上部尿路の尿路上皮癌の治療には.世界中で腹腔鏡手術が行われるようになってきています。 現在.海外では腹腔鏡下腎尿管全摘術は.腹腔鏡で腎臓を摘出した後.開腹小切開や電気穿孔で尿管や膀胱のスリーブ切除を行う方法がとられています。 中国では.腹腔鏡下全長尿管切除術の臨床報告はない。 今回，筆者らは2010年5月から2011年4月にかけて，上部尿路の尿路上皮癌患者25名に対して経腹的アクセスによる完全腹腔鏡下腎尿管切除術を行い，満足のいく結果を得たので，その速報を以下の通り報告する． その後.この論文は『北京大学医学雑誌』に掲載された。
1 材料と方法
1.1 臨床データ このグループの25名の患者は.男性10名.女性15名で.年齢は41歳から88歳.平均55.5歳であった。 腎盂癌14例.尿管癌11例.右側14例.左側11例で.無痛性血尿で受診した症例は22例.膀胱癌手術後に上部尿路腫瘍が見つかった症例は3例であった。
1.2 手術の方法
手術前に胃腸の減圧は必要なく.尿道カテーテルのみ留置しました。 全身麻酔を使用し.健側45°のリクライニング姿勢にした。 患側の鎖骨正中線の肋骨縁下1cmの小切開を行い.Veress法により気腹針を挿入し.空気圧を14mmHgに上げ.10mmトロッカーを穿刺し.0°または30°腹腔鏡を留置した。 気腹の成立時に腹部臓器が損傷していないか検査した。 監視下で.臍上3cmの腹直筋外縁.臍下3cmの腹直筋外縁.前上腸骨棘上3cmにそれぞれ10mm.10mm.5mmのトロッカーを設置し.対応する腔内器具を設置する（図1）。
腎臓切除：上行（下行）結腸の傍大動脈溝の側腹膜を電気鉤や超音波ナイフで腸骨血管や骨盤腹膜まで可能な限り切開する。 右側では.上行傍小腸溝を上方へ解放すると肝大腸靭帯が現れ.その後方に腎周囲筋膜が見える。 Kocher manoeuvreにより十二指腸と結腸を内側に引き.下大静脈と生殖静脈が見えてくる。 左側は下行結腸の側腹膜.外脾臓の上まで切開し.脾臓.結腸脾弯曲.下行結腸を内側に押し込む。 腎周囲筋膜を後方に露出させ.腎臓のへりの高さまで遊離させる。 腎臓の下極のレベルでは.右側は下大静脈のすぐ外側.左側は腹部大動脈のすぐ外側で遊離して.尿管と腎臓の下極を拾い上げ.下大静脈または大動脈に沿って腎臓の先端に向かって遊離して.尿管を明らかにする。 腎静脈は.左側では生殖腺静脈に沿って.右側では下大静脈に沿って見つけることができます。 腎動脈を露出させ.腎臓側には腎臓丘の周囲の脂肪とリンパ組織を残す。 腎動脈を完全に遊離させ.Hem-o-lockで処理するか.海綿体手術で切断縫合し.腎動脈を単独または同時に剥離します（図2）。 腎臓の上極が解放されても.同側の副腎は温存される。 腎臓の背側は腎周囲筋膜の外側で解放される。 腎臓.腎周囲脂肪.Gerota筋膜.腎周囲リンパ節を完全切除。
尿管切除術：下腹部内側に別の10mmトロカールを入れ.助手が患者の頭側に行き.スコープを持ち.腸骨窩の高さで生殖腺血管をヘムオロッククランプで切断する。 腹膜は腸骨血管の高さから膀胱の外側の骨盤壁まで剥離し.尿管は尿管周囲に沿って尿管膀胱の開口部まで剥離する。 女性の場合.子宮動脈の遊離.チタンクランプ.剥離に注意が必要です。 尿管周囲鉗子を解放し.膀胱鉗子の一部を切開し.尿管を頭側に引いて尿管口と膀胱粘膜の一部を膀胱壁から引き出し.膀胱壁と膀胱粘膜の一部を12mmのヘムオロックでクランプして閉じ.切り離します（図3）。 尿路系は全行程で完全に閉鎖され.尿の外漏れはなかった。
腎臓を直径130mmの検体袋に入れ.手術部位を滅菌生理食塩水で洗浄し.気腹圧を4cmH2Oまで下げ.傷口に活発な出血がないことを観察し.下腹部の中央切開を平均5.5cm（3.5～7cm）拡大して検体を摘出しました。 F20ポーラスシリコンチューブを留置し.腹部のドレナージを行いました。 腹壁切開部は.縫合.ホッチキス.接着剤で固定します（図4）。
図1 トロッカーと対応する腔内器具の位置関係
図2 腎動脈を切断縫合したルンペクトリー
図3 12mmヘムオーロックによる膀胱壁の一部クランプ
図4 腹壁の様々な切開箇所
2.実績
25の手術はすべて.中間開腹を行わない完全な腹腔鏡手術で完了した。 術中出血は20～100mlで.平均40mlであり.輸血は行わなかった。 腹部臓器損傷の合併症は発生しなかった。 患者は術後6時間後に水を飲み.術後1日目はベッドを離れ.透明な流動食を食べた。 腹腔ドレナージチューブは術後2～4日で抜去。 腸閉塞や腸管癒着などの合併症はなかった。 術後の平均在院日数は5.5日（4～6日）であった。 術後病理はすべて尿路上皮癌であった。
