I. 肺塞栓症とは？ 肺塞栓症は.肺塞栓症と呼ばれ.内因性または外因性の塞栓が肺動脈を閉塞し.肺循環障害を引き起こす臨床的・病態生理的症候群である。血栓の75%は下肢または骨盤の深部静脈系から発生する。欧米諸国における肺塞栓症の発症率は.1,000人に1人.0.5人に1人程度であり.欧米などの先進国では最も多い致死性の救急疾患である。米国における剖検調査では.原因不明の入院患者死亡の約60％が肺塞栓症によるものであり.誤診率は70％にものぼることが報告されています。中国では.福佑病院における900件の連続剖検で.肺分節以上の肺塞栓症が循環器疾患の11.0％を占め.肺血管疾患の1位を肺塞栓症が占めることが確認され.臨床医の注意が十分でなかったことが示唆されています。未治療の肺塞栓症の死亡率は約30％ですが.十分な治療を行えば.死亡率は2％～8％に減少することから.肺塞栓症は罹患率.死亡率の高い疾患の一種であることがわかります。 次に.肺塞栓症のリスクファクターは何でしょうか？ 肺塞栓症の危険因子としては.下肢深部静脈血栓症（DVT）.最近の手術.外傷.長期臥床.腫瘍.肥満.出産.高齢や慢性心肺疾患.深部静脈炎（薬剤の静脈注射など）.塞栓症の既往などが挙げられます。中でもDVTは肺塞栓症の主な原因であり.高脂血症や肥満はDVTの危険因子とされています。急性肺塞栓症の患者さんは.塞栓の時期によって急性肺塞栓症と慢性肺塞栓症に分類されます。 急性肺塞栓症の患者さんにはどのような症状がありますか？ 急性肺塞栓症の代表的な症状は.呼吸困難.胸痛.喀血で.肺梗塞の3徴候と呼ばれています。呼吸困難の発生率は60％と高く.そのほとんどが労作性呼吸困難として現れます。胸痛の発生率も高く.その多くは肺梗塞が胸膜に浸潤することで起こる胸膜痛である。大きな肺塞栓症や重症肺高血圧症があると.一過性の脳虚血を起こし.失神として現れることがあり.肺梗塞の初発症状となることがあります。また.頻脈や血圧低下などが現れ.重症例では突然死することもあります。肺塞栓症.急性心筋梗塞.大動脈瘤は激しい胸痛として現れることがあり.胸痛の三徴と呼ばれていますが.診断ではこれらを区別し.診断漏れや誤診を避けることが必要です。 4.肺塞栓症かどうかの判断は？ 剖検調査によると.肺塞栓症の誤診率は70％と高いことが分かっています。急性肺塞栓症の診断率を向上させ.早期治療を促進し.死亡率を低下させるために.国際急性肺塞栓症診断治療手順の新しい概念と新しい考え方は：呼吸困難.胸痛.咳.喀血を持つすべての患者に対して.急性肺塞栓症の可能性として考慮すべきです.この方法でしか.漏れと誤診を減らすことはできません。 1.CT肺動脈造影（CTA）：肺塞栓症の診断の「ゴールドスタンダード」であり.感度.特異度ともに95％以上であり.現在.急性肺塞栓症の疑い例には優先的に行われ.診察後24時間以内に完了する。 2.下肢血管超音波検査。肺塞栓症の塞栓は.主に急性血栓性静脈炎患者の下肢静脈から発生する。従って.下肢の深部静脈血栓症は肺塞栓症の診断に重要である。 3.血漿Dダイマー（D-Dimer）に対して。D-ダイマーが500μg/Lより低ければ.急性肺塞栓症の診断を除外することができる。D-ダイマーはフィブリンが架橋された代謝物で.急性肺塞栓症では血漿中濃度が上昇し.感度は高いが特異度は低い。 4.心エコー検査。経胸壁あるいは食道の二次元心エコーは.間接的あるいは直接的に肺塞栓症の存在を示唆することができ.貴重な検査方法である。 V. 肺塞栓症の治療法は？ 肺塞栓症治療の原則は.救命.病態の安定.肺血管の再開通です。 1.血栓溶解療法(1)は主に1週間以内の急性肺塞栓症の初期に適用され.早ければ早いほどよい。血栓溶解療法は.塞栓を速やかに溶解し.肺灌流を速やかに改善し.血流換気比を回復させ.有効ガス交換を増加させ.最終的に肺塞栓症の死亡率を低下させることができます。現在.肺塞栓症の治療薬として米国食品医薬品局（FDA）に承認されている血栓溶解薬には.ストレプトキナーゼ（SK）.ウロキナーゼ（UK）.遺伝子組み換え組織型フィブリノーゲン活性化因子（rt-PA）などがあります。しかし.血栓溶解療法の重要な合併症として.頭蓋内出血があり.これは生命を脅かすものです。 (2）血栓溶解療法の絶対的禁忌：活動性の内出血と最近の自然発症の頭蓋内出血。相対的禁忌は以下の通り。2週間以内に出血を止めるために圧迫できない大手術.出産.臓器生検.血管穿刺.2ヶ月以内の虚血性脳卒中.10日以内の消化管出血.15日以内の重度の外傷.1ヶ月以内の脳外科および眼科。コントロール困難な高血圧（180/110mmHg以上）.