1, 概要：強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織.末梢関節を侵し.重度の脊椎変形や強直を伴う関節外症状を呈する慢性炎症性疾患です。ASの有病率は国によって異なり.日本人では0.05%～0.2%.中国での予備調査は0.3%とされています。 男女比は2～3対1程度で.女性の方が発症が遅く.軽度であることが特徴です。 発症年齢は通常13～31歳で.20～30歳にピークがあり.40歳以降や8歳以前ではまれです。
ASの原因は不明である。 疫学的調査により.本疾患の発症には遺伝的要因と環境要因が関与していることが明らかになっています。 ASの発症は.ヒト白血球抗原（HLA）-B27と強い関連性があり.家族集合体である傾向が明らかであることが分かっています。 ASの病的徴候や初期症状のひとつに仙腸関節炎がある。 進行した脊髄病変の典型的な症状は.「竹のような変化」です。 末梢性関節の滑膜炎は.組織学的に関節リウマチ（RA）と区別がつきません。 腱鞘炎はこの病気の特徴です。
2.症状：弛緩性で発症する。 腰部や仙腸関節部の痛みや朝のこわばりが徐々に強くなり.夜中に痛くて目が覚めたり.寝返りが打てなくなったり.朝の起き抜けや長時間座っていると腰のこわばりが目立つが.活動すると楽になるなどの症状が現れます。 患者さんによっては.臀部の鈍痛や仙腸関節部の鋭い痛み.時には末梢への放散が見られます。 咳やくしゃみをしたり.腰を急にひねったりすると痛みが悪化することがあります。 病気の初期には.股関節の痛みは断続的か片側交互に起こることが多いのですが.数ヵ月後には両側性の痛みが持続することが多くなります。 腰椎から胸椎.頸椎へと病気が進行すると.ほとんどの患者さんは対応する部位に痛みや運動制限.脊柱変形を生じるようになります。
股関節と末梢の関節症は.AS患者の24～75％が疾患の初期または経過中に発症し.膝.足首.肩関節が主体で.時に肘や手足の小関節にも病変がみられます。 末梢の関節病変は非対称であることが多く.数個の関節のみ.あるいは単関節であることが多く.下肢の大関節の関節炎が特徴的である。 股関節や膝関節をはじめ.他の関節にも関節炎や関節痛が早期に発生し.関節破壊や障害はほとんど起こりません。 股関節は38%〜66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲拘縮.関節のこわばりを示し.その多くは両側性で.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まります。 ぶどう膜炎は.患者の 4 分の 1 が片側または両側に発症し.再発したり.視覚障害に至ることもあります。
全身症状は軽度ですが.発熱.倦怠感.衰弱.貧血.他臓器病変を伴う重症例は少数です。 足底筋膜炎.アキレス腱炎など.腱毛細血管拡張を起こす部位が多い病気です。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者ではインポテンツ.夜間失禁.膀胱や直腸の感覚の鈍化.足首反射の消失などが起こることがあります。 まれに.肺の上葉の線維化.時に空洞形成を伴い.結核と間違われることがあるが.これもマイコバクテリアの感染により増悪することがある。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5-10%に認められ.ASはIgA腎症やアミロイドーシスを合併することがあります。
3.診断のポイント
（ASの最も一般的で特徴的な初期症状は.朝の腰のこわばりや痛みです。 腰痛は一般人に極めて多い症状ですが.そのほとんどが機械的な非炎症性腰痛であるのに対し.本疾患は炎症性であることから.2009年の国際ASAS専門家会議では.炎症性腰痛の診断基準として.①発症年齢<40
(2) 身体所見：仙腸関節や傍脊椎筋の圧迫痛は.病気の初期には陽性徴候となる。 進行すると.腰椎の前弯の扁平化.脊椎の全方向への運動制限.胸郭の伸展力低下.頸椎の後方突出が見られます。 仙腸関節の圧迫痛や脊椎病変の進行の有無を確認するために.以下のような方法をとることができます。
後頭部壁テスト：健常者が立位で踵を壁の付け根にしっかりつけた状態で.後頭部が壁に隙間なく密着していること。 頚椎の硬直や胸椎の後凸がある場合.この隙間は数センチ以上になり.後頭部が壁にフィットしなくなるのです。
