(i)乾癬の原因は何ですか？
乾癬の発症には.おそらくTリンパ球を介した免疫疾患であり.好中球.角化細胞.樹状細胞.内皮細胞.様々なケモカインが関与している。 インフルエンザ.ストレス.季節の変わり目.外傷.特定の薬物などが乾癬の引き金となることがあり.喫煙.アルコール.香辛料など刺激の強い食べ物も症状を悪化させることがあります。
(ii) 乾癬はどのように診断されるのですか？
臨床的には.乾癬を一般型.関節型.膿疱型.紅皮症型に分類し.一般型が最も多く（90％以上）.また.関節型が最も少なく.紅皮症型が最も多い。 最も多いのは一般型（90％以上）です。 一般型乾癬は.頭皮や四肢に発症し.銀白色の鱗屑に覆われた限定的な赤い斑点が主な特徴で.鱗屑を掻き出すと淡紅色の光沢ある半透明の膜が見えます。 また.亀頭.包皮.口腔内を侵すこともあり.爪孔.爪横溝.爪甲肥厚などの爪の変化が非常に多く.爪白癬と混同されやすいと言われています。
通常の乾癬の病変に加え.痛みを伴う関節の変形や.手足の指先の小関節に多い運動制限を伴います。 関節症状は皮膚症状とともにしばしば増減し.レントゲンでは遠位指骨に軽度の肥大を認め.その一部は関節リウマチのような変化を示します。 乾癬性皮膚病変.関節症状.リウマトイド因子陰性が診断の基本です。 また.関節症性乾癬は通常HLA-B27が陽性であり.強直性脊椎炎やREITER病と合わせてHLA病と呼ばれています。
膿疱性乾癬は臨床的にはまれで.通常.全身型と限局型に分類されます。 汎発性膿疱性乾癬は.乾癬の進行期に副腎皮質ステロイドや外用薬の塗布による刺激を伴うことが多いようです。 汎発性膿疱性乾癬は.全身の大きな紅斑の上に密生した表在性の無菌性膿疱を伴って急速に始まり.しばしば高熱.関節痛.高血球数.肝臓や腎臓の障害を伴う。 レチノイドが使用される前は.死亡率が50％にも達していました。 膿疱は無菌であり.抗生物質が症状を悪化させることもあるため.明らかな感染の証拠がない限り.一般に抗生物質は勧められません。 制限性膿疱性乾癬は.通常.掌蹠または四肢に限局し.膿疱は自然に乾燥して痂皮化し.かさぶたが剥がれた後に再発し.しばしば爪下に膿が溜まり.爪甲が失われ.四肢の外観が損なわれることもあります。
紅斑性乾癬は.刺激性薬剤の外用や一般的な乾癬における多量のグルココルチコイドの長期使用後に.グルココルチコイドを急に中止または減量することによって起こることが多く.また.全身性膿疱性乾癬の退行期にも見られることがあります。 体表面積の90％以上を占める大量の破片を含むびまん性紅斑の皮膚を有し.しばしば発熱.頭痛.表在リンパ節腫脹を伴う。 表皮のバリアーが破壊されているため.紅皮症型は二次感染を起こしやすく.死亡率も高く.非常に持続性のある病気です。 さらに.湿疹.結合組織病.菌状息肉症.SEZARY症候群なども紅斑性変化を呈することがあるので.紅斑性疾患の患者さんは通常.皮膚生検を行って主原因を特定し.症状を治療することが必要です。
記事で紹介されているZhangさんは.一般的な乾癬ですが.長い年月を経て関節炎に変化することもあるようです。 一方.Xiao Yangは.一般的な乾癬から始まり.グルココルチコイドによる治療を受け.投薬停止後に全身性の膿疱性乾癬を発症し.治療の合間に限局性の膿疱性乾癬を呈した。
乾癬は.臨床症状.発疹の特徴.好発部位.発症と季節の関係などから診断することは難しくありませんが.その中でも病変の形態観察が重要な鍵を握っています。 しかし.患者によっては臨床症状が非典型的で.II期梅毒.円板状エリテマトーデス.脂漏性皮膚炎.慢性湿疹.神経皮膚炎.爪白癬.REITER病.関節リウマチ等と混同されることがあります。 また.臨床の現場では.乾癬様の皮膚病変を初発症状とするHIV感染症が観察されています。
