甲状腺結節は一般的な臨床症状である。 1996年に米国甲状腺学会（ATA）が甲状腺結節と甲状腺がんの治療に関するガイドラインを発表し.この10年間で甲状腺結節と分化型甲状腺がんの診断と治療に関してより多くの最新のエビデンスが出てきました。 これを受けて.ATAはタスクフォースを任命し.これら2つの疾患の管理に関する現在の臨床戦略を見直し.エビデンスに基づく医学に基づいた新しい臨床ガイドラインを作成することにしました。 [甲状腺結節
甲状腺結節は.超音波検査で周囲の甲状腺組織と区別できる.甲状腺の孤立した触知可能な病変である。 触知可能な病変の中には.それに対応する画像異常がないものもありますが.触知できない甲状腺結節は.解剖学的構造を明らかにする超音波検査やその他の画像分析で容易に発見することができます。 非触知結節は.同じ大きさの触知結節と同じ確率で悪性化する。 一般に.直径1cmを超える結節は悪性の可能性があるため.評価する必要があります。 超音波所見で疑わしい場合.または頭頸部放射線被曝歴がある場合.甲状腺癌の家族歴が陽性の場合.直径1cm未満の結節も評価する必要がある。
甲状腺結節が確認されたら.病歴を完全に聴取し.甲状腺と隣接する頸部リンパ節を詳細に検査する必要があります（図1）。 骨髄移植のための頭頸部や体への放射線照射歴.一親等の甲状腺癌の家族歴.腫瘤の急速な増大.嗄声などの関連病歴は.悪性結節の可能性を示唆するものです。 声帯麻痺.結節の同側の頸部リンパ節の腫大.周囲組織との相対的な固定も悪性結節の示唆となる。
甲状腺結節の直径が1cmを超えたら.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値を調べる必要がある。 TSHが低い場合.放射性核種による甲状腺スキャンを行い.結節が機能的か.等機能的か（「暖かい」）.非機能的かを判断する必要があります。 機能性結節が悪性化することはほとんどないので.このような結節の細胞診は必要ない。 血清TSHが抑制されない場合は.診断用甲状腺超音波検査を行い.触知可能な病変と一致する結節が本当にあるか.結節の嚢胞部分が50％以上か.結節は甲状腺の後方に位置しているかなどの疑問を明らかにする必要がある。 後者の2つの条件は.細針吸引生検（FNA）の精度を低下させる可能性があります。 正常な甲状腺組織の悪性腫瘍の割合は.橋本甲状腺炎に関与する組織の結節と同様であるため.TSHが上昇してもFNAが推奨されます。 血清サイログロブリン値はほとんどの甲状腺疾患で上昇し.この指標は甲状腺癌の感度と特異度のいずれでもない。 血清カルシトニンは有意義な指標であり.血清カルシトニンのルーチン検査は早期発見をもたらすことにより.副甲状腺細胞過形成および甲状腺髄様癌患者の全生存を改善する可能性がある。 刺激がないのに血清カルシトニンが100pg/mlを超えると.甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
FNAは.甲状腺結節を評価する最も正確で費用対効果の高い方法である。 従来.FNA生検は.結論の出ないもの.悪性のもの.不確定なもの（または新生物を疑うもの）.良性のものの4つに分類されてきました。 不確定とは.生検が利用可能な特定の診断基準を満たさず.超音波ガイド下での再生検が必要であることを意味します。 生検を繰り返しているうちに細胞学的所見から診断されずに残っている嚢胞性結節の中には.手術時に悪性と診断される可能性が高いものがあります。
