急性出血は.重症外傷.内臓破裂.手術事故などの患者における周術期死亡の最も重要な原因の一つである。 かつて.急性出血の患者さんを救うために最も重要な手段は.ストックされている全血や成分血液製剤の輸血でしたが.これは心機能の低下.さらには心不全.二次出血傾向.高カリウム血症.免疫抑制.アレルギー.汚染などを誘発する恐れがありましたが.多くの命を救うことができました。
近年.出血と輸血に関する理解が進み.特に輸血がウイルス性肝炎.梅毒.HIV感染などの血液感染症と関連していることが判明し.輸血は病気を媒介し.臨床輸血は慎重に行うことができるが.問題の発生を全く防ぐことはできない。 血液感染症の予防には.輸血の機会を減らすことが唯一の有効な対策となります。
術前自己血貯血.急性等容性血液希釈.大量血液希釈.術中自己血回収・返血などの血液保存法の適用により.輸血や血液感染症の発生率は著しく低下し.近年.多くの研究がなされています。 当院では.2000年からドイツ製の自己血回収装置「ファイゼナス2000」を導入し.出血した患者さんの手術中に自己血を回収／返血し.出血や輸血の合併症による死亡事故もなく.すべての患者さんが無事に手術を終えています。
2000年3月から2007年10月までに.蘇生手術中に自己血回収・再輸血を行った急性出血症例は184例で.交通事故・刺傷による肝臓・脾臓・腎臓などの実質臓器破裂や腸間膜血管損傷による腹腔・後腹膜出血68例.自然破裂で腹腔内出血を起こした異所性妊娠89例.生理中の黄体の自然破裂による腹膜内出血13例であった。 手術中に鎖骨下静脈.下大静脈.腎臓丘陵などの大血管を誤って損傷し.破裂出血を起こした3症例。
Bu-ga症候群4例.胸部・腹部大動脈瘤血管形成術6例.副腎褐色細胞腫切除術時の出血1例。 患者の年齢は15歳から67歳.体重は64.8kgから78.2kgで.全員が術前に全身状態が悪く.90％以上の出血性ショックは手術室への入院前に診断されていた。
(i)麻酔の方法。
(1) 吸入麻酔群：125例.入室後少なくとも2本の静脈アクセスを開け.同時にイミプラミン.フェンタニル.エトミデート/ケタミン.バンコマイシンを患者が眠りにつくまで静かにゆっくり注入し.十分な強心緩和後.口から挿管して麻酔器に接続し.50%N2Oで低濃度のイソフルラン/セボフルランを吸入した。
(2) 静的吸入併用麻酔群59例.導入は吸入麻酔群と同様に0.1％ケタミンの連続点滴.50％N2Oの併用吸入.低濃度イソフルラン/セボフルランの間欠吸入.両群とも強心弛緩維持にバンコクソンの1/2挿管量を術中に間欠注入.IPPVで換気を機械的に制御しPETCO2 35-45mmHgに維持するよう換気量調節を行った。
(ii) 自己血回収.洗浄.分離.輸血：ドイツ製Feisenus自己血回収システムを使用し.洗浄液はBaxter社製0.9%生理食塩水（生理食塩水1000mlにヘパリンナトリウムで5万uの抗凝固）を使用しました。 陰圧式吸引器を用いて.患者の体腔内の汚染されていない血液を抗凝固剤ヘパリン溶液とともに専用の血液回収容器に回収して保管し.抗凝固剤の点滴速度と血液吸引量の比率を1：5とします。
リザーバー内の回収血液が一定量（400～600mL）になると.洗浄装置のスイッチを入れて洗浄を繰り返し.洗浄工程では連続的に抗凝固処理を行い.洗浄後の赤血球濃縮液を患者さんにお戻しします。 循環の維持が困難な場合は.凍結ヒト血漿を適量同時に注入する。
洗浄工程中.オペレーターは回収血液中の赤血球数を直接目視で確認することができ.赤血球数が少ない場合は洗浄を中断することができます。 採取.洗浄.ろ過.再注入の工程は.最後まで繰り返し開始することができます。 洗浄工程で発生した細胞破片.遊離ヘモグロビン（Hb）.抗凝固洗浄液は専用の廃棄物バッグに分注される。 回収洗浄ろ過工程では.洗浄後の返血赤血球の酸素運搬能力を確保し.遊離Hbが腎尿管を塞いで急性腎機能障害を引き起こすリスクを軽減するため.赤血球破壊速度をできる限り低下させるように吸引負圧（≦150cmH20）と遠心速度（≦400r/min）が適切にコントロールされる。 これにより.急性腎不全のリスクを低減することができます。
ガーゼや血液パッドに吸着した血液を回収する際は.ガーゼや血液パッドを圧迫しないようにします。 ガーゼや血液パッドは.赤血球の人工的な損傷や破壊を最小限にするために.生理食塩水で優しく拭き取ることをお勧めします。 洗浄後.濃縮赤血球を血液保存バッグに回収し.適量の生理食塩水またはソルビトールリンゲル液と混合して輸血を開始します。 回復.洗浄.分離は連続したプロセスで.回復しながら.洗浄しながら.直接患者さんに戻すことができます。