(iii) 乾癬はどのように治療するのですか？
乾癬は皮膚科領域で最も多い疾患の一つであり.患者さんの身体的・精神的負担が大きく.欧米では高い有病率を誇っています。 しかし.臨床治療は決して治癒的なものではなく.症状の緩和.病変の除去.再発サイクルの延長が主な目標となっています。
軽症から中等症の乾癬患者さんには.通常.外用薬が使用されます。現在.ビタミンD3誘導体.レチノイン酸クリーム.サリチル酸軟膏.タクロリムス.ホワイトワトロゼリーなどが使用されています。 ステロイド外用剤は.長期休薬により膿疱性乾癬や紅皮症が誘発される可能性があるため.使用はお勧めしません。
中等症から重症の乾癬の患者さんでは.外用薬に加えて全身療法を併用する必要がある場合もあります。 現在.最もよく使われている治療法は以下の通りです。
(1) レチノイド：例えば.膿疱性及び紅皮性乾癬の第一選択薬であるアベロックスなど。
(2) 免疫抑制剤：メトトレキサート.トレチノインポリサッカライド.シクロスポリンA.メスカリンなど。
(3) 理学療法：PUVA（psoralen combined with long-wave UVB）.NB-UVB（narrow-spectrum medium-wave UVB）など。
(4) 生物学的製剤：近年開発された生物学的製剤は.有効性と忍容性に優れているため.乾癬治療への使用が増加しています。 現在.乾癬の治療薬としてFDAに承認されている生物学的製剤には.大きく分けて2つのカテゴリーがあります。
(i）Tリンパ球モジュレーター（efalizumab.alfacetなど）.（ii）TNF-Α拮抗薬（infliximab.etanercept.adalimumabなど）.（iii）IL12/IL23拮抗薬（USTEKINUMAB/STELARA）。上記の薬剤で結核.悪性腫瘍.血小板減少などの副作用が報告されており.長期の有効性と副作用についてはさらなる観察を必要とします。
(iv) 外来診療でよく聞かれること
1.乾癬と慢性湿疹・神経性皮膚炎の大きな違いは何ですか？
A：乾癬の病変は.鱗屑で覆われ.薄い膜-点状の出血が目立ち.通常はかゆみを伴わないか.かゆみが少ない。一方.慢性湿疹や神経皮膚炎は.通常は鱗屑が目立ちにくく.強いかゆみがある。
2.乾癬は伝染するのか？
A: 乾癬は伝染しません。 乾癬の人の病変.鱗屑.その他の試料が直接接触した人に乾癬を引き起こすことはありません。 家族性乾癬は.多くの場合.遺伝的および環境的要因によって引き起こされます。
3.乾癬の治療で何ができるのか？
A: 通常.尋常性乾癬は治療後2〜6週間で平らになり.鱗屑も治まりますが.紅斑は数ヶ月続くことがあり.薄くなった後に色素斑が残ることもしばしばあります。 紅斑の中には完全に消えないものもあり.病変が薄くなっても不定期に再発する患者さんが大半を占めます。 関節症性乾癬では.治療により関節症状が完全に消失し.病変が改善されることがあります。 膿疱性乾癬や紅皮症は長期間の治療が必要な場合が多く.患者さんの皮膚が完全に元に戻ったり.一般的なタイプになったりする人もいれば.再発を繰り返したり.治療中に死亡したりする人もいます。
4.乾癬は治るのか？
A: 乾癬は慢性的に炎症を繰り返す疾患で.現在の治療では皮膚の損傷を取り除き.症状を緩和することはできますが.再発を抑えることはできません。