多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節の場合と同じです。 超音波検査で複数の結節の形態を確認し.「優勢な」結節または最大の結節だけを針吸引で生検すると.甲状腺がんを見落とす可能性があります。 超音波検査で.微小石灰化.低エコー.結節間の豊富な血液供給を伴う固形結節を示した場合.その結節は悪性である可能性があります。 甲状腺結節が良性と診断された場合でも.FNAの偽陰性率は5％と高く.これは少数ではあるが無視できない数なので.経過観察が必要である。 良性の結節は直径が小さくなり.悪性の結節はゆっくりではあるが大きくなっていく。 結節の成長自体は悪性腫瘍の兆候ではありませんが.生検の再検査の適応となります。甲状腺分化型癌の初期治療 甲状腺分化型癌の治療の基本的な目的は.次のとおりです。
1. 原発腫瘍.甲状腺の外側に広がった組織.影響を受けた頸部リンパ節を切除すること。
2.治療や疾病に伴う障害発生率を低減すること。
3.腫瘍の正確な病期診断を行うため。
4.術後適切な時期に131I放射線治療が行えるようにする。
5.医師が術後の長期的な病気の再発を正確に把握することが容易であること。
6.腫瘍の再発・転移のリスクを最小化するため。
標準的な病理検査では.分化型甲状腺がん（特に乳頭がん）の場合.原発腫瘍が小さい場合や甲状腺に限局している場合でも.20～50％に頸部リンパ節転移が認められます。 術後の超音波検査では.20～31％の患者さんで頸部の疑わしいリンパ節を発見することができ.その結果.手術計画が変更されることがあります。 腫瘍の正確な病期分類は.予後の判定と治療の指針として不可欠ですが.他の腫瘍と異なり.転移があるからといって分化型甲状腺がんの原発部位が切除できないわけではありません。 転移は131I放射線治療に対して感受性が高いので.転移があっても初回治療時に原発性甲状腺腫瘍とその周囲の組織が侵されている可能性のあるものはすべて摘出する必要があります。 甲状腺がんの手術には.甲状腺葉切除術.甲状腺亜全摘術［反回喉頭神経が輪状甲状筋に入る部分の周囲の組織を少量（約1g）だけ残して.見える甲状腺組織の大部分を取り除く］.甲状腺全摘術（見える甲状腺組織をすべて取り除く）などがあります。 病巣側の甲状腺後方組織（1g以上）を温存した甲状腺亜全摘術は.甲状腺癌の治療には適しません。
以下のような場合.甲状腺亜全摘術または全摘術が推奨されます。
(i) 腫瘍の直径が1cmを超えるもの。
(ii) 腫瘍の対側に甲状腺結節が存在すること。
(iii) 局所または遠位転移。
頭頸部放射線治療の既往のある患者。
患者の第一度近親者に分化型甲状腺癌の既往があること。 高齢者（45歳以上）の場合.再発率が高いので.上記の処置も行うことをお勧めします。 甲状腺乳頭癌の20-90％の患者さんでは診断時に局所リンパ節転移が認められますが.他の種類の腫瘍の患者さんではそれほど多くありません。 両側中心（ゾーンVI）リンパ節郭清は.生存率を改善し.リンパ節再発率を低下させることができる。 甲状腺全摘術は.診断がつかないために甲状腺葉を切除する場合や.非診断生検で悪性病変が確認された場合に行う必要があります。 多発性甲状腺癌の患者さんでは.病巣を完全に除去し.131I放射線治療の準備をするために.甲状腺全摘術を行う必要があります。
米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（UICC） TNM病期分類
甲状腺癌の術後病期分類は.以下のようになります。
(i)分化型甲状腺癌患者の個々の予後を判定する。
(ii) 患者の再発と死亡率を減らすために.131I放射線療法とTSH抑制療法を含む術後補助療法を指導する。
(iii) 追跡調査のタイミングと頻度を決定し.高リスクの患者にはより集中的な追跡調査を実施すること。
(iv) 患者さんと医師とのコミュニケーションを円滑にする。TNMパラメータに基づくAJCC/UICC分類システムは.腫瘍の範囲を効率的かつ簡便に記述できるため.甲状腺がんを含むすべての種類の腫瘍に適用可能です（表1）。 この分類法では.遠隔転移の有無.患者の年齢.腫瘍の大きさなど.多くの予後予測因子も考慮されています。 表1.
