I. 子宮腺筋症とは何ですか？
子宮腺筋症は.子宮内膜の基底層が子宮筋層に浸潤して起こる良性病変です。 以前は内在性子宮内膜症と呼ばれ.子宮内膜以外の内膜症は違いを示すために外在性子宮内膜症と呼ばれていました。 子宮腺筋症は.30～50歳の月経のある女性に多くみられ.約半数に子宮筋腫.約15％に子宮内膜症が併存しているといわれています。
後者は腺筋腫とも呼ばれ.子宮筋腫との区別は容易ではありません。 病巣の浸潤の深さは.表層子宮筋.中間子宮筋.中間子宮筋以上の3つに分けられる。
平たく言えば.子宮の筋肉や腺に異常があることを意味します。 子宮は.内側が子宮内膜.真ん中が筋肉.外側が腹膜のような漿膜という3層の組織でできています。 通常.子宮内膜は筋層より下にあるはずで.両者の間には境界線があります。 出産や多胎.掻き壊しなどで子宮内膜や表層筋層が傷つくと.子宮内膜はその状況を利用するようになるのです。
子宮の筋肉の中で成長・発育し.周囲の筋肉細胞を刺激して増殖し.子宮腺筋症をつくるのです。 筋肉の中にある子宮内膜は.正常な子宮内膜と同様に.月経周期の変化に応じて周期的に充血.浮腫.あるいは出血することがあり.強い子宮収縮による強い下腹部痛を起こすことがあります。 子宮腺筋症は.子宮の一部分にのみ発生し.子宮筋細胞が局所的に増殖して塊を形成することがあり.これを腺筋腫と呼びます。 しかし.実際には本物の腫瘍ではなく.腫瘍細胞は含まず.周囲との境界も明確ではありません。
なぜ子宮腺筋症になるのですか？
真の原因メカニズムは明らかではありません。 多くの学者は.遺伝.傷害（掻爬や帝王切開など）.高エストロゲン血症.ウイルス感染に関係していると考えている。 子宮腺筋症標本の連続切片では.子宮筋層内の内膜病変の一部が子宮腔表面の内膜と直接つながっていることから.多胎妊娠・分娩時の子宮壁への外傷や慢性子宮内膜炎が主因ではないかと一般には考えられています。
また.子宮底部内膜の下に粘膜下層がないこと.子宮腺筋症は子宮筋腫や子宮内膜の過成長を伴うことが多いことから.子宮底部内膜の筋層への侵入は高いエストロゲン刺激と関係があると考えられています。
手術で摘出した肥大子宮を切開して観察すると.子宮筋層内に異所性の子宮内膜組織があるため.新鮮または古い子宮筋層出血が確認されます。 子宮筋層内の異所性子宮内膜組織の中には.増殖性.分泌性.形質転換性などの月経周期に似た変化を示すものさえある。 剖検や子宮摘出した子宮の標本の連続生検では.10〜47％の症例で子宮筋層に内膜組織が認められたが.臨床症状を有するのはそのうちの70％であった。
子宮腺筋症の臨床症状にはどのようなものがありますか？
主な症状は.過多月経と進行性月経困難症です。 月経困難症は重症で.持続的な下腹部痛.腰痛.肛門の腫れ.吐き気・嘔吐が特徴である。 不妊症や貧血になることも多い。
二次性月経困難症は.40歳以上の高齢の女性に起こり.徐々に重症化し.しばしば痙攣を伴う。 月経時の小さな腹痛として現れ.子供を産んでから数年後に始まり.通常は悪化していきます。 通常.鎮痛剤が必要であり.多くの患者さんが痛み止めの注射を必要とします。 中には.床に転がるほどの痛みに襲われ.痛み止めの注射を打っても痛みが完全に止まらない女性もいます。 時間が経つにつれ.痛み止めの注射の効きが悪くなり.日常生活に支障をきたすほどになってしまいます。 月経困難症は.月経時に外陰部が浮腫んで出血し.筋壁の痙攣性収縮が刺激されることで起こる。