(胸郭伸展：深吸気時と深呼気時の胸郭伸展範囲の差を第4肋骨腔の高さで測定したときの正常値は62.5px以上であるが.肋骨や脊椎に広範囲な病変があるものでは減少する。
ショーバーテスト：後上腸骨棘の中間点から垂直方向に250pxの距離に印をつけ.その後患者に前屈（両膝は立てたまま）してもらい.脊椎の最大前屈を測定し.正常な動きなら125px以上.脊椎の関与があれば100px未満で増加
骨盤の圧迫：患者さんが横向きに寝ていて.反対側から骨盤が圧迫されることで仙腸関節に痛みが生じることがあります。
パトリックテスト（下肢4テスト）：仰臥位で片膝を曲げ.踵を反対側の膝の上に乗せます。 検者は.片手で屈曲した膝を圧迫し（股関節が屈曲.外転.外旋しているとき）.もう一方の手で対側の骨盤を圧迫し.対側の仙腸関節に痛みを誘発すれば陽性と判断する。 膝や股関節に病変がある場合は.「4」テストを完了することはできません。
（ASの最も早い変化は仙腸関節に起こり.X線写真では仙腸関節の軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の融合がみられます。 X線による仙腸関節炎の程度は.通常5段階に分類されます。0級：正常.1級：疑わしい.2級：軽度の仙腸関節炎.3級：中程度の仙腸関節炎.4級：融合性強直症です。 脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と方形変化.椎弓のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 末期の広範囲かつ重度の骨化橋は「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食が起こり.隣接する骨の反応性硬化や絨毛変化が起こり.骨形成に至ることがあります。 臨床的に早期あるいは疑わしい症例には.CTや磁気共鳴画像装置（MRI）が選択されます。 CTは.通常のX線検査に比べて放射線被曝が大きいため.診断目的にのみ使用し.繰り返し使用しないようにしましょう。
(4) 臨床検査：活動期には.赤血球沈降速度（ESR）上昇.CRP上昇.軽度の貧血.軽度の免疫グロブリン上昇を認めることがある。 リウマトイド因子（RF）はほとんどが陰性ですが.RFが陽性でもASの診断が除外されるわけではありません。 AS患者のHLA-B27陽性率は約90％であるが.健常者も陽性であるため診断の特異性はない。 HLA-B27陰性患者は.臨床症状および画像診断が診断基準を満たす限り.ASと除外することはできない。
4.診断基準
近年では.1984年に改訂されたASのニューヨーク基準がより一般的に使用されています。 一時的に上記の基準を満たさないものについては.脊椎関節症（SPA）の診断基準を参考にすることができ.主にアモール.欧州脊椎関節症研究会（ESSG）が推奨する分類基準.内側型SPAについては2009年のASASがあり.後2者は以下のとおりである。
(1984 年に改訂された AS ニューヨーク基準：①腰痛が 3 ヶ月以上続き.活動により痛みが改善するが安静では改善しない. ②腰椎の前後屈および側屈方向の動きが制限されている.③胸椎の伸展が正常でない.④両側の仙腸関節炎グレード II-IV または片側の仙腸関節 炎グレード III-IV のいずれかである。 ASの診断は.④と①～③のいずれかをそれぞれ有している場合に確定することができます。
(2) ESSG 診断基準：主に下肢の関節の炎症性脊髄痛または非対称性滑膜炎で.以下のいずれかの項目が追加されているもの：（i）家族歴陽性.（ii）乾癬.（iii）炎症性腸疾患.（iv）関節炎前1カ月以内の尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢.（v）両側交互の股関節痛.（vi）腱毛細管拡張.（vii）仙腸関節炎のいずれか1項目。 対象となる方は.このカテゴリーに含めて診断・治療を行い.経過観察することができます。
(3) 2009年ASAS推奨の中軸型SPAの分類基準：発症年齢<45
SpAの特徴としては.①炎症性腰痛.②関節炎.③起終点（アキレス腱）.④眼球ぶどう膜炎.⑤手指（足指）炎症.⑥乾癬.⑦クローン病・潰瘍性大腸炎.⑧非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）によく効く.⑨SPA の家族歴.⑩ HLA-B27 プラス.11 CRP 上昇が挙げられます。
5.鑑別診断