(術中モニタリング：全例に血圧，心電図，酸素飽和度（Sp02）のモニタリングを行い，129例（70.1%）に侵襲的橈骨動脈マノメトリ，91例（49.5%）に術中輸液療法のための内頸静脈によるCVPモニタリングが行われた． 流入量が多い患者さんでは.血液ガス分析のために動脈血を断続的に採取し.血液ガス分析の結果に応じてpHを正常値またはそれに近い値に調整しました。
(iv) 術中輸液療法：患者の血行動態パラメータ（動脈血圧.CVP）の変化に応じて.代用血漿.晶質液.ストック血液.その他の血液成分製剤を適量補充した。
結果
2000年3月から2007年10月までに，外傷性・自然発症の内臓破裂で予期せぬ術中急性出血を起こした184例に対し，自己血回収・回収法を行い，平均手術時間は5.46±2.42（4.5-11.5）h，出血（推定）量は1350-14750ml，平均2492.31±1873.59でした． 全症例の回収血液量は約27万mLで，平均1,152.46mL，最大8,300mL，術中にストック血液の輸血を必要としたのは93例（50.5%）で，平均611.38±215.68mL，ストック血液の輸血はなかったのが67例（36.4%）である．
術中の膠質液の平均投入量は1398.77±591.28mL，晶質液は1480.77±1062.83mLであり，術中に血管作動薬が投与されたのは119例（64.7%），血管作動薬の投与がなかったのは35.3%であった． このグループでは.術中・術後の血尿.輸血反応.術後感染症が11例（5.97％）あったが.いずれも無事に手術が終了した。
ディスカッション
血液リサイクル装置で回収した血液を検査したところ.処理後の血液は濃縮され.Hct.赤血球数.Hb値が回収した生血と比較して有意に高いことが判明しました。 血小板数.グルタミン酸トランスアミナーゼ.総蛋白.尿素窒素の値も回収した生血と比較して有意に低いことが報告されています。 患者の体温変化プロファイルは.術後の通常と変わらなかった。
赤血球数，Hb値，Hct，WBC数はいずれも術前値より術後1週間で有意に低下し，血小板数は術後1日では術前値より低下したが，術後1週間では術前値に回復した． 総蛋白は術後1日目に正常値より低くなり.術後1週間目に正常値に戻った。 肝機能指標.腎機能指標.術後全血活性化凝固時間.術後外傷ドレナージに有意な変化はなかった。
この血液回収装置を使えば.5～6分で血液洗浄が完了し.実質臓器破裂や子宮外妊娠の自然破裂などの緊急出血手術では.血液を回収しながら洗浄して輸血し直すことができ.クロスマッチングテストも不要なので.患者の命を救う時間を確保することができます。 特に.2003年5月のSARS流行時には.血液供給が極めて乏しい中.自己血回収・再輸血法を用いて.外傷性肝・脾破裂.子宮外妊娠・黄体自然破裂の患者18名の救出手術を行い.この技術の応用で特別期間に初めて患者の命を救う重要な役割を果たすことができたのです。
自己血回収時には.洗浄・ろ過の過程で血小板.凝固因子.血漿蛋白などの生理活性物質が大量に除去されるので.濃厚赤血球懸濁液を大量に輸血バックする際には.血漿.アルブミン.血小板を適量補充し.酸塩基.電解質バランスに留意する必要があります。 洗浄赤血球の輸血量が3,000ml以上の場合.1回の輸血で5単位の回収洗浄赤血球と1単位の血小板ホモジネートを輸血することを推奨する著者もいます。 当院では.最大8,300mlの輸血量を返血し.ペプチダーゼや少量のフィセチンを経験的に使用して出血・凝固過程のバランスを調整したが.術中・術後に重篤な出血傾向を呈した症例はなかった。
血液を媒介とする感染症を引き起こす人的要因を避けるため.無菌操作の原則を遵守する必要があります。 腫瘍の切除や汚染された手術は.血液回収技術の禁忌となります。 自己血回収を提案される方.回収量が多いと予想される方には.予防的な抗生剤（場合によっては広域抗生剤）の投与が推奨されます。
概要
(1) 急性出血患者の蘇生処置中の血液回収・再輸血技術を科学的.合理的かつ適時に使用することにより.特に内臓破裂.術中偶発症.出血性ショックによる急性出血患者の周術期の同種輸血率を効果的に減少し.輸血した同種同胞血液および/またはストック血液の量を減らし.先に述べたいくつかの輸血関連合併症および血液感染症の発現を抑制し.患者の回復を確実に促進することができます。
(2) 自己血回収・再輸血は.まず患者の命を救い.その後の治療のための貴重な時間を獲得し.血液源を節約して廃棄物を減らし.患者や社会の経済的負担を軽減することができます。 この方法は.ますます多くの患者さんやそのご家族に受け入れられており.麻酔科の日常業務の一部となるべきものです。
(3) 悪性腫瘍が確認された場合.重篤な全身感染症.海綿状臓器の破裂など.血液が汚染される可能性のある場合は.本手法を慎重に使用することが推奨される。 命にかかわる緊急事態の場合は.その是非を天秤にかけ.エビデンスに基づいた医学的な理論に則って総合的に検討する必要があります。