3.ディスカッション
上部尿路の尿路上皮癌の治療には.根治的な腎尿管全摘術と膀胱袖切除術がゴールドスタンダードである。 古典的な手術方法は.膀胱内壁セグメントを含む腎臓と尿管の開腹全切除法である。 1991年にClaymanら[1]が初めて腹腔鏡下尿管全摘術を行い.その後いくつかの臨床研究で開腹手術と腹腔鏡手術が比較され.腹腔鏡下尿管切除術の安全性や治療効果.利点が確認されています[2-4]。 腹腔鏡下手術は現在.中国や海外で上部尿路の尿路上皮癌の治療に広く用いられていますが.手術アクセス.尿管端処理.標本除去などの具体的な方法はまだ様々な段階にあります。
現在.国内外を問わず.腎臓は腹腔鏡で摘出し.その後.様々な開腹手術や内視鏡的アプローチで尿管・膀胱スリーブ切除を行うことが主流となっています。 例えば.1952年にMcdonaldらによって生み出された経尿道的尿管切開術は.下腹部の手術切開回数を減らすことを可能にする最初の応用例である[5]。 Shalhavら [6]は.スリーブ切除を完了するためにEndoGIAを併用した膀胱鏡下「デルーフィング」アプローチを初めて報告した。 この方法の利点は.腫瘍細胞の滲出や着床のリスクを軽減できることですが.欠点は.金属製の吻合ステープルが結石の原因となること.ステープルの間の組織が生きていて腫瘍の再発部位となりうること[7].またこの方法では切除端陽性率と術後再発率が開腹手術より高くなると報告されていることです[8]。
Gillら[9]は末端尿管の切除に経膀胱的腹腔鏡アプローチを報告した。 腎摘出術の前に.患者を結石体位にし.尿管カテーテルはそのままにして.恥骨から膀胱内に2本の2mmカニューレを入れ.尿管口を引き.尿管口と尿管カテーテルを結紮器で結紮して閉鎖系とし.コリンズナイフで尿管口の周りを切り.尿管口を引き.壁分尿管を外膀胱空間まで容易に切除し.Gill and his の研究者らは.この方法は切開断端陽性率や再発率が低く.臨床的に有効であると考えた。しかし.技術的に難しく.学習曲線が困難で.肥満で骨盤の解剖学的構造がより困難な患者にはさらに適さない[10]。
経尿道的尿管切除術はもともとMcNeill [11]らによって報告され.中国では一部の学者[12,13]がこの方法を後腹膜鏡法と併用して一定数の手術を行い.良い成績を収めているが.この方法は再ポジショニングが必要となり時間がかかっている。 さらに.術中に灌流液が外部に流出すると.腫瘍の埋没の危険性が高まる。
Alexander Tsivianらにより完全腹腔鏡アプローチが報告された [14] 。彼らはLigaSureを用いて尿管全長と膀胱壁の一部を切除し.EndoGIA吻合ステープルの間に生きた腫瘍細胞が潜んでいる可能性を回避した。 最近Agarwalら[15]は.遠位尿管に特殊なカプセルを適用し.膀胱鏡下で遠位尿管を直接結紮することで.満足のいく処置ができるように改良したアプローチを考案しました。
今回は.尿管膀胱の開口部まで尿管にそって分離しました。 その後.尿管を頭側に引き.尿管口と膀胱粘膜の一部を膀胱壁から引き抜き.膀胱壁と膀胱粘膜の一部を12mmのヘムオロックで締め付け.切断した。1970年.HOWERTON［16］は.尿管口周辺の膀胱壁を扱う場合.尿管口周辺の膀胱粘膜のみを切除しても.尿管口周辺の膀胱壁全体を切除するのと同じ結果を得られることを初めて報告した。
また.(i)手術中に患者の体位を変えることなく.完全な経腹的アプローチで腎臓と尿管の切除と嚢胞袖切除を行うこと.(ii)経腹的手術のための広いスペースと解剖学的ランドマークを明確にすること.(iii)経腹的アプローチで腎臓と尿管の閉鎖状態で完全腹腔鏡による切除を行って腫瘍を移植しないこと.などの特徴を有しています。 腎臓は腹腔を開いて摘出するだけなので.内臓が露出するのは短時間で体内環境は乱れず.胃や腸が体外に露出することもありません。
結論として，経腹的アプローチによる腹腔鏡下腎尿管全摘術25例の予備的経験から，この方法は術中および術後短期間で満足のいく結果が得られ，安全かつ有効な低侵襲法であることが示された。 今後.腫瘍学的な結果を得るためには.長期的なフォローアップが必要である。