分化型甲状腺癌のTNM病期分類の定義
T1 腫瘍径≦2cm
T2 原発腫瘍の直径 2～4cm
T3 甲状腺に限局した直径4cmを超える原発性腫瘍.または甲状腺外への小さな進展があるもの。
T4a 腫瘍が甲状腺包皮を越えて広がり.皮下軟部組織.喉頭.気管.食道.または喉頭神経に浸潤しているもの。
T4b 腫瘍が椎骨前筋膜に浸潤しているか.頸動脈または縦隔血管を包んでいる TX 大きさ不明の原発性腫瘍だが.甲状腺外に進展していない。
N0 リンパ節転移なし
N1a VIゾーン［気管前.気管傍.前喉頭（デルフィ）リンパ節］への腫瘍の転移。
N1b 片側.両側.対側の頸部または上縦隔リンパ節への腫瘍転移 NX 術中に評価されなかったリンパ節。
M0 遠隔転移なし
遠隔転移のあるM1
MX 遠隔転移の評価なし
ステージング 患者年齢<45歳 患者年齢≧45歳
ステージ I T.N.M0 いずれも T1,N0,M0
ステージII いずれかのT.N.M1 T2,N0,M0
ステージIII T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0; T3,N1a,M0
Phase IVA T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0; T2,N1b,M0T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0
IVB期 T4b.anyN.M0
Phase IVC 任意のT,任意のN,M1
注：AJCCの許可を得て使用しており.原文はAJCC Cancer Staging Manual, 6th edition (2002)に引用されています。
分化型甲状腺癌の長期経過観察
分化型甲状腺がん患者の長期フォローアップの目的は.再発の可能性がある患者を注意深く観察することで.再発病巣を早期に発見し.患者の効果的な治療に役立てることである。 病変の持続性や再発の危険性により.経過観察の内容は異なります。 米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（UICC）のTNM病期は.死亡リスクを予測するが.腫瘍の再発リスクは予測しない。 予後を評価し.治療法を決定するためには.患者さんを再発のリスクに応じて3段階に分類する必要があります。
低リスク患者：初回外科治療および残存病変の摘出後に局所または遠隔転移がなく.目に見える腫瘍がすべて摘出されており.腫瘍が局所組織に浸潤しておらず.高浸潤性の病理所見や浸潤する血管がないこと。 131Iを使用する場合.最初の手術後の全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）では.甲状腺床以外に131Iの取り込みはありません。
中リスク患者：初回手術時に肉眼で確認できる副甲状腺軟部組織への腫瘍の浸潤.または浸潤性病変や血管の浸潤がある腫瘍。
高リスク患者：初回手術時に肉眼で見える周辺組織への腫瘍浸潤.不完全な腫瘍切除.遠隔転移.残存甲状腺病変切除後の131Iスキャンでの甲状腺床外へのヨウ素取り込みなど。甲状腺全摘術または亜全摘術を受けた患者さんは.腫瘍の臨床的証拠がないこと.腫瘍の画像的証拠がないこと（術後の全身スキャン.最近の診断用スキャン.頸部超音波検査で甲状腺床以外にヨウ素が取り込まれていない）.干渉抗体がない場合はTSH抑制および刺激時にサイログロブリン（thyroglobulin）が検出されないこと.が全て満たされた場合に無病と判定されます。 妨害抗体のない場合.TSHの抑制および刺激時にサイログロブリン（Tg）を検出することができなかった（図1）。
