の再発などがあり.必要に応じて人工尿道括約筋を抜去することになります。
次のような条件がある場合は.術式や手術方法の選択に注意が必要です。
(1) 切迫性尿失禁が主体の混合性尿失禁の場合.まず膀胱行動療法.骨盤底筋訓練.抗コリン薬などを行い.患者さんが満足するほど症状が著しく改善すれば.手術をせずに治療することも可能です。 上記の治療法が有効でない場合.SUIを主因とする混合型尿失禁であることが示唆され.外科的治療が行われることがあります。
(2) SUI に骨盤臓器脱が合併している場合.以下の管理原則が推奨される。
(1) SUI の症状を有するが.骨盤臓器脱が外科的治療を必要としないものは.SUI として治療することが可能である。
(2) SUIの症状があり.骨盤臓器脱の手術治療が必要な方には.骨盤臓器脱を修復しながらSUIの手術治療を行うことができ.その治癒率は85～95％です。
(3) SUIに尿道膣瘻.尿道びらん.術中尿道損傷.尿道憩室を合併した患者には.合成スリングを使用すべきではなく.自家筋膜または生体スリングが推奨されます。
(4) SUI に起立筋の収縮力低下を伴う場合.以下の管理原則が推奨される。
(1) 最大強制尿筋収縮圧力が15cmH2O以上.有意な残尿感がなく.通常有意な排尿時腹圧がない場合は.まず非外科的治療を行い.効果がない場合はSUI手術を検討するが.手術前に自宅での間欠カテーテルの可能性を伝えておく必要がある。
(2) SUI手術は.最大起立筋収縮圧力が15cmH2O以下の場合.残尿量が多い場合.著しい腹圧により通常排尿される場合には推奨されない。
(5）SUIと膀胱出口閉塞を合併している場合.まず膀胱出口閉塞を解除し.SUIは安定化後に評価・管理する。凍結尿道や尿道狭窄を有する患者に対しては.膀胱出口閉塞とSUIの解除の外科的治療を同時に施行できる。
4.アウトルック
新しい概念の導入や技術の向上により.SUIに対する注目と理解はますます高まり.低侵襲手術アプローチの普及により.この分野の発展も早まることでしょう。 最近話題の筋原性幹細胞（MDSC）は.その多分化能が注目されている。2004年Strasserは.SUIに対するMDSC注入の臨床結果を初めて報告し.自家筋原性幹細胞を投与した女性患者5人全員が1年間の追跡調査後も無症状であるという驚くべき結果を示した。 ある研究では.膀胱壁と尿道へのMDSC注入により.多数の生存可能で長持ちする筋繊維が得られた。Mitterberger [15] らは.SUIの女性20人にMDSC注入を実施した。 MDSC注入は.作用時間が長い.免疫反応が少ない.外傷が少ないなどの利点がありますが.まだ研究段階であり.女性のSUI治療における将来性が期待される技術です。 最近の研究ホットスポットであるMDSC注射の使用は.SUI治療の新しい分野を切り開き.その独自の利点でSUI治療に新たな希望を生み出しています。