月経量が増え.生理が長引き.貧血になりやすく.まれに月経の前後に点状出血が見られることがあります。 これは.子宮の大きさが大きくなること.子宮腔内膜の面積が大きくなること.子宮筋層壁の間にある異所性子宮内膜が子宮筋層の収縮に影響することなどが原因です。
婦人科検診で子宮が大きくなるのは.ほとんどが一様ですが.子宮が正常な人.あるいは正常より小さい人にも腺筋症が見られることがあります。 触ると硬くて痛い。 少数の患者さんには.結節状の突起や表面の凹凸が見られることがあります。 月経時には.子宮が普段より大きく.柔らかくなり.圧迫痛が強くなることがあります。 性交時に痛みを感じたり.顔にニキビや肝斑ができる患者さんも少なからずいます。
子宮腺筋症はどのように診断するのですか？
二次的に徐々に増加する月経困難症を伴う妊娠可能な年齢の中年女性では.腺筋症を考慮する必要があります。 超音波検査は月経中または月経直後に行うのが最適で.一般的には筋肉の間に小さな嚢胞状の反射が多数散在し.一様に肥大した子宮を確認できます。
子宮筋腫は筋壁に1カ所または数カ所.憩室状の影を形成して見られますが.その陽性率は約20％と低く.子宮筋腫との鑑別が必要です。 患者さんによっては.子宮筋層や病変を把握するために骨盤内MRIを行うこともあります。 また.最終的な診断は.子宮の肉眼検査と病理組織検査に依存します。
子宮腺筋症でも妊娠できますか？
子宮腺筋症は.30～50歳代の女性.特に閉経を迎えた女性に多く発症します。 通常.これらの患者は生殖の義務を終えており.不妊の心配をすることはあまりない。 しかし近年は.複数回の中絶や掻爬を経験した患者さんの増加に伴い.20代の若者や30代以上の未出産の女性でも腺筋症を発症することが珍しくありません。
このような患者さんにとって.子宮腺筋症が発症すると最も気になるのは.生殖機能に影響を及ぼし不妊症にならないかということです。一般に.重度の子宮腺筋症.特に子宮内膜症との合併は.不妊の原因となると言われています。 このグループでは.子宮が肥大し.骨盤内癒着が起こりやすく.排卵や胚の着床に適していないため.妊娠率は高くはありません。
幸いなことに.若い女性が重度の子宮腺筋症になることはまれです。 軽度の子宮腺筋症であれば.妊娠の可能性は残されています。 また.腺腫が限局している場合は.手術で腫瘍を切除して子宮を温存することができ.将来の妊娠の可能性も残されています。
子宮腺筋症の患者さんが妊娠した場合.妊娠中に流産するリスクはありますか？ 限局性腺腫のある妊娠が流産率を高めるかどうかを証明する文献は十分ではありません。 びまん性子宮腺筋症の場合.流産の危険性が高くなることがあります。
VI.子宮腺筋症はどのように治療するのですか？
子宮腺筋症の治療は.保存的治療と外科的治療に分けられます。
1.保存的治療
子供を産む必要のある若い患者さんや閉経が近い女性には.子宮を全摘出せずに保存することを試みる保存療法が最優先されます。 近年.レボノルゲストレル子宮内避妊器具（IUD）が臨床導入され.子宮腺筋症患者における月経困難症.骨盤痛.過多月経などの症状を大幅に改善することができるようになりました。 しかし.薬物療法は依然として治療の主軸であり.以下のようなものがあります。
(1) 非ステロイド性抗炎症薬で.消炎鎮痛剤.フェンプロパトリンなどの症状緩和が可能です。
(2) 経口避妊薬も有効で.周期使用により排卵が抑制され避妊効果が得られるだけでなく.子宮内膜や外膜が萎縮し.月経量が減少し月経困難症が消失します。 ただし.更年期女性への長期使用は不適当である。 副作用は.吐き気.嘔吐.乳房の腫れ.破瓜出血.体重増加などです。 現在.未婚の患者さんや.子供を持つことを希望していない軽度の月経困難症の患者さんに使用されています。 ただし.投与中止後に月経困難症が再発することが多い。