(1) 椎間板ヘルニア：腰痛の原因としてよく知られている。 疾患は脊椎にあり.疲労.消耗.発熱などの全身症状はない。発症は急性で.ほとんどが腰部痛に限られ.活動により増悪し.安静により緩和する。起立時に側屈を伴うことが多く.脊椎骨隆起部の触診で1-2点の圧板機械点を認める。 すべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.CT.MRI.脊柱管造影などで確認することができます。 腰部レントゲン上.前方で狭く.後方で広いか.前後で同じ幅であること.椎体縁の後上下の角で臼蓋過形成または小さな遊離骨塊があること.CTで確認する。
(2) びまん性特発性骨肥大症（DISH）症候群：50歳以上の男性に発症しやすく.脊椎の痛み.こわばり.脊椎の運動制限が徐々に強くなっていくのが特徴。 臨床症状やX線所見は.ASと類似していることが多い。 しかし.靭帯の石灰化は.しばしば頚椎や胸椎下部を巻き込み.X線で見ると.少なくとも4椎体の前方側をつなぐリズミカルな石灰化や骨化が見られ.仙腸関節や脊椎関節の侵食はなく.朝の硬直も増加せず.ESRも正常でHLA-B27も陰性であることが確認された。
(3) 腸骨緻密化骨炎：中年から若い女性に多く.特に多胎妊娠.出産歴.長時間の職業歴のある方に多くみられます。 主な症状は慢性腰仙痛で.労作により増悪し.自己限定的である。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常はない。 診断は主に前後方向のX線写真に基づいて行われる。 典型的な症状は.仙腸関節の中下2/3に沿った腸骨に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵襲はなく.関節狭窄や侵食はなく.明確に定義でき.仙骨側の骨質や関節空間は正常なことである。
(4) その他：ASはSPAの原型であり.診断時に乾癬性関節炎.腸炎.ライト症候群など仙腸関節炎を伴う他のSPAとの鑑別が必要。 さらに.変形性脊椎症.RA.仙腸関節や脊椎を侵す結核は.他の関連する臨床的特徴に基づいてさらに鑑別する必要があります。
6.治療目標.プロトコールおよび原則
(1) AS患者さんの治療目標
(1) 徴候・症状の緩和：腰痛.朝のこわばり.疲労感などの症状をなくす.あるいは軽減すること。
(2) 機能回復：脊髄の可動性.社会的可動性.労働能力などの身体機能を可能な限り回復させること。
関節の障害予防：股関節.肩関節.中軸関節.末梢関節に病変を有する患者さんの骨新生.骨破壊.骨強直.脊柱変形を予防します。
4.患者さんのQOL向上：社会経済的要因.仕事.医療退職.定年退職を含む。
脊椎疾患の合併症の予防：特に頚椎の骨折や屈曲拘縮を予防する。
(2) 治療法の選択肢と原則
ASには治療法がありません。 しかし.患者さんが迅速に診断され.適切な治療を受けることができれば.症状のコントロールと予後の改善が期待できます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
非薬物療法
病気に関する患者さんやご家族の教育は.治療計画全体の中で不可欠なものであり.患者さんが治療に積極的に参加し.医師と協力し合うことを助けます。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
(ii) 患者には.脊椎関節の最良の位置を獲得・維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.合理的かつ一貫した身体運動をするよう助言すべきである。水泳は.治療の良い効果的な補助手段となる。
(iii)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をなるべく正面に水平に保つ姿勢で行うこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.屈曲変形を促進する体位を避けるために仰臥位を多くする必要があります。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
痛みや炎症のある関節や軟部組織に対して.必要な理学療法を行うこと。
喫煙者には禁煙を勧める。患者の喫煙は機能予後不良の危険因子である。
薬物治療
