胸腔穿刺は.呼吸器ケアの重要な補助手段として.ますます利用されるようになってきています。 胸腔穿刺の目的は大きく分けて2つあり.1つは気胸や体液貯留による肺組織の圧迫を緩和して呼吸機能を改善するための治療的穿刺.または治療目的で胸腔内に薬剤を注入することである。 もう一つは診断用穿刺で.サンプルを採取して検査に送り.臨床管理の指針とするものです。 穿刺手技で起こりうる問題点について.臨床医.特に初心者の参考になればと思い.筆者が簡単にまとめた（注：本稿では胸部閉鎖ドレナージのための深部静脈カテーテル留置を例にしている）： a. 正確なポジショニング これが手術成功の鍵.解剖学が基本である。 一般に右肺の下縁は.鎖骨正中線上の第6肋間.前腋窩線上の第7肋間.中腋窩線上の第8肋間.後腋窩線上の第9肋間.肩甲骨下角線上の第10肋間にあると言われています。 左肺の下縁は.心臓のタービネートゾーンや肺胞のティンパニゾーンの影響により鎖骨正中線では容易に判断できないが.その他は右肺と同じである。 肺の下縁は.長身で痩せた体型では肋骨1本分下に.短身でがっしりした体型では肋骨1本分やや上に移動することがあります。 実際.肝臓が右側にあるため.右横隔膜は左横隔膜より肋骨一本分ほどやや高くなることがあります。 一般的な気胸と胸水は.それぞれ局所に応じた手法があります。 胸腔内の上部ではガスが遊離しているが.肺組織が肺門に向かって集中して圧迫されている末梢型も見られる。 胸部検査の所見を組み合わせると.穿刺位置は通常鎖骨正中線の第2～3肋間か前腋窩線の第4肋間.中腋窩線の第4～第5肋間である。 少量の胸水の特徴を把握する必要がある場合.この位置を選んで針を刺すことができるが.よく押さえておく必要があり.画像による定位誘導のもとで行うのが最適である。 多量の液体がある場合は.濁った打診音がする胸部の最もわかりやすい部位.通常は前腋窩線第5肋間.中腋窩線第6～7肋間.後腋窩線・肩甲骨下角線第7～8肋間に穿刺する。 限定気胸.被包性胸水などの場合.局所の特定と手術の誘導のために画像診断が必要です。 最初に大量の胸水があり.ドレナージ後に横隔膜が上昇している胸水貯留患者の中には.最初の穿刺で濁りの境界が明らかだった部位が変わることがあり.それに応じて穿刺点を変更しなければならないことに注意することが重要である。 特に.過去に肺葉切除術を受けたことのある患者さんでは注意が必要です。 体位の選択も重要で.気胸は仰臥位や半座位.胸水貯留は反跳位や半座位で行うのが一般的である。 正確なポジショニングが成功への第一歩だとすれば.麻酔の成功は手術の完成の半分と言えるでしょう。 従来の麻酔法は.血管神経を傷つけにくい隣の肋骨間上縁を穿刺点とし.皮膚の下にオレンジの皮のようなマウンドを作り.引きながら針を入れる方法であった。 胸腔内に入り.ガスや液体を取り出したら.肺を傷つけないように針の送り込みを続けるのを止める。 穿刺針の固定 穿刺針の長さは.麻酔針の長さによっておおよそ見当がつく。 皮下に垂直に刺入した後.胸腔内に落ちる感覚があるまでポンピングバックしながら進め.穿刺針が前後して臓器を傷つけたり胸腔内から出たりしないように固定する。 手術終了後の排液設定 短時間での大量排液を防ぎ.急激な肺の再開通による肺水腫や.急激な酸素化状態の悪化によるさらに重度の呼吸困難が起こる可能性があります。 一般的には.最初のドレナージは600mlを超えないようにし.その後は1000ml程度にコントロールすると言われていますが.患者の反応をよく観察し.必要に応じて血圧をモニターしながら.実際の患者の状況に応じて柔軟に対応することもあります。 V. 胸腔穿刺の合併症 胸膜反応のほか.血胸.気胸.穿刺口からの出血.胸壁蜂巣炎.胸部膿瘍.空気塞栓症.横隔膜損傷などが起こることがあります。 肺を傷つけると血気胸になりやすく.肝臓を傷つけると血腫や出血を起こすことがあります。 肺の事故は.針を深く刺しすぎたり.汚れた胸膜を切ったりして起こることが多い。 軽度の場合は明らかな症状がなく.自然に治癒することもあるが.重度の場合は呼吸困難や画像診断で血気胸が認められることがある。 肝臓の損傷は.針の位置がずれたり.腹腔側に傾いたりして起こることがほとんどです。 軽度の場合は.少量の出血や血腫ができ.短期間で自然に治りますが.重度の場合は.出血や出血性ショックを起こし.通常は肝臓に違和感を伴うことがあります。 穿刺操作による臓器障害の疑いがある場合は.早急に関連する調査を行い.早急に対処する必要があります。