1.病因 胸腔内に結核菌が感染して膿を出し.結核性膿瘍胸を形成する。 診断や治療が長引いたために慢性化することも多い。 結核の胸腔への侵入経路の多くは肺の結核病巣であり.肺の端にある胸膜に近い結核病巣は結核菌に侵されやすく.病巣が破裂して空気や結核菌とともに大量に胸腔に入り.自然気胸や気管支肺瘻となるものがある。 脊椎や胸壁の結核が胸膜腔に侵入することもある。 また.結核菌がリンパ液や血液を介して胸膜に侵入して感染を起こしたり.結核気胸の術後合併症.結核手術時の胸腔内汚染などで結核性膿瘍胸膜炎を起こしたりすることもあります。 2.病態 結核性膿胸の初期には.胸膜がうっ血し.浮腫と滲出液が見られるようになります。 結核性結節が形成されることがある。 胸水は白血球やフィブリンを含む血漿で.時間が経つと胸腔内の血漿液は次第に化膿性の液体に変化し.膿瘍となります。 肺病変が破裂したり.他の細菌感染で穴が開いたりすると.厚くて強固な繊維板が形成される。 石灰化が見られることが多い。 膿胸は限定的なものと全体的なものがあります。 瘢痕の繊維層は機械的に収縮し.肋間を狭め.胸壁を沈め.肋骨を三角形にし.肋間筋を萎縮させ繊維化し.脊椎を反対側に突出させます。 肋間から膿が潰瘍化して自己膿瘍となり.胸壁に寒冷膿瘍を形成したり.副鼻腔に破れて長期間治癒しないこともあります。 3.臨床症状および診断 結核性膿瘍の胸部症状は非常に一貫性がない。 通常はゆっくりと始まり.微熱.寝汗.軽い胸痛.胸の圧迫感.乾いた咳.衰弱.やせ細るなどの症状が現れます。 初期には胸膜に強く吸収されるため.中毒症状がより顕著に現れる。 また.肺に活動性の結核病巣がある場合も.程度の差こそあれ.症状が出ることがあります。 胸水が多い場合は.息切れや呼吸困難が起こることがあります。 気管支肺瘻がある場合.刺激性の咳が出ることがあり.咳は体位に依存する。 健側に寝ている場合は.咳が頻発し.胸水と同じ膿状の痰を伴い.時に喀血を伴い.しばしば呼吸困難が生じる。 二次感染がある場合は.急性胸部膿瘍と同じ症状である。 結核が気管支肺瘻で広がった場合は.より重篤な状態になります。 結核性膿胸はゆっくりと始まり.結核性中毒の症状があり.ほとんどが肺の結核性病変である。 胸腔穿刺では.薄い膿やチーズのようなものを含んだ膿が出ることがあります。 胸腔穿刺液から結核菌が検出されれば診断が確定しますが.ほとんどの患者さんで容易に検出されるわけではありません。 胸水の陽性率は非常に低く.胸水中のリンパ球が多く.膿の培養が陰性の場合は.まず結核性膿疱症を考える必要があります。 レントゲンでは.膿の空洞の中の液体や両肺の状態を知ることができますが.膿の性質を判断することはできません。 肺内病変は.大量の液体が溜まっている場合.しばしばマスクされる。 気管支肺瘻がある場合.胸部X線検査や透視検査で液面が確認できます。 メチレンブルーやメチルバイオレットを胸腔内に注入し.染色した痰を咳き込むと確認できる。 膿瘍腔の壁から組織を切除して病理検査を行えば.さらに診断が確定します。 しかし.抗結核薬の投与や局所組織の修復により.結核性膿瘍胸膜炎の一部の症例の胸膜生検では.必ずしも典型的な結核特有の病変が認められず.「慢性炎症」の病像や線維性瘢痕組織のみが認められる場合があります。 このような場合.結核性膿疱症の臨床診断を否定することはできず.正しい診断のためには総合的な判断が必要である。 4.治療 早期に十分な抗結核治療を行うこと。 結核性膿胸の発生を予防することができます。 胸腔膿瘍発生後の治療は.基本的に慢性胸腔膿瘍と同じですが.抗結核薬による治療も積極的に行う必要があります。 初期のプラズマ性滲出液では.安静と栄養療法が行われます。 イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールの3剤を併用し.ほとんどの薬剤が自己吸収される。 滲出性胸水が多い場合は.胸腔穿刺をして液を抜くこともありますが.二次感染に注意する必要があります。 二次性混合感染を起こした場合は.積極的にドレナージを行い.抗生物質を追加する必要があります。 上記の薬剤で長期間治療しても回復しない場合は.外科的治療を検討する必要があります。 手術療法は慢性胸部膿瘍と同じです。