(3) ダナゾールは.腺筋症組織のアロマターゼ活性を阻害し.視床下部や下垂体を抑制し.卵巣に直接作用してFSH.LH.E.Pのレベルを低下させることができる。また.子宮内膜のエストロゲンとプロゲステロンの受容体に直接結合して.子宮内膜を萎縮させて無月経となり.疑似閉経療法と呼ばれることができる。 また.最近の研究では.ダナゾールが免疫調節作用により子宮内膜細胞の増殖を抑制することが明らかにされています。
服用中は月経が停止するため.生理痛はなくなりますが.3～6カ月間継続すると.子宮筋層が薄くなり.子宮が小さくなります。 副作用として.乳房の縮小.膣の乾燥.発汗.ほてりなどの低エストロゲン症状があります。 本剤はアンドロゲン誘導体であり.長期間の使用により.声が小さくなる.ニキビができる.ひげが生えるなどの副作用が生じることがあります。 また.脂質代謝異常や肝機能障害を引き起こす可能性があるため.心不全.肝不全.腎不全の場合は禁忌であり.投与中は肝保護剤を同時に服用し.肝機能をモニターする必要がある。
(4) 合成 19-ノルテストステロン誘導体であるミフェプリストンは.プロゲステロン受容体に強く結合するため.抗プロゲステロン作用が強く.無月経を引き起こし.痛みを和らげる。 以前は抗妊娠剤として広く使用され.近年は子宮内膜症の治療にも試みられ.臨床的に有効であることが証明された著者もいる。 閉経後3～6週間で正常な月経が再開しますが.再発率が高いのが特徴です。 100mg/d×3ヶ月で症状は改善したが病変は残った.50mg/d×6ヶ月で症状.病変ともに改善したと報告する学者もいる。
中国では.月経2日目から10mg/dを6ヶ月間という低量・長期間の治療が.まだ模索の段階である。
(5) プロゲステロン（子宮内膜）は.下垂体FSH.LH分泌抑制を作用機序とし.プロゲステロン受容体との結合能は強いが.エストロゲン受容体との結合能は弱いため.抗プロゲステロン作用は強く.抗エストロゲン作用は中等度である。 少量で効果を発揮するため.すべてのタイプの子宮内膜症に適しています。 本剤の血漿中半減期は24時間であるため.2.5mgを週2回.月経の初日と4日目に投与し.その後6カ月間は同じ週1回の投与スケジュールで投与することになります。
Endometriumは.Danazolよりも副作用が少なく.再発率が低く.妊娠率が高く.服用しやすいという特徴があり.子宮内膜症の治療においてDanazolよりも優れています。 ただし.値段は高くなります。
(6) GnRHa（ノレイド.ダフィリンなど）.近年.子宮内膜症の治療薬として安全かつ有効な新薬で.合成天然型GnRHアナログである。 正常な状態では.GnRHは視床下部から微小パルスで放出され.下垂体表面の受容体と結合して受容体-リガンド複合体を形成し.内在化により細胞内に運ばれて下垂体からのLHおよびFSHの放出を促します。合成GnRHaは.通常のGnRHに比べて.下垂体ゴナドトロピン受容体に100倍強い親和性を有しています。
したがって.薬剤投与後.ほとんどの受容体が占拠され内在化されるため.血漿中のFSH.LH.E2は初期段階の1週間程度一過性に増加します。 薬物を作用させ続けて10～15日ほど経過すると.下垂体上の表面受容体の量が激減し.受容体ダウンレギュレーションと呼ばれる現象が起こり.薬理学的下垂体切除と呼ばれるLH濃度の著しい低下.ひいては卵巣ステロイドホルモンの減少が起こります。
