一過性脳虚血発作(TIA)
一過性脳虚血発作（TIA）は.頭蓋内血管病変による一過性または局所性の脳または網膜の機能障害である。臨床症状は通常10～15分程度で.ほとんどが1時間以内に回復し.24時間以上経過することはありません。神経障害の徴候や症状は残存せず.構造画像（CT.MRI）上も責任病巣は認められません。
TIAは.動脈硬化.動脈狭窄.心疾患.血液成分異常.血行動態の変化など多くの要因によって引き起こされる臨床症候群です。TIAの発症メカニズムには主に以下のものがあります。
(1)マイクロエンボリ説。
(2)頭蓋内動脈の狭窄が高度な場合.血圧の変動により.それまで側副血行路によって維持されていた脳部位に一過性の虚血が発生することがある。
(3）フィブリノゲン含量の増加など血液粘度の上昇など血液成分の変化もTIAの発症に関係する；（4）胸骨動脈や鎖骨下動脈の狭窄や閉塞による椎骨動脈-鎖骨下動脈ステアもTIAの引き金になりうる；（5）TIAを発症した患者さんでは.そのような血液成分の変化もTIAの発症に関係する。
TIAの患者さんは.一般の患者さんに比べて脳卒中を発症する確率が有意に高いと言われています。TIA患者の脳卒中発症率は.一般集団の1年目の13〜16倍.5年目には7倍になります。
TIA患者の予後は.病因によって異なります。大脳半球の症状を呈し.頸動脈狭窄を有するTIA患者の70％は予後不良であり.2年以内に40％の確率で脳梗塞を発症するといわれています。椎骨脳底部系のTIAで脳梗塞を発症する割合は少ない。一方.単眼性視覚症状のある患者さんの予後は良好で.若年者のTIAでは脳梗塞のリスクが低くなります。TIA患者を評価する際には.できるだけ早く病因を明らかにし.予後を判断して治療法を決定する必要があります。
I. 診断
(a) 臨床的特徴
1. 年齢と性別。TIAは高齢者に多く.女性より男性に多い。
2.TIAの臨床的特徴。
(1)突然の発症。
(2)脳または網膜の局所的な機能障害による症状。
(3)持続時間が短く.通常10～15分.多くは1時間以内.最大24時間。
(4) 完全に回復し.神経障害の徴候は残らない。
(5)ほとんどが再発性発作の既往がある。
3. TIAの症状：様々であり.関与する血管の分布域に依存する。
内頚動脈系のTIA：多くは単眼（同側）または大脳半球の症状として現れる。視覚症状は.一過性の暗黒.霧視.視野の黒点.時には目の前の影が移動したり.光が弱くなったりするなどの症状が現れます。大脳半球の症状は.主に片側の顔や手足の脱力感やしびれで.発語障害（失語症）や認知・行動機能の変化も含まれることがあります。
椎骨脳底部系のTIA：通常.めまい.構音障害.発作への低下.運動失調.眼球運動異常.複視.交差運動・感覚障害.半盲症.両側視力低下などがみられる。しかし.臨床的に孤立しためまい.立ちくらみ.吐き気がTIAによって引き起こされることは稀であることに注意してください。椎骨脳底動脈虚血の患者は.一過性のめまいを起こすことがあるが.他の神経学的症状や徴候を伴う必要があり.失神.頭痛.尿・便失禁.眠気.記憶喪失.てんかんの頻度も少ない。
(II) 補助的検査
補助的な検査の目的は.特定の治療を必要とするようなTIAの原因を特定または除外し.改善可能な危険因子を発見し.予後を判断することです。
1.頭蓋内CTとMRI
頭蓋CTは.TIAと類似した症状を呈する頭蓋内病変を除外するのに役立ちます。頭蓋MRIの陽性率は高いですが.臨床の場ではルーチンにスクリーニングに使用されることはありません。
2.超音波検査
(1)頸動脈超音波検査。TIA 患者の基本的な検査として用いるべきであり.動脈硬化性プラークをしばしば確認することができる。しかし.軽度から中等度の動脈狭窄に対する臨床的価値は低く.重度の狭窄と完全な頸動脈閉塞を識別することはできない。
(2)経頭蓋カラードプラ超音波検査。頭蓋内大血管の狭窄を検出するための強力なツールです。重度の頭蓋内狭窄の検出.側副血行の判定.塞栓モニタリング.血管造影前の脳血行状態の評価などが可能です。
(3）経食道心エコー（TEE）。従来の経胸壁心臓超音波検査に比べ.心房.心房壁.心房中隔.上行大動脈の描出が向上し.心房中隔の異常（心房中隔の瘤。心房中隔の異常（心房中隔瘤.閉鎖不全卵円孔.心房中隔欠損）.心房付属器血栓.僧帽弁冗長.大動脈弓の動脈硬化など様々な心原性塞栓の発生源を発見することができます。