NSAIDs：腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.早期または進行したASの患者さんの対症療法として望ましい。 その種類は多岐にわたり.ASにおける効果も大まかには同等です。
NSAIDsの副作用として多いのは.胃腸の不快感.少数のケースでは潰瘍で.その他に少ないものでは高血圧などの心血管系疾患があります。 頭痛.めまい.肝臓および腎臓障害.血小板減少.水腫.アレルギー反応を伴うことがあります。 医師は.それぞれの患者の具体的なケースに応じて.1つのNSAIDsを選択する必要があります。 2種類以上のNSAIDsの併用は.有効性を高めることはないが.薬物有害反応を増加させ.重篤な結果をもたらす可能性もある。 使用するNSAIDsの種類にかかわらず.通常.症状の改善だけでなく.病気の進行を遅らせたりコントロールしたりするために.適切な量を長期間使用することが推奨されます。 特定のNSAIDが有効であるかどうかを評価するためには.少なくとも2週間.同じ用量を一貫して定期的に使用する必要があります。 投与期間中は.副作用をモニターし.速やかに調整すること。
生物学的製剤：抗腫瘍壊死因子（TNF）-α拮抗薬には.エタネルセプト.インフリキシマブ.アダリムマブなどがあります。 ASの治療薬として.いくつかの無作為化二重盲検プラセボ対照試験で評価され.全体の有効率は50～75％であった。 適用方法は「RAの診断と治療に関するガイドライン」に基づいていますが.通常.インフリキシマブの投与量はRAの投与量よりも多くなっています。
あるTNF-α拮抗薬に満足できない.あるいは耐えられない患者さんは.他の薬剤でより良い結果が得られるかもしれません。 しかし.その長期的な有効性やASの軸関節X線病変に対する効果については.まだこれ以上検討されていません。 初期に良好な反応を示した患者さんは.少なくとも2年間は有効性を維持することが示唆されています。 また.TNF-α拮抗薬の使用は.ぶどう膜炎の再発率を低下させる可能性があります。 TNF-α拮抗薬は.分類基準によると「確定的」なAS患者のみに使用することが推奨されていますが.以下の場合.典型的な臨床X線学的変化を欠き.AS分類基準の「probable」またはSPA基準を満たしている患者にも使用できることが研究により示唆されています。 NSAIDsによる治療にもかかわらず中等度に活動性の高い脊髄病変.NSAIDsおよび他の疾患抑制剤1剤を使用したにもかかわらず中等度に活動性の高い末梢性関節炎。
TNF-α拮抗薬の最も重要な副作用は.インフュージョンリアクションまたはポイントオブインジェクションリアクションで.吐き気.頭痛.そう痒症.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛に至るまで様々なものがありました。 その他の副作用として.一般的な呼吸器感染症や日和見感染症（結核）などの感染症の発生確率が増加しましたが.プラセボと比較した場合.統計的に有意な差は認められませんでした。 治療前の結核スクリーニングは.TNF-α拮抗薬治療に伴う結核の発生を著しく減少させ.現在ではルーチン化されています。 また.脱髄疾患.ループス様症候群.うっ血性心不全の増悪も報告されていますが.発生率は低いです。 薬物投与中は.定期的に血液.尿.肝臓.腎臓の機能を確認する必要があります。
(iii) サラゾスルファピリジン：ASの関節の痛み.腫れ.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させ.特にAS患者における末梢性関節炎の改善に効果を発揮します。 現在までのところ.ASの中関節症に対する治療効果や予後改善に関するエビデンスは不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 3.0g/dに増量すると.有効性が高まるが.副作用も増加する。 本剤の作用発現は遅く.通常.投与後4～6週間である。 患者の忍容性を高めること。 通常.1回0.25g 1日3回から開始し.1週間ごとに0.25gずつ増量し.1回1.0g 1日2回まで投与しますが.病状または患者の治療反応に応じて投与量および投与期間を調整し.1～3年間維持します。 サラゾスルファピリジンの作用発現の遅さと抗炎症作用の低さを補うため.通常.即効性のあるNSAIDが併用されます。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などがあります。 スルフォンアミドアレルギーのある人には禁忌です。
