経気管支鏡下肺生検(TBLB)
山東胸部病院呼吸器科 王暁平
経気管支肺生検（TBLB）とは.患者の気管支の枝に屈曲可能な気管支鏡を挿入し.X線やX線透視をしない状態で病理肺組織を挟み込み.びまん性および末梢性局所肺病変を診断する方法である。
適応症は
1. びまん性肺病変。(肺感染症.結核性心肺.肺胞タンパク沈着症.間質性肺疾患.肺胞細胞癌など)
2. 肺の末梢にある腫瘤.結節.浸潤性病変。
禁忌事項
重症心肺機能不全.激しい咳.検査に協力できない.重症肺高血圧症.高血圧症.穿刺部の肺胞がより重症.凝固機能障害.出血性質。
術前準備を行う。
1. 詳細な病歴聴取.身体検査.関連検査および臨床検査（凝固検査.心電図.胸部CTなど）の準備。
2. 病変部の位置を明確にし.分枝気管支開口部から病変部または生検予定部位までの距離を推定する。
3.病態を説明し.同意書にサインをする。(気胸や出血の可能性があることを.特に患者・家族に説明する必要がある)
4. 術前準備として.ルーチン検査.十分な麻酔.局所止血剤.氷水等の準備.必要であれば事前に静脈アクセスの確立を行う。
経気管支肺生検（TBLB）の手術方法には.X線透視下での手術（blind）があり.現在当科で採用している方法であり.その他にX線透視下TBLB.CT透視下TBLBがある。
X線透視下でのTBLB：すなわち「ブラインド」であり.術者のフィルム読影や位置決めレベル.操作技術に依存する部分が大きい。病変が左右で類似している場合.右下葉を主な生検部位とする。
X線を用いない経気管支肺生検の場合.病変が限定されている場合の手順は以下の通りである。
1. 胸部X線写真とCTで病変のある肺のセグメントと病変からの距離を決定する。
2. 病変部の気管支を気管支鏡で観察し.うっ血.大量の分泌物.肥大.びらん.変形などの異常がないか確認する。
3. 気管支鏡が病変部の気管支または肺亜節に到達したら.生検鉗子を挿入する。(出血の危険性が高い歯付き生検鉗子ではなく.丸口生検鉗子を選択することが推奨される)。
4. 生検鉗子を病変の遠位端まで運び.軽い圧力では前進できず.深さが十分であれば.生検鉗子は病変の端に到達したと推定される。
5. 5.深さが十分でない場合は.軽く回転させながら.前進し続けられなくなるまで軽く加圧します。
6. 6.この時点で.やや後退（約1～2cm）し.患者に息を吸ってもらい.組織をクランプする抵抗に遭遇したら生検鉗子をやや前進させて開き.素早く引き抜きます。(ゆっくりと引き抜くと粘膜が破れやすく.出血の原因となる）。
7.一般的に2-3個の組織を取ることが最適である.(アシスタントや看護師と一緒に組織が本当に取られていることを確認し.彼らの経験はこの時点で特に重要である)。組織を取りすぎると陽性率は必ずしも向上しないが.出血の危険性が増す。
手技中.クランプした病変部位の出血をよく観察すること。
経気管支肺生検（TBLB）の手術には.X線透視下での手術（blind）と呼ばれる当科で現在採用している方法と.X線透視下でのTBLB.CT透視下でのTBLBがある。 病変の位置
位置は 右下葉またはより濃厚な病変。
方法：1.電子気管支鏡は気管支の選択されたセグメントに到達する。
生検鉗子は抵抗があるか.患者が軽い痛みを感じるまで送り込み.その後1-2cm引き抜く。
3. 一般に.気管支の開口部から4cmの深さがあれば十分である。
4. 4.患者に深呼吸をしてもらい.深呼吸の終わりで生検鉗子を開き.ゆっくり1cmほど進めてから.クランプして素早く引き抜く。(クランプは病理組織を取るかどうかを感じることができます）。
5. 5.気管支の異なるセグメントまたはサブセグメントに到達し.材料を採取する。
経気管支肺生検（TBLB）の手術には.X線透視下でのTBLB（ブラインド）と.X線透視下でのTBLB.CT透視下でのTBLBがあります。
1. X線ガイド下肺生検-びまん性病変。
場所はこちら 両肺のびまん性病変-右下肺のB8.B9.B10.上葉の各区画の気管支。
方法 電子気管支鏡で細気管支まで到達し.②生検鉗子を細気管支まで送り.③X線透視で部位を決定し.生検鉗子を予定クランプ部位まで誘導し.④生検鉗子を開く。生検鉗子を開き.生検鉗子の有効期限を1-50px進め.組織をクランプし.素早く引き抜く ⑤他の肺分節生検を変更し.上記の手順を繰り返して病理組織を取る.通常5個程度の組織。
2. X線ガイド下肺生検 – 限定病変。
方法 病変のある気管支まで電子気管支鏡検査を行い.②X線透視検査で生検鉗子を病変部に到達させ.③体位を回転させ.多軸透視検査.または透視位置を変更する。開腹後.病変部に生検鉗子がうまく入っていることを確認し.患者の呼気終了時にクランプし.速やかに引き抜いて病理組織の有無を確認する.一般的に5個程度の組織である。
注意事項
1. 術前に病変部の正確な位置確認.距離の決定.術中に対応する気管支に異常がないかを注意する。
2. 技術的に熟練し.解剖学に精通し.変動があった場合.合理的な分析.判断をすること。
3. 3.右肺の中葉.左肺の舌葉ではびまん性病変は生検してはならない。
4. 肺生検は通常片葉で行い.両肺の同時生検は避ける。
5. 5.生検前にBactrim 1Uを肺葉セグメントの気管支に滴下することにより.ある程度出血を抑えることができる。
6. 6.生検鉗子を締めたときに胸痛が強い場合は.直ちに生検鉗子を離して引き抜き.生検前に深さを調整するか.部位を変更する必要がある。
7. 7. 患者の状態に応じて.必要に応じてブラシ検査.洗浄.TBNAなどの検査を組み合わせることにより.診断陽性率を向上させることができる。
8. 8.術後の喀痰検査により.腫瘍や結核の陽性率を高めることができる。
9. 術中気管支粘膜生検により.結節性疾患の陽性率を高めることができる。
合併症の予防と管理
1. 出血：発生率は約9％です。
治療を行う。少量の出血であれば.氷水生理食塩水の局所注入で十分である。それでも止血が困難な場合は.静脈アクセスを確立し.止血剤.下垂体後葉ホルモンなどを直ちに投与する。(気管支鏡手術に伴う出血の管理は.気管支鏡医にとって最も心配な合併症の一つであると思われます。呼吸器内視鏡」WeChat公開プラットフォームでは.最近.出血の予防と治療に関する情報をまとめていますので.ご注目ください！)
2. 気胸：発生率は約5％です。
治療法です。一般的に.ほとんど自分で吸収することができます。明らかな呼吸困難があり.気胸が30％以上の場合は.胸部穿刺または閉鎖式胸腔ドレナージを行う。(注：医師は.TBLB検査後.ここ数日.胸の圧迫感や息苦しさがないか観察するよう患者に注意を促すなど.患者の気胸に対する意識を高める必要がある)。