血清Tg値は.残存病変や転移病変をモニターするための重要な方法であり.特に甲状腺全摘術や残存病変の摘出後に.甲状腺がんに対して高い感度と特異性を示すものである。 この検査は.甲状腺ホルモンの投与を中止した後.または遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン（rhTSH）で刺激した後に.最も感度が高くなります。 少量の残存腫瘍は.甲状腺ホルモンでTSH分泌を抑制している間のTg検査では検出できない。診断用RxWBSは.治療後に正常な甲状腺組織が全く残っていない.あるいは少量しか残っていない場合に最も有用な経過観察方法です。 放射性ヨウ素治療後.RxWBSの感度は低下するため.臨床的に残存腫瘍巣がなく.サイロキシン抑制中のTgが検出されず.頸部超音波検査が陰性の低リスク患者にはRxWBSは必要ない。頸部超音波検査は分化型甲状腺癌患者の頸部転移の検出には高感度な方法である。 TSH刺激に反応して血清Tgが検出される前に.頸部超音波検査で転移が検出されることもある。
サイロトロピン抑制療法の有効性については.現在.賛否両論があります。 甲状腺ホルモン抑制療法は.甲状腺がん患者の長期追跡調査において.大規模な臨床的有害事象の発生を抑制することが示されているが.レボチロキシン（LT4）による甲状腺抑制の最適な程度は不明である。 TSHの持続的な抑制（≦0.05mU/L）は.TSH値が高い場合（≧1mU/L）と比較して.無再発生存期間が長くなることを示した。 多変量解析では.TSH抑制の程度は腫瘍の再発の独立した予測因子であった。 別の大規模な研究では.病期.患者の年齢.131I治療はすべて疾患予後の独立した予測因子であったが.TSHの抑制はそうではなかった。
経過観察中に転移が見つかった場合.131I療法は通常役に立ちません。 上気道や上部消化管に浸潤した腫瘍に対しては.手術と補助療法（131Iおよび/または外部照射放射線治療（EBRT））が推奨される。 患者さんの転帰は.腫瘍を完全に切除して関連する生理機能を温存できるかどうか.また.表在性に浸潤した気管や食道から腫瘍を切除できるかどうかで決まります。 腫瘍が気管の深部（例えば.内腔に直接）に浸潤している場合は.気管切開術または咽頭食道切除術が適応となる。 治癒が見込めない患者さんには.より低侵襲な治療が適応となり.気管ステントや気管切開を行うことで.QOL（生活の質）を向上させることができます。 窒息や喀血の症状がある患者さんには.根治手術や緩和ケアの前にレーザー治療を行うことができます。
131I療法は多くの患者で有効であることが示されているが.最適な投与量は決定されていない。 131I療法は3つの方法で投与することが可能である。
(i) 経験的固定用量療法。
(ii)血液や体の放射線耐性と.特定の腫瘍の量に対する放射線耐性の上限によって.線量が決定される。
(iii) 遠隔転移やその他の特別な状況（例：腎不全）のある患者.またはrhTSH刺激が必要な患者には.用量漸増を行うべきである。 これらの方法と回帰を比較した研究はない。 甲状腺がんの治療における放射性ヨウ素の使用が広まっており.治療者は.治療後の耳下腺腫瘍.消化管腫瘍.膀胱腫瘍.大腸がんなどの二次疾患のリスクと同様に.唾液腺への影響や治る甲状腺がんの男性および女性の生殖器への長期にわたる影響など.その使用に関するリスクをよりよく理解する必要があります。rhTSHの使用は.転移を抑制するどころか.転移の成長を加速させる可能性があります。 リチウムはヨウ素の取り込みを阻害することなく.甲状腺からのヨウ素の放出を抑制するため.正常な甲状腺組織および腫瘍細胞における131Iの保持に寄与することができる。 リチウムは.これまでより速い速度でヨウ素を放出していた腫瘍転移巣において.131Iの平均線量を2倍に増加させることが判明しています。
刺激せずにTgが検出された場合.または刺激してもTgが2ng/ml以上の場合.腫瘍の転移を探すために頸部超音波検査や薄型（5-7mm）の胸部スパイラルCTなどの頸部および胸部の画像診断を行う必要があります。 ヨウ素の静脈内投与は転移の同定に役立つが.検査後数ヶ月以内に放射性ヨウ素治療が予定されている場合は.ヨウ素による強化撮影を避けるべきである。 検査が陰性であれば.手術療法で治癒することもありますが.手術後に経験的な放射性ヨウ素治療（100〜200mCi）も検討する必要があります。 進行したヨウ素抵抗性分化型甲状腺がん患者に対する化学療法の研究はほとんどない。 ドキソルビシンの中等量（60-75mg/m2.3週毎）は40％以上の患者に有効であるが（ほとんどが部分有効または安定化）.その効果の持続期間は不明である。