RK手術が導入された1970年代初頭から現在のフェムト秒レーザーまで.わずか30年余りの間に.角膜手術は手術方法.技術機器.設計思想の面で激変を遂げました。 このような変化は.急速とも言えますが.私自身の理解では.いくつかの発展段階を経て.詳しく説明したいと思います。 まず.手術の「結果」がより重視される段階。 RK手術は.現在では屈折異常の治療としてほとんど検討されていないので.ひとまず置いておくことにします。 角膜手術の黄金期は.予測可能性.安全性.安定性においてRK手術とは全く比較にならないPRK手術に始まり.時を経て角膜手術は急速に普及し.眼科医と近視患者の間でヒット作となった。 近視の特効薬を見つけたと思われそうな時代だったので.手術量が飛躍的に増え.近視の矯正度が過去最高となったため.PRKで高度な近視を矯正したという報告が頻繁にあり.さらに高度な近視を矯正しているという自負があります。 しかし.その時の手術の結果は.術後の視力の改善が良く.少なくとも術後の期間が長く.本当に良い結果でした。 レーシック（Excimer Laser in situ keratomileusis）の黎明期においても.この思想はどこか「染みついて」いるような気がします。 第二に.施術の安全性がより重視されるようになったことです。 レーザー近視に対する理解が深まり.手術の量や時間が増えるにつれ.当初の「ワクワク感」は徐々に退化し.PRKは術後早期の断裂.異物感などの強い刺激.視力回復の遅れ.術後中・後期のHAZE.屈折率の後退など.独自の欠点が見られるようになったのです。 そこで.刺激がほとんどなく.術後のHAZEもないレーシックが誕生し.当時はほとんどすべての問題が解決したと考えられていました。 もちろん.butもあるだろう。今.多くの眼科の第一人者が言うように.角膜のフラップを作るレーシックは.片方ではPRKがもたらした問題を解決し.もう片方では新しい問題を生み出す諸刃の剣であり.フラップに伴う一連の合併症は.当時の主要眼科雑誌で最もホットなトピックスであった。 最も注目すべきは.術後の角膜後方膨隆の報告が.その後のレーシックに否定的な報告が多くなる一因となり.再認識と反省を促したことであろう。 レーシックは安全ですか？ というのが.当時の眼科医と患者さんの共通の疑問だったのかもしれない。 角膜トポグラフィー.特に角膜の前面と後面を測定するもの（オーブスキャンなど）は.前臨床円錐角膜や不臨床円錐角膜という「病気」をより理解することを可能にしたのです。 もちろん.不顕性円錐角膜の正確な診断は様々ですが.手術前に不顕性円錐角膜を除外する十分な根拠があれば.レーシックは十分に安全であり.手術後の残存間床の厚さが安全性の「黄金指標」となることは間違いありません。 つまり.現段階では.安全性は私たち全員が注意しなければならない大きな課題なのです。 第三に.術後の視力段階がより重要であることです。 エキシマ装置やケラトーム.検査機器の発達により.ケラトミルーシスの有効性と安全性については.この2点が十分に考慮され.大きな問題ではなくなってきているため.あまり気にされなくなったようです。 同時に.波面収差技術を用いることで.手術後の安全性だけでなく.より鮮明に.より快適に見えるという高い志を持つことができるようになったのです。 最初の瞳孔拡大検査から.その後の小瞳孔検査まで.ゼルニケでもフーリエでも.私たちの目標は.より正確なデータを得ること.術後最高の結果を得ること.コントラスト感度が視力検査に求められるようになったことでした。 しかし.現在でも不明な点が多く.術中・術後の回復過程で発生する高次異常をどのように予測し.補正していくのか。 それとも.リアルタイムで検知し.修正することができるのでしょうか？ 高次収差はすべて有害とまで言えるのか？ また.エキシマ装置の開発が波面収差に追いついていないようで.術中リアルタイムトラッキングは質的に飛躍しているものの.いわゆる「遠視」の実現にはまだまだ時間がかかりそうです。 多くの欠点が指摘されているが.波面収差は従来の外科的概念に大きな影響を与えた。 波面収差ガイド下個別手術後の視力は.特に夜間視力の領域で質的な飛躍を遂げていることは否定できません。 4つ目は.よりバイオメカニクス的な段階。 最近では.表面への外科的アプローチの復活に見られるように.議論の焦点は角膜のバイオメカニクスに移り始めています。 角膜底面を振り返ると.角膜の張力に対する抵抗力は.表層から深層の間質.周辺部から中心部の角膜へと徐々に弱くなっている。 レーシックと面切りの術式や根拠をより慎重に考えると.術後の生体力学的変化が前者の方が大きいことは明らかで.手術方法のリターン（面切りの違い）が分かりやすいと思います。 PRKとLASIKの初期に戻ったのはウィルソンだったと思いますが.PRK時代には限界を狙うという「技」があっても角膜後部の膨らみの報告はほとんどなかったのに対し.LASIKでは「慎重」であり角膜後部の膨らみの報告はよくあることだったのです。 後方膨隆が頻繁に報告されている。 患者さんや医師の注意力.検査機器への配慮が散漫になることは別として.やはりこれは強い問題意識です。 そこで.SBK手術の時代が到来し.現在ではメカニカルナイフによるフラップ作成とフェムト秒レーザーによるフラップ作成の2つのアプローチが主流となっており.どちらがより科学的なアプローチであるかはまだ議論が完全に定まっていませんが.かつて超薄型フラップレーシックを忘れるに足る理由になることは間違いないでしょう。