グルココルチコイド：経口または静脈内投与の全身性コルチコステロイドは.その副作用とASの経過を止めることができないため.一般にASの治療には推奨されない。 持続的な腱毛細血管拡張と持続的な滑膜炎は.局所的なコルチコステロイド療法によく反応する場合があります。 前部ぶどう膜炎は.瞳孔の拡張とホルモンのスポット投与でよりよくコントロールすることができます。 難治性の虹彩炎に対しては.全身的なホルモン療法や免疫抑制療法が必要となる場合があります。 グルココルチコイドの関節内注射は.全身投与が有効でない難治性の末梢性関節炎（膝など）の滲出液に適応となる。 注射は3-4週間間隔で繰り返し.通常2-3回/年以下とする。 同様に.難治性の仙腸関節痛の患者さんには.CTガイド下での仙腸関節内グルココルチコイド注射が選択肢のひとつとなります。 踵の痛みと同様に.腱毛細血管拡張症もグルココルチコイドの局所注射で治療することができます。
他の薬剤：難治性 AS の男性患者の中には.サリドマイドの使用により.臨床症状.ESR.CRP が有意に改善する症例がある。 初回投与量50mg/泊を10-14日ごとに50mgずつ増量し.150-200mg/泊とし.海外では維持量として300mg/泊が使用されています。 不十分な投与量では効果がなく.投与中止後に症状が急速に再発することがあります。 本剤の副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のピリピリ感などがあります。 そのため.使用初期には定期的に血液検査.尿検査.肝機能・腎機能検査を行う必要があります。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を実施する必要があります。 ASの末梢関節病変を有し.上記の治療が有効でない患者には.メトトレキサートや抗リウマチ性植物化学物質（RAの診断と治療のためのガイドライン参照）が用いられることがあるが.内側型関節症に対する有効性は不明で.さらなる検討が必要である。
(3) 外科的治療
本疾患では.股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が主な障害原因となっています。 人工股関節全置換術は最良の選択肢です。 置換後.大多数の患者さんは関節の痛みをコントロールでき.一部の患者さんは正常またはそれに近い機能を持ち.90％の患者さんは置換した関節の寿命が10年以上となります。
7.経過と予後：本疾患は.臨床的重症度に大きな差があり.繰り返し持続的に進行する患者もいれば.長期にわたって比較的安定した状態で経過する患者もいることを強調しておく必要があります。 局所的な病変を伴う軽度のASの患者さんは.ほぼ完全な機能と雇用可能性を維持することができます。 しかし.一部の患者さんでは.骨格の活動性が著しく制限されたり.生命を脅かす筋骨格系外の合併症が発生したりすることがあります。 通常.疾患活動性には個人差があります。 通常.症状は数十年続きます。 少数の人は.疾患活動性の「バーンアウト」期を経験し.その後.長期の寛解を経験することがあります。 米国.カナダ.欧州の10カ国のAS患者を対象としたアンケート調査で.ASの活動性と妊娠の関係を評価した結果.疾患の活動性が生殖能力.妊娠経過.新生児予後に悪影響を及ぼすことはないことがわかりました。
ASの予後を決定する上で.いくつかの指標が参考になることが示されています。股関節の関節炎.サラミ状の手足の指.NSAIDsの効果不十分.ESRの上昇（30mm/1h以上）.腰椎の運動制限.少関節炎.発症年齢＜16歳などです。 その他の要因としては.喫煙.徐々に悪化する放射線変化.活動性の病変（疾患活動性指標で評価）.機能障害（自己申告による評価）.低学歴.他のSPA関連疾患（乾癬.炎症性腸疾患など）の存在.男性の性別.ぶどう膜炎の既往.運動柔軟性（素早く.繰り返し曲げる能力）に関わる様々な疾患などが.AS患者の予後不良と関連していると思われます。 他のSPA関連疾患（乾癬.炎症性腸疾患など）の存在.男性.ぶどう膜炎の既往歴.動的柔軟性（急激かつ繰り返し曲げたり.ねじったり.伸ばしたりする能力）や身体振動を伴う様々な職業活動（トラックの運転.重機の操作など）。 また.診断の遅れ.時期尚早で無理な治療.長期的な機能発揮の非遵守などの場合には.予後が悪くなります。 専門医の指導のもとでの長期的なフォローアップを重視すべきです。