GnRHaは.GnRHを一定の速度で血中に放出する徐放性製剤であるため.下垂体-卵巣系を効果的に抑制し.血清E2値を閉経後のレベル（投与15日後のE2＜50pg/ml）に維持し.子宮内膜を縮小させることが可能です。 GnRHaは子宮内膜症の治療に有効で.臨床症状の完全な緩和と病変の大幅な縮小をもたらします。GnRHaによる子宮内膜症の改善は85～90％.腹腔鏡病変の改善は50～80％.妊娠率は40～60％.再発率は16％～59％です。 しかし.この薬は高価である。
GnRHaは副作用が少なく.主にエストロゲン濃度の低下により更年期様症候群の発現や骨量減少.乳房の縮小.膣乾燥.発汗.ホットフラッシュ.血管拡張機能不全などを引き起こします。 重症度には個人差がありますが.一般的に忍容性が高く.ほとんどの患者さんは薬を止めると回復します。 ダナゾールやネメトンによる体重増加.にきび.肝機能障害などの副作用はありません。
GnRHaの長期使用による重度の低エストロゲン状態（E2＜20pg/ml）は.カルシウム代謝異常を引き起こすため.骨粗鬆症のリスクを高めることがありますが.ほとんどの患者さんで投与中止後に回復しています。
12ヶ月以上の治療を必要とする再発例では.この副作用をなくすために.逆追加療法.すなわちGnRHaの適用に少量のエストロゲンまたはエストロゲンと黄体ホルモンの補充療法（HRT）を併用してE2濃度を30-45pg/mlに維持することができ.病巣成長を刺激せず正常な骨代謝を維持して血清骨代謝指標も正常値に維持されます。 の範囲である。 そのため.治療の維持・延長が可能です。
これらの薬は一時的な症状の緩和や病気のコントロールに過ぎず.一定期間薬を止めると.病巣は徐々に元の状態に戻っていきます。
2.外科的治療
限局性子宮筋腫の場合.子宮筋腫を手術で切除することで子宮を温存することができ.場合によっては低侵襲な腹腔鏡下腺筋腫切除術を行うことも可能です。 びまん性子宮腺筋症の場合.手術で子宮壁を薄くし.術後に薬を投与することで.妊娠の可能性はありますが.時間の経過とともに再発する可能性があります。 近年では.子宮腺筋症に対する子宮動脈塞栓術の成功例も報告されています。 これらの子宮温存手術は.不妊治療が必要な患者さんに適しています。
生殖機能を終えた35歳以上の患者さんで.重度の月経困難症や月経過多による出血で生活の質に影響がある場合.子宮の外科的切除が最も有効で.一般的に用いられている治療法です。
近年.国内外の学者が子宮筋腫の治療に子宮鏡を用いるようになりました。 子宮内膜を切除すると.月経が大幅に減少し.場合によっては月経が起こらなくなり.月経困難症がはっきりと確認されるようになります。
3.妊娠
妊娠中の排卵を抑制し月経を停止させることで.子宮腺筋症病変そのものに治療効果を発揮します。 子供を望む若い患者さんには.保存的治療が有効で再発のないうちに妊娠を試みることが.妊娠成功の可能性があるため.最善の方法と言えます。 腹腔鏡による病巣の掘削＋体外受精で95％の治癒率と報告されています。
7.子宮腺筋症は.がんになることがありますか？
子宮内膜症（EM）の悪性腫瘍の発生率は.以前は0.7～1.0％とされていましたが.最近では2.5％以上と考えられています。 一般に.子宮腺筋症は子宮筋腫と同様.がん化することはほとんどないと言われています。
子宮腺筋症はどのようにして予防するのですか？
子宮腺筋症の予防に有効な対策がない。 しかし.生殖管の狭窄や閉塞状態を適時に発見・治療し.出産回数を減らし.中絶や掻爬を少なくすることで.発症の可能性を低くできる可能性があります。