3.脳血管撮影
(1）選択的動脈カテーテル脳血管造影（digital subtraction angiography, DSA）：頭蓋内.頭蓋外の動脈血管病変を評価する最も正確な診断手段（ゴールドスタンダード）である。しかし.脳血管撮影は費用が高く.一定のリスクがあり.重篤な合併症の発生率は約0.5％～1.0％とされています。
(2）CTA（computerized imaging angiography）.MRA（magnetic resonance imaging angiography）：新しい非侵襲的血管撮影法ですが.DSAによる血管の状況ほど詳細ではなく.動脈狭窄の程度を過剰に判断してしまうことがあります。
4.その他の検査
50歳未満の人.明確な原因が見つからないTIA患者.希少部位の静脈血栓症を伴うTIA患者.血栓症の家族歴を持つ患者には.血栓症予備軍の特別な検査を行うべきです。ヘモグロビン.赤血球圧.血小板数.プロトロンビン時間.部分トロンボプラスチン時間などのルーチン検査で異常が認められた場合.他の血液凝固指標をさらに検討する必要があります。
例えば.高血圧で黒目を何度も作っている高齢の男性患者は.できるだけ早く頸動脈の検査を受けるべきですし.自然流産.静脈血栓症.多巣性TIAの既往がある若い女性患者は.抗リン脂質抗体の検査を受けるべきでしょう。
II. 治療
TIAは脳卒中の高危険因子であり.積極的な治療が必要であり.治療全体は可能な限り個別化する必要がある。
(i) 危険因子のコントロール
(ii)薬物療法
1. 抗血小板凝集薬
抗血小板療法は.脳卒中危険因子を有する患者の脳卒中予防に有効であることが示されている。TIA患者.特にTIAを再発した患者に対しては.まず抗血小板薬の投与を検討する必要がある。
(1)アスピリン（ASA）：シクロオキシゲナーゼ阻害剤。国内のCAST試験で.治療量150mg/日の投与が脳卒中再発抑制に有効であることが示唆されている。
(2) ジピリダモール（DPA）：環状ヌクレオチドホスホジエステラーゼ阻害剤.DPA徐放性製剤。少量のASAを併用することで.その薬理効果を高めることができる。現在.欧州の脳卒中急性期治療ガイドラインでは.ASAとDPA徐放製剤の併用が第一推奨とされている。
(3)チクロピジン アスピリンやジピリダモールとは抗血小板作用が異なる。シクロオキシゲナーゼには作用せず.アデノシン二リン酸（ADP）による血小板凝集を抑制しますが.好中球減少などの重篤な合併症が起こる可能性があり.注意が必要です。
(4)クロピドグレル チクロピジンと共にADPによる血小板凝集を抑制する薬剤ですが.前者に比べて副作用は少なく.一般的に使用される用量は75mg/dです。
(5) その他：オザグレルのような静注用抗血小板薬も検討されますが.大規模臨床試験による確認が不足しているのが現状です。
推奨事項
(1) TIAのほとんどの患者にはアスピリン療法が望ましく.推奨用量は50～300mg/日である。
(2) 低用量アスピリン（25mg）＋パンセンチン徐放（200mg）の併用療法（錠剤またはカプセル）も可能で.2回/日である。
(3) 本疾患の患者.高リスクの患者.アスピリンに不耐性の患者には.クロピドグレル（75mg/日）を使用することができる。
(4) チクロピジンを使用する場合は.投与期間中の血液検査に留意すること。
(5)TIAを頻回に発症する場合は.抗血小板凝集薬の点滴による投与が可能である。
2.抗凝固薬
抗凝固剤は何十年も前からTIAの治療に使用されています。TIAのルーチン治療として抗凝固療法を支持する臨床試験からの強い証拠はありませんが.心房細動.頻発性TIA.椎骨脳底部TIAの患者には.臨床的に抗凝固療法を検討することができます。
推奨事項
(1)抗凝固療法はルーチン治療として使用すべきではない。
(2)心房細動と冠動脈疾患を伴うTIAの患者には.抗凝固療法が推奨される（感染性心内膜炎は除く）。
(3)抗血小板療法を行ってもなお症状が頻発するTIAの患者には.抗凝固療法を考慮することがあります。
3.繊維素低下薬
TIAの患者さんでは.時にフィブリノゲン含量が著しく増加するなどの血液組成の変化がみられ.また.患者さんのエピソードが頻繁にみられる場合は.バクトリムの使用やフィブリン低下治療が検討されます。