最近の心肺蘇生歴.血小板数＜100×109/L.妊娠.細菌性心内膜炎.重度の肝・腎不全.糖尿病性出血性網膜症など。 2.外科的治療（1）急性肺塞栓症の外科的治療の主なものは肺塞栓症除去術です。手術の適応：肺スキャンと肺動脈造影に異常がなく.大きな肺塞栓症である。致死性肺塞栓症は非常に危険で.特に大型肺塞栓症は罹患率.死亡率が最大70％以上ですが.明確な手術適応の後.蘇生を適時に行い積極的に手術治療を行えば.罹患率と死亡率は約20％に抑制することができます。 (2) 肺塞栓症は.肺塞栓症の病態と密接に関連した慢性血栓性肺高血圧症（CTPH）を併発することがあります。肺動脈圧が30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）を超えると5年生存率は30％となり.50mmHgを超えると5年生存率は10％にとどまります。近位肺動脈血栓内膜切除術（PTE）は.肺動脈圧を大きく下げ.呼吸不全を軽減し.右心状態を改善することができ.慢性塞栓性肺高血圧症の治療の主な対策となっています。 3. 抗凝固療法。肺塞栓症患者は通常.凝固機構や機能に異常があるため.ヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなどの抗凝固療法を生涯にわたって行う必要があります。 VI. 肺塞栓症に対する外科的治療の効果は？ (1) 致死性の肺塞栓症は非常に危険で.特に大きな肺塞栓症では死亡率が70％以上にもなります。急性肺塞栓症の塞栓除去が間に合えば.死亡率を20％程度に抑制することができます。 (2) 急性肺塞栓症から慢性血栓性肺高血圧症への進展を防ぐことができる。 (3) 肺動脈血栓内膜切除術は慢性血栓性肺高血圧症のより正確で主要な治療法であり.肺動脈圧と呼吸不全を軽減でき.慢性塞栓性肺高血圧症患者の予後を大きく変えることができる。 VII. 中国における肺塞栓症の診断に関する誤解 誤解1．肺塞栓症の発症率は非常に低い。肺塞栓症の徴候や症状は特異性に乏しく.冠動脈疾患.胸水.肺感染症など他の疾患を誤診しやすい。諸外国の報告では.出生前診断率は10％～30％に過ぎず.診断と治療が間に合った肺塞栓症患者のうち7％しか死亡せず.未診断の肺塞栓症患者の60％が死亡し.そのうち33％は発症後6時間以内に急速に死亡しているそうです。したがって.肺塞栓症の早期かつ正確な診断が非常に重要です。肺塞栓症の患者さんが速やかに診断され.早期に正しい治療が受けられるよう.肺塞栓症に対する意識を高めていく必要があります。 迷信2：肺塞栓症の診断は非常に難しい：中国では.この病気に対する医師の意識の向上と診断ツールの改善により.確定症例数も大幅に増加しました。急性肺塞栓症の疑い例では第一選択となり.受診後24時間以内に行う必要があります。 現在.血栓溶解療法は急性PEに対する重要かつ有効な治療手段となっています。従来の血栓溶解療法の適応は.大きな肺塞栓症や循環不全を伴う肺塞栓症でした。しかし近年では.血栓溶解療法はヘパリンによる抗凝固療法と比較して.大規模肺塞栓症患者の再発率や死亡率を低下させず.出血のリスクを高める可能性があると考え.多くの学者がこの適応に異議を唱えています。また.血栓溶解療法には絶対禁忌と相対禁忌があります。 迷信2：外科的治療は死亡率が高い。 従来.外科的血栓除去術は.ショックを伴う大きな肺塞栓症の場合.患者が不安定な状態の場合.内科的治療が失敗した場合.血栓溶解療法が禁忌で内科的治療が適切でない場合にのみ検討されてきました。これが.急性肺塞栓症に対する外科手術の死亡率が高い主な理由です。実際.体外循環の技術は非常に成熟しており.外科手術によって左右の肺動脈の主幹や大枝の血栓を適時に効果的に除去でき.除去率は80％.あるいは100％に達し.補助呼吸と組み合わせることで手術の成功率は現在80％に達しています。手術は肺灌流を速やかに改善し.血流換気の比率を回復し.有効なガス交換を増加させることができ.同時に.血管の慢性閉塞を防ぎ.肺高血圧のリスクを低減することができる。主肺動脈や左右の肺動脈幹に大きな血栓がある急性肺塞栓症患者に対しては.手術の禁忌がない限り.体外循環下での外科的血栓除去術が推奨されます。 迷信3：肺塞栓症の患者さんは一度で治り.将来も大丈夫。 まず.血栓溶解療法にせよ.外科的治療にせよ.患者さんは生涯にわたって抗凝固療法を行う必要があります。同時に.肺塞栓症は治療よりも予防が大切です。この病気に対する認識を高め.積極的に予防してこそ.この病気による被害を大きく減らすことができるのですが.その中でも必要な抗凝固